病因
表1流行病學
本症見於各年齡組人群，以成年人為多見，但老年人的相對發病率高於年輕組，文獻報導年齡＞65歲的老年人中，臨床甲減的患病率為1%～5%，另有5%～15%的人群伴亞臨床性甲減，其患病率隨年齡增長而增高，住院病人中患病率更高，女性患病率明顯高於男性，約為5∶1。國外統計，明顯的甲減症在＞65歲年齡組中發病率為2%～5%，女性多於男性，而輕症或亞臨床型甲減在＞65歲年齡組中占5%～14%，可見本症在老年人中並非少見，加之起病多較緩慢，臨床症狀又不典型，易導致漏診或誤診，應提高警惕。
致病機理
1.基礎代謝低下
患者甲狀腺素合成或分泌不足使機體各器官和組織代謝率降低，導致水鈉瀦留，組織毛細血管通透性增加及局部淋巴回流減慢，以及因局部黏液性水腫而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆積，造成心肌水腫和漿膜腔積液，其中以心包積液最為重要，早年報導甲減心包積液發生率達30%～80%。近年來，隨著分析技術的提高可早期發現輕型甚至無症狀的甲減患者，因此心包積液發生率下降，但仍有不少甲減患者以心包積液為首發症狀甲減性心包積液多為小量，亦可中至大量，生長緩慢即使大量心包積液也較少發生心包填塞。病人心率減慢和每搏輸出量減少，心排量降低周圍血液量減少血流速度減慢，循環時間延長。為了保持熱量，皮膚血管呈收縮狀態，外周阻力增高。
2.高脂血症和動脈硬化
甲減時脂肪代謝發生變化正常膽固醇半壽期約為75天，甲減時延長至150天，此可能是本症中血膽固醇增高的原因，也是促使患者發生冠心病的危險因素。
3.高血壓
甲減患者中有7.8%～25%的人血壓升高而且用甲狀腺素替代治療後，血壓明顯下降高血壓的原因推測與下列因素有關：
(1)高脂血症促進動脈硬化導致高血壓形成。
(2)基礎代謝率降低，有效循環血量健康搜尋不足，外周血管代償性收縮
4.心肌病變及心力衰竭
甲減時，甲狀腺激素不足心肌許多酶活性受抑制，另有人發現，甲減時心肌肌漿網功能和肌漿球蛋白三磷腺苷活性降低，導致心肌變力變速作用減弱，心肌對兒茶酚胺敏感性降低或心肌兒茶酚胺受體減少致使心肌發生非特異性心肌病變，心臟擴大呈球狀，促使甲減性心臟病的發生。
5.心律失常
甲減時心肌對腎上腺素和去甲腎上腺素鶒的敏感性下降，加之組織耗氧量減少及代謝率降低心動過緩多見，其次為房室傳導阻滯，另外，甲減可引起Q-T間期延長嚴重者出現室性心律失常，如扭轉型室速，反覆發作的心房顫動，甲減糾正後，Q-T間期可恢復正常。
病症診斷
甲減性心臟病符合下述4條者，可診斷為甲減性心臟病：
1.符合甲狀腺功能減退的診斷標準。
3.除外其他原因的心臟病。
4.經甲狀腺激素替代治療後明顯好轉甚至恢復。
由於老年人甲減起病緩慢表現不典型，許多症狀往往歸之於老年性改變而不加重視，心血管系統的改變又酷似心臟病、冠心病或高心病，故甚易誤診。因此對老年人尤其是女性，伴有原因不明的心臟擴大，心包積液及心電圖表現為QRS低電壓而心率不快者，均應考慮有甲減性心臟病的可能，需做相應檢查。
鑑別診斷
1.低甲狀腺激素綜合徵的鑑別主要需與低於T3綜合徵和腎上腺皮質功能減退症鑑別。
2.甲減病因的鑑別即區別原發性、中樞性和周圍性甲減。
3.甲減與亞臨床甲減的鑑別主要根據FT3、FT4和TSH檢查結果確定。
4.甲減常見症狀的鑑別主要包括水腫、貧血、高血壓、漿膜腔積液和肝功能異常等。
5.與其他系統疾病鑑別如青春期延遲、垂體性侏儒、腎病綜合徵、冠心病和垂體瘤等。
併發症
並發心包積液常見，少數經治療後心肌耗氧呈增加，反而誘發心絞痛鶒，心肌梗死等。病症治療
甲減性心臟病1.常規治療
