概念
所謂肥大性(增生性)脊椎炎，系指因脊椎退行性改變，或以退行性變為主，引起椎節骨與關節廣泛性增生性變，並繼發一系列臨床症狀與體徵者。
病因
本病為一種全身性疾患的一部分，此種全身性疾患統稱為肥大性關節炎或骨關節病(osteoarthropathy)，又稱骨關節炎、退化性關節炎或增生性關節炎，是由於關節退化、關節軟骨被破壞所致的慢性關節炎。位於脊柱上的骨關節炎則稱為肥大性脊椎炎。本病的病因有原發性(或稱特發性)和繼發性兩類。在我國，以繼發性者較多見，原發性者較少。凡正常椎節無明顯原因而逐漸發生退行性變即稱為原發性脊椎骨關節病；若因某些已知原因導致軟骨破壞或關節結構改變以致因關節內摩擦或壓力不平衡等因素而造成退行性變者，稱為繼發性脊椎骨關節病。有人認為本病的實質是一種“脊椎椎節衰竭”，與心力衰竭相似。
發病機制
圖2年齡是發病的重要因素，60歲以上的人約有80%具有本病的影像學改變，但不一定都有症狀肥大性脊椎骨關節病的病變主要發生於椎間關節和椎間盤引起原發病變的大多為創傷(包括直接或間接暴力所致的骨折、脫位或椎間關節軟骨損傷等)；長期重體力勞動所致的慢性勞損；長期腰部過度運動如練體操、雜技武術等所導致的骨骺損傷等。此外，椎體畸形、脊柱側凸或後凸、姿勢不正以及脊椎骨骺炎或其他病變所致的後遺椎體楔形變等因素，導致椎間關節和椎間盤負荷不均勻，故在應力過大的部位產生骨關節病。肥胖將增加負荷，也是致病誘因之一椎間盤突出或退化後彈力減退，喪失吸收震盪應力的能力，也是導致本病日益加劇的動因。
椎間盤退化後，其纖維軟骨為纖維組織所替代，失去抗震能力，使相對應的椎體面受到經常的過分擠壓和撞擊，導致軟骨板損傷和反應性骨質增生，產生不規則骨質硬化和邊緣骨贅形成。椎間隙狹窄、椎體楔形變和脊椎畸形使後方的椎間關節突位置不正常，應力增大，負荷分布不勻，關節軟骨因而被磨損，也產生關節間隙狹窄，軟骨下骨質硬化、不規則，其頂端骨質增生變尖，由此而產生椎間關節半脫位，下脊椎的上關節突向上移位，或上椎體在下椎體上向前滑移，使椎間隙進一步狹窄，擠壓位於神經孔內的神經根，也可造成所謂退行性脊椎滑脫，或無脊椎峽部不連的脊椎滑脫。
臨床表現
表11.患者概述 本病雖可見於中年人，但90%以上的患者為超過60歲的老人患者中男多於女，重體力勞動者多於輕體力勞動者。活動量及負載大者多於活動量及負載小者。本病與遺傳因素有一定關係。
2.主訴特點 此種病例主訴較多，其特點如下：
(1)晨起腰痛，活動後減輕：80%以上的病例主訴早上起床後感到腰部疼痛，一般多可忍受，且伴活動受限，自覺腰部僵硬。但稍許活動後，則疼痛減輕再步行數百步，不僅疼痛緩解或消失，腰部活動範圍也逐漸恢復如常此主要是由於腰椎諸關節囊及周圍韌帶同時僵化之故。
(2)多活動或多負重後痛，休息後減輕：此類患者腰部過多活動或負重後即覺腰痛，並逐漸加重伴活動受限。此時，如稍許平臥或在沙發、躺椅上適當休息，症狀即明顯改善。此組症狀大多在傍晚時，即活動了一天之後方出現，但病情嚴重者亦可發作於活動1～2h後。
(3)腰部僵硬及酸脹感尤為明顯：不像其他腰痛患者以“痛”為主，其更多主訴腰椎關節活動受限、不靈活以及發酸、發僵發脹等症狀並希望他人用拳頭叩擊之。
3.體徵特點
(1)多無明確壓痛點：90%以上的病例並無明確的固定壓痛點其症狀主要因竇椎反射所致。
(2)均勻性腰部活動受限：即腰部活動範圍諸方向均受限，其受限範圍差異較大，早期病例腰椎活動度可近於正常，但中後期表現出程度不同的功能受限。
(3)叩之感舒適：檢查者叩擊患者下腰部時，其多報之以滿意的舒適感，並希望檢查者再多叩幾下。此主要是由於諸小關節韌帶僵化及血流減緩靜脈淤血之故。
(4)多不伴有坐骨神經放射痛：單純本病時並無根性症狀，因此多不伴有坐骨神經放射痛，下肢直腿抬高試驗、沿坐骨神經乾壓痛及下肢其他神經症狀多屬陰性。
併發症：
可並發退行性脊椎滑脫(假性脊椎滑脫)。
診斷
圖3本病的診斷主要依據：
1.臨床症狀 一般均有前述臨床症狀特點中的大部或全部療程均較長，可從中年起發病(多為強體力勞動者)。