(1)甲狀腺素替代治療：目的是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙，使心臟病變得以恢復，永久性甲減者需終身替代治療。甲狀腺激素製劑有乾燥甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素(L-T4)、左鏇三碘甲腺原氨酸(L-T3)。國內常用的是乾燥甲狀腺粉(片)，源於家畜甲狀腺，其劑量標準是測定碘含量來確定，不能真實反映T4及T3的含量，故其T4及T3的含量差異較大，但其中主要以T4為主；最近已有進口左甲狀腺素(人工合成)供應，作用溫和持久，是甲減替代治療最理想的製劑人工合成的L-T3，作用強，持續時間較短，因副作用較大故較少套用。
(2)甲狀腺粉（片）：為國內最常用的製劑，宜從小劑量開始，以免增加心臟負擔。每晨15～30mg，以後每2～3周緩慢遞增15～30mg/d，直至奏效，通常劑量為90～120mg/d。一般先有利尿、消腫，其次胃寒、乏力和厭食等症狀改善或消失。如在治療過程中出現心動過速、心律不齊、心絞痛、多汗和興奮等現象，宜減量或暫停，待上述症狀消失後，再行調節。甲狀腺粉（片）的缺點是效價不穩定，腸道內吸收多少不一，作用發揮緩慢，優點是價廉易得，容易保存。
(3)左甲狀腺素：劑型為50μg和100μg2種劑型，開始作用時間約4天，持續時間約10天。開始劑量為20～25μg，7～14天后增加25～50μg，其後每4周增加25～50μg，臨床症狀緩解後維持其劑量長期套用。維持劑量一般為每天100～200μg,，特別是作用長而穩定，尤適合於慢性病。
2.心血管病變的治療
(1)心絞痛：可用硝酸甘油及其長效製劑對症治療。老年病人中有嚴重心絞痛而甲減又未糾正，是治療上的難題。因為用甲狀腺素替代療法可加重心絞痛，而治療心絞痛常用的β-受體阻滯藥又可引起嚴重的竇性心動過緩。這些病人冠狀動脈造影常可發現嚴重病變，現可用經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或在小劑量甲狀腺素治療下作冠狀動脈搭橋術，術後可用足量的甲狀腺素替代治療，而無再發心絞痛之慮。
(2)心力衰竭：可在套用甲狀腺素替代治療的同時加用洋地黃製劑。洋地黃在體內半衰期延長，加之心肌纖維黏液水腫，對洋地黃的反應改變，故往往療效不佳又易中毒，需小量慎用。
(3)心包積液：因臨床症狀不多明顯，極少發生心包填塞症狀，且用甲狀腺素替代治療後大多數能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。對填塞症狀明顯，或甲狀腺功能已改善而心包積液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切開引流術。
(4)高血壓：開始治療階段慎用降壓藥，據報導單用甲狀腺素治療可使1/3病人血壓恢復正常。在甲狀腺功能恢復正常後血壓仍高者，才考慮使用降壓藥治療。
未能及時進行診斷和治療者，可以多年病殘，最後可死於甲減性昏迷、感染或心臟併發症。經有效治療者，臨床症狀能明顯改善，心臟病進步尤為顯著。治療1月後，心臟可明顯縮小，心電圖可在4～6周內恢復正常。
輔助檢查
1.一般檢查：常有輕中度正常細胞型和正色素性貧血，少數也可見小細胞低色素和大細胞性貧血，但血色素很少＜100g/L，導致貧血的常見原因可能與鐵、葉酸和維生素B12缺乏有關，另外甲狀腺素可健康搜尋一定程度刺激骨髓造血m甲狀腺素的缺乏將使骨髓造血功能處於相對抑制狀態。三醯甘油增高，HDL增高。2.甲狀腺功能檢查(1)基礎代謝率測定，常低於-20%，約80%的患者基礎代謝率在-20%～+40%下降程度往往與病情嚴重程度成比例，治療獲得效果後，基礎代謝率上升至正常範圍。(2)甲狀腺攝131I率：甲減病人甲狀腺很少有放射性碘的沉集，攝131I率低於正常，呈低平曲線，而尿中131I排泄量增大。
(3)TSH測定由於甲狀腺激素減少，對垂體TSH反饋抑制作用減低，於是TSH分泌增加其增加程度反映血中甲狀腺素下降程度，是診斷甲減最敏感的指標。用放射免疫測定TSH，正常人多＜10µU/ml，若TSH正常則基本可排除甲減，輕度甲減(亞臨床性甲減或稱代償性甲減：TSH增高，T3和T4正常，無甲減的臨床表現TSH在5～15µU/ml，臨床甲減TSH多＞20µU/ml此外，TSH測定對鑑別原發性甲減和繼發性甲減也具重要價值原發性甲減TSH增高而繼發性甲減TSH降低或正常。
(4)T3和T4測定：包括TT4、TT3、FT4、FT3的測定TT4可通過放射免疫測定，它包括結合和游離T4兩部分，是甲狀腺素的直接測定。甲減時TT4常＜3µg/dl早於TT3的下降，TT3測定對甲減診斷價值不大約30%的臨床甲減患者TT3正常，僅在後期和病重者，TT3降低＜100µg/dl。反T3常明顯降低，正常值為(47±10)µg/dl，本病由於T4、T3分泌量均不足，同時T4轉化為T3傾向增多以代償甲減，以致反T3下降，常＜20µg/dl；FT4能直接反應甲狀腺功能；是診斷甲減最可靠指標診斷符合率達100%，FT3對甲減的診斷價值低於FT3對甲減診斷敏感性的順序為：
TSH≥FT4＞TT4＞FT3＞TT3
3.TRH興奮試驗主要用於鑑別繼發性抑或原發性甲減靜脈注射TRH200～500µg後，正常情況下TSH很快上升5～25µU/ml30min達高峰，120min時恢復正常。如TSH呈延遲增高反應提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應，病變可能在垂體如TSH原來較高，TRH刺激後更高，則提示為原發性甲減。
4.甲狀腺自身抗體測定自身免疫性甲狀腺炎患者血清TGAb、TPOAb及TBAB等陽性，TGAb、TPOAb陽性率50%～90%，TBAb陽性率20%～30%。其它輔助檢查：
1.甲狀腺B超一般來說，對甲減其臨床價值有限，可以發現甲狀腺血流減少。
2.超聲心動圖可顯示心包積液，左心室舒張和收縮功能降低，和非對稱性室間隔肥厚
3.X線檢查見心影普遍增大透視可見心臟搏動幅度減小或有心包積液徵象。甲狀腺核素檢查：對有甲狀腺腫大的甲減觀察甲狀腺核素的分布有鶒一定的臨床價值。例如在橋本甲狀腺炎甲狀腺核素攝取分布不均勻。
此外心電圖呈竇性心動過緩，低電壓T波低平或倒置，P-R間期或QRS時限有時延長，有時有房室傳導阻滯。
治療方法
1.常規治療(1)甲狀腺素替代治療：目的是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙，使心臟病變得以恢復永久性甲減者需終身替代治療甲狀腺激素製劑有乾燥甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素(L-T4)左鏇三碘甲腺原氨酸(L-T3)。國內常用的是乾燥甲狀腺粉(片)，源於家畜甲狀腺，其劑量標準是測定碘含量來確定，不能真實反映T4及T3的含量，故其T4及T3的含量差異較大，但其中主要以T4為主；最近已有進口左甲狀腺素(人工合成)供應鶒，作用溫和持久鶒，是甲減替代治療最理想的製劑人工合成的L-T3，作用強，持續時間較短，因副作用較大故較少套用
(2)甲狀腺粉（片）：為國內最常用的製劑，宜從小劑量開始，以免增加心臟負擔。每晨15～30mg，以後每2～3周緩慢遞增15～30mg/d直至奏效通常劑量為90～120mg/d。一般先有利尿、消腫，其次胃寒、乏力和厭食等症狀改善或消失如在治療過程中出現心動過速、心律不齊心絞痛、多汗和興奮等現象，宜減量或暫停待上述症狀消失後，再行調節。甲狀腺粉（片）的缺點是效價不穩定，腸道內吸收多少不一，作用發揮緩慢，優點是價廉易得容易保存。