2.臨床檢查 除腰部僵硬活動受限及叩擊有舒適感外，約半數病例可能並無其他特別表現。
3.患者年齡 一般多在55歲以上，50歲以下除強體力勞動者或舉重運動員(包括芭蕾舞男演員)外，其他甚為少見。
4.影像學檢查 X線上呈典型的退變性改變。並可行CT或MRI檢查。
鑑別診斷：
本病主要與下列疾患鑑別：
1.腰肌勞損 腰肌勞損在臨床上十分多見應注意鑑別。本病的特點如下：
(1)發病年齡：以35～40歲居多
(2)既往史：多有腰部外傷或長期過勞史或在潮濕環境工作過久
(3)臨床特點：以腰骶或腰背部持續性鈍痛為主，過勞後加劇，休息後則減輕。
(4)壓痛點：多較固定。
(5)X線平片：多無明顯所見。
2.腰背部肌纖維組織炎 本病與腰肌勞損相似，亦可見於任何年齡，但以中年人為多但既往史除有慢性腰部勞損外一般多有受潮及受寒病史。口服阿司匹林有顯效，因此，不難區別。
3.腰椎間盤突出症 本病多見，亦應特別注意鑑別，其要點主要是：
(1)發病年齡：亦以30～40歲的青壯年為多發，老年患者十分少見。
(2)根性症狀：均較明顯，且有定位症狀，呈發作性，臥床後則消失。
(3)腰部症狀：亦較明顯以致腰部前屈明顯受限。
(4)MRI檢查：有典型脊神經根受壓徵象。
4.風濕病 指尤其以腰背部症狀為主者。本病具有以下特點：
(1)遊走性疼痛。
(2)血細胞沉降率增快。
(3)血清抗鏈球菌溶血素O試驗多在400U以上
(4)對抗風濕性藥物反應敏感
(5)脊柱活動範圍基本不受影響
(6)可見於任何年齡，尤以青少年為多。
(7)骨質多無增生性改變等異常所見。
5.類風濕性脊柱炎 本病後期易與退變性脊柱炎鑑別；但早期，當脊柱尚未發生明顯改變時，則難以鑑別本病特點如下：
(1)發病以四肢小關節為多見，如手、足、腕等處可有明顯症狀。
(2)在脊柱上腰骶部出現症狀者少，而以頸椎出現症狀者為多。
(3)對金製劑治療反應敏感。
(4)類風濕因子化驗多屬陽性。
(5)發病年齡較退變性脊柱炎為輕。
(6)X線片上無退變性改變。
歸納以上五種疾患的鑑別見表1
此外，本病尚應與以下多種疾患鑑別，主要有：
圖66.強直性脊柱炎 本病雖與類風濕性脊柱炎有許多相似的症狀，但屬另一疾患。可根據以下特點與退變性脊椎炎鑑別：
(1)多從骶髂關節開始發病。
(2)頸胸、腰及骨盆均同時受累。
(3)血細胞沉降率較快，尤其在活動期；乳膠試驗及HLA-B27檢查多為陽性。
(4)X線檢查視不同病期而在脊柱上出現相應特點：早期為骨質疏鬆、脫鈣，漸而顯示關節突關節胸肋關節及肋橫突關節形態模糊不清，最後是韌帶完全鈣化而出現竹節狀改變。
(5)年齡以青壯年多見，少有50歲以上發病者。
7.脊柱結核 雖近年來已少見，但臨床上仍可發現散發的病例。根據本病的以下特點可加以鑑別：
(1)患者多為青少年。
(2)病變以胸腰段或胸段為多見
(3)多伴有明顯的脊柱後凸畸形
(4)拾物試驗陽性。
(5)X線片顯示典型的椎骨破壞及椎旁膿腫征等。
(6)具有結核的全身症狀。
8.骶骼關節病變 以女性為多見，尤其在產後，其特點如下：
(1)痛及壓痛點多局限於單側或雙側骶髂關節部。
(2)骶髂關節的各種試驗多屬陽性
(3)X線平片(正、側及左右斜位)顯示骶髂關節有緻密性(緻密性骶髂關節炎)、鬆動與增寬(產後性骶髂關節炎)或破壞性(骶髂關節結核)等異常所見。
(4)視病因不同可有其他不同症狀。
9.其他疾患 此外尚應與腰椎椎管狹窄症小關節損傷性關節炎以及泌尿生殖等系統疾病相鑑別。
檢查
圖4無論是X線、斷層攝影或MRI檢查均顯示典型的退行性變徵象，並依據其退變所處的階段不同而呈現出相應的改變。
1.X線所見
(1)椎節不穩：屬病變早期，或同一病例病變較輕的椎節在動力性攝片時(側位)可顯示出鬆動與不穩征。一般是上一椎體的下緣在下一椎體的上緣前後滑動並出現梯形變。側向鬆動與不穩則較少見，主要是由於腰椎的骨性結構特點及兩側肌群較強之故。
(2)椎間隙狹窄：由於椎間盤退變，早期即可顯示患節間隙變窄，並隨著脫水加劇，以及軟骨面受累而使椎間隙的垂直高度明顯降低，甚至僅為正常椎間隙的1/3或1/4。