(3)左甲狀腺素：劑型為50µg和100µg2種劑型開始作用時間約4天，持續時間約10天。開始劑量為20～25µg，7～14天后增加25～50µg其後每4周增加25～50µg鶒，臨床症狀緩解後維持其劑量長期套用。維持劑量一般為每天100～200µg,，特別是作用長而穩定尤適合於慢性病。
2.心血管病變的治療
(1)心絞痛：可用硝酸甘油及其長效製劑對症治療。老年病人中有嚴重心絞痛而甲減又未糾正，是治療上的難題。因為用甲狀腺素替代療法可加重心絞痛，而治療心絞痛常用的β-受體阻滯藥又可引起嚴重的竇性心動過緩。這些病人冠狀動脈造影常可發現嚴重病變現可用經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或在小劑量甲狀腺素治療下作冠狀動脈搭橋術，術後可用足量的甲狀腺素替代治療，而無再發心絞痛之慮。
(2)心力衰竭：可在套用甲狀腺素替代治療的同時加用洋地黃製劑。洋地黃在體內半衰期延長，加之心肌纖維黏液水腫，對洋地黃的反應改變，故往往療效不佳又易中毒，需小量慎用。
(3)心包積液：因臨床症狀h不多明顯，極少發生心包填塞症狀且用甲狀腺素替代治療後大多數能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。對填塞症狀明顯，或甲狀腺功能已改善而心包積液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切開引流術。
(4)高血壓：開始治療階段慎用降壓藥據報導單用甲狀腺素治療可使1/3病人血壓恢復正常。在甲狀腺功能恢復正常後血壓仍高者才考慮使用降壓藥治療。未能及時進行診斷和治療者，可以多年病殘，最後可死於甲減性昏迷、感染或心臟併發症經有效治療者鶒，臨床症狀能明顯改善健康搜尋，心臟病進步尤為顯著。治療1月後，心臟可明顯縮小，心電圖可在4～6周內恢復正常。
3.擇優方案
(1)口服左甲狀腺素片(具體用法見常規治療)。(2)山莨菪鹼（654-2）10～30mg加入葡萄糖或生理鹽水250ml中，1次/d，靜滴。
4.康復治療
(1)向病人進行預防宣教，消除患者的緊張心理，增強病人戰勝疾病的信心本病一旦確診，正確治療，預後良好。
(2)飲食宜進食海帶、紫菜等含碘量高及銀耳、香菇、蛋類、羊肉牛奶等高熱量食品。
(3)視病人體質適當做運動，運動量以運動後不產生無力、疲乏、心悸感為宜，不適合做劇烈運動
預後
老年甲減性心臟病,直接影響甲狀腺激素套用，對預後不利。老年患者晚期除有甲減表現外，還有低體溫，昏迷甚至休克，病死率可達50%。
預防
甲減性心臟病2.二級預防即早發現，診斷患病老人，定期(半年至1年)體檢十分重要，尤其對接受放射性碘治療及服用抗甲狀腺藥物或服用對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、胺碘酮的高危老人，應定期行甲狀腺功能測定(3個月至半年)。
3.三級預防對於診斷明確的老人，應予以甲狀腺素替代治療，以減少病殘率及甲減性昏迷，心臟併發症發生率。老年性甲減患者，如病程較長，則心臟表現甚為突出，發生率達70%～80%，除竇性心動過緩外，尚有心臟擴大，心包積液，心音遙遠，血壓增高，並發動脈粥樣硬化等，往往酷似高血壓、冠心病或心肌病，極易誤診，而導致治療不及時，有時危及生命，而一旦確診和及時治療，預後良好。
甲減性心臟病的注意事項
一、控制、禁食含碘和刺激性食物。病人吃了含碘的食物，易促使甲狀腺組織硬化，對已腫大的硬塊僵硬難消，使患者病情遲遲難愈。因此甲亢患者不宜多吃海魚、海帶等富含碘的食品。同時，伴甲亢性心臟病的患者，應禁忌生蔥、生蒜、辣椒、酒等刺激性食物。二、預防感染甲亢病人白細胞總數偏低，粒細胞也低，容易導致感染。若發生感染，會使已控制的甲亢復發或加重，甚至出現甲亢危象。因此，要學會預防各種感染，而一旦發現感染徵兆，則應及早控制。