(3)椎節骨贅增生：在椎體邊緣可顯示出大小不等、形態各異的骨質增生。
骨贅的實際大小較X線片所見略大，此主要是由於骨性組織外方多有一軟骨帽樣組織包繞(如果X線球管的投照距離過近則出現相反結果)。小的骨贅，在攝片角度不當時，尤其是椎體後方近根管處的骨刺不易顯示。
(4)小關節骨質增生：除椎體邊緣骨刺外，小關節骨質增生亦較多見，因該處骨組織重疊密集而難以判定。因此，當懷疑該處有骨質增生，且伴有根性受壓症狀需定位選擇術式時，則需行斷層攝片或CT檢查。
(5)其他改變：除骨贅外，X線片上尚可發現鄰近椎節鬆動與不穩征，此乃由於相鄰椎節活動量增加之故。並應注意第5腰椎椎弓根有無退變性斷裂，其可伴發。同時，酌情測量椎管和(或)根管的矢狀徑以判定有無繼發性椎管狹窄症。
2.CT檢查 對下腰椎傷病的診斷意義較大，其陽性發現率明顯高於普通X線檢查，尤其是在對椎管及側隱窩形態與大小的判定上具有較高的臨床價值。三維椎管形態重建更有助於對椎管及根管狀態的判定，而且可作為手術選擇的依據之一。
3.MRI檢查 此項檢查主要用於對硬膜囊狀態的判定因此凡具有脊髓、脊神經根症狀者應常規予以檢查。
治療
圖51.治療的原則
(1)目的：治療的主要目的是停止或減緩退行性變的發展，緩解各種症狀和恢復患者的正常生活與工作能力
(2)要求：強調以非手術療法為主，一般勿需手術，除非對椎管內神經組織遭受壓迫而無法緩解者。
(3)要領：增強腰背肌功能，並輔以有效的藥物治療；與此同時，尚應幫助患者克服和防止產生悲觀情緒使其積極配合治療。
2.非手術療法的選擇與實施 臨床上常用的非手術治療措施主要有以下幾類：
(1)臥木板床：可在木板上加用席夢思床墊而不可選用鋼絲、棕繃或尼龍絲床，因後者可造成腰部被迫性屈曲體位而加重病情。
(2)腰背肌鍛鍊：此對腰部功能的恢復至關重要，每天不少於3次，每次至少在50下以上。開始時應有專人輔導以免不得要領而起不到應有的作用。腰背肌的鍛鍊方式有多種(圖1)，可選擇其中的1或2種方法進行鍛鍊。
(3)腰圍保護：以具有彈性的軟腰圍為理想，但發作期應改用較硬的皮腰圍，或是選用輕質的腰背支具。
(4)藥物療法：除市場上常見的各種藥物外，尚可選用硫酸軟骨素及丹參片口服，其對使本病停止發展與發生逆轉具有明顯效果。
(5)按摩療法：按摩療法可改善局部血液循環而有利於本病的恢復但推拿尤其是粗暴的重手法推拿不僅不利於本病的恢復，且可加重病情，不宜選用。
(6)其他：可酌情選用理療局部封閉療法、體育療法中草藥外敷、針灸、臥床行輕重量持續牽引及其他各種療法。
3.手術療法
(1)手術治療的目的：
①消除疼痛：腰背部頑固的局限性痛點，一般多系末梢神經卡壓所致，可選用筋膜切開松解的術式；對疼痛範圍較廣泛者亦可選用中醫小刀切割技術對纖維化的筋膜行多切口切開或行筋膜切開松解術。
②解除壓迫：指對脊神經根或硬膜囊形成壓迫者(實際上已進入繼發性腰椎椎管狹窄症的診斷範圍)需通過腰椎後路進行椎管＋根管減壓術。
③穩定椎節：對脊椎退變早期或中期椎節已形成嚴重不穩影響正常生活、工作者，需行椎節融合術消除症狀。
(2)各種術式簡介：
①筋膜切開松解術：用於腰背部持續性疼痛無法緩解者，此多系腰背部伴有纖維織炎致使末梢神經受卡壓之故。一般在局部麻醉下施術，以便於術中根據患者痛點對筋膜組織進行切開松解，視壓痛點的範圍可做單個或多個1～1.5cm大小的切口對筋膜痛點進行松解。
②脊柱融合術：對伴有椎節明顯不穩，或伴有後方小關節損傷性關節炎者，可選擇相應的脊柱融合術。對有單純性椎節不穩定者，一般的腰後路棘突間融合術、椎板融合術或小關節融合術等均可獲得滿意的療效(圖2～6)。
③椎管或根管減壓術：對本病後期因增生明顯伴有嚴重根性或馬尾神經性症狀者方可考慮本手術。一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下顯露椎板及棘突，視病情不同而行單側根管減壓術、單椎節減壓術或是全椎板切除減壓術等，並依據椎節是否穩定而決定需否同時予以椎節融合固定術。
預後
以非手術治療緩解症狀為主。一般不需手術治療，預後尚可。
