慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎：慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎又稱慢性纖維性甲狀腺炎、慢性硬化性甲狀腺炎、纖維性甲狀腺腫(struma fibrosa)、木樣甲狀腺炎(Riedel’s thyroiditis)或木樣甲狀腺腫。1896年，首先由Riedel描述與報告而得名。慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎甲狀腺可呈纖維化硬塊，並可侵犯周圍組織，造成壓迫症狀，故多進行手術治療。慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎較罕見，Lindsay等在7263例甲狀腺手術中，僅發現慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎占0.027%，中國也僅有少數散在報告，以成人發病為主，並以女性居多。各種年齡均可見到，多見於30～60歲，中年或老人。男女之比約1∶3～1∶4。

基本信息

• 中文名：慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎
• 就診科室：外科

病因

漿細胞病理圖

病因不明。曾有學者視慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的晚期表現臨床上也發現病人有某些組織學及血清學特徵，如在纖維硬化過程中，存在單核細胞發生顯微鏡下血管炎。在多數病人中存在甲狀腺自身抗體(但滴度較低)等。近年組織學發現嗜酸性變的存在，也可能是對纖維組織的自身免疫反應說明自身免疫機制可能起著一定的致病作用。但更多的研究難以找到兩病之間的必然聯繫，且無論從組織形態學、臨床表現、甲狀腺功能、免疫特徵及預後轉歸等方面，二者均存在著本質的區別，故認為，慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是2個相互獨立的疾病。
發病機制：

甲狀腺危象

由於組織學證實的Riedel甲狀腺炎有一小部分病人表現為典型的亞急性甲狀腺炎，經過故有作者認為亞急性甲狀腺炎可能是Riedel甲狀腺炎的特殊階段，但慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎缺乏肉芽腫性病理改變，迄今為止仍作為截然不同的2種疾病，儘管其間可能存在一定的關係。

全身其他部分如腹膜後纖維化、纖維性縱隔炎、膽管硬化症硬化性宮頸炎、視網膜下纖維化等可與慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎合併存在，故也有認為慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，是多發性系統性纖維化綜合徵的表現之一以頸部占優勢。但較為一致的意見還是將其作為一獨立的疾病。

組織病理學：大體見病變組織呈灰白色，質地堅硬堅韌，或呈木樣改變，包膜不完整。鏡下正常結構破壞，由緻密的纖維化組織代之。膠原沉積有淋巴細胞單核細胞、漿細胞及多核細胞浸潤退行性變的甲狀腺濾泡細胞可散在於纖維組織中公認的診斷標準為：①肉眼見受累區域呈堅韌纖維化及木樣纖維化過程累及整個甲狀腺組織或局限於一葉或部分腺葉。②炎症纖維化過程進入或代替周圍肌肉組織。③鏡下：正常甲狀腺結構幾乎完全被纖維化所破壞缺乏亞急性甲狀腺炎所見到的巨細胞反應。

細胞學也可見到大量纖維北大醫院針吸細胞學診斷1例慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，鏡下可見大量纖維組織，呈現類似組織學所見的玻璃樣變。該病人確診數月後，自發緩解，甲狀腺腫塊消退。

病程中呈現侵襲性纖維化過程，可部分地破壞甲狀腺腺體，並擴展到臨近頸部組織甲狀腺組織可單一受累，也可以是全身多灶性纖維硬化的一部分(如伴隨後腹膜、縱隔、眶後組織膽管、眼等部位纖維化)或為硬纖維瘤。

臨床表現

白細胞病理圖

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎主要累及中年及老年婦女平均發病年齡在50歲，男女之比為1∶4病史短則2～3周，或長至十數年。可多年無症狀甲狀腺有不同程度的腫大質地堅硬，無疼痛或壓痛。有時輕微疼痛且可向耳後、枕部或肩部放射，或局限於甲狀腺內。可與皮膚粘連不隨吞咽上下活動。鄰近器官有壓迫症狀如咽部異物感、吞咽不適、聲嘶、呼吸困難等呼吸困難明顯，但是氣管移位卻罕見壓迫症狀常很顯著，但是與甲狀腺腫大程度不成正比。無頸部淋巴結腫大臨床上常伴有腹膜後纖維化和硬化性膽囊炎。也可短期內甲狀腺迅速增大。多表現頸前無痛性腫塊，單側或雙側多呈結節狀，少數有局部疼痛或觸痛，或表現甲狀腺腫塊突然增大，1/5～1/3病人甚至出現典型亞急性甲狀腺炎的症狀由於緻密的纖維組織取代了甲狀腺的正常結構，腺體堅硬如石，甚至較甲狀腺癌更為顯著，以至穿刺或縫合時針插不進。偶爾有甲狀腺疼痛。可穿破被膜向鄰近組織浸潤且與周圍組織粘連。甲狀腺迅速腫大及病變範圍較大時可壓迫氣管、食管、喉返神經等引起氣急、不能平臥、頸部轉動不靈、聲音嘶啞、吞咽及呼吸困難等而狀似侵襲性甲狀腺癌。

臨床上有亞急性甲狀腺炎表現者，較無伴發者病史短糖皮質激素緩解症狀迅速，但與一般亞急性甲狀腺炎所不同的是，其質地堅硬的甲狀腺腫塊仍然存在。

甲狀腺功能減退偶見。甲狀旁腺受累可發生功能低下。個別有頸部淋巴結腫大。少數情況下可與侵襲性癌伴存。

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎可呈自限過程但可復發。

白細胞正常或輕度升高ESR可增快，尤當伴有亞急性甲狀腺炎時明顯。一般甲狀腺功能正常，病變廣泛可發生功能低下。甲狀腺抗體多為陰性，少數出現低滴度抗體。甲狀腺攝碘率正常或降低。甲狀腺掃描示腺體增大，受累區域攝碘減少，可表現為冷結節。頸部X線攝片可顯示甲狀腺鈣化。

Riedel甲狀腺炎大多見於成年女性。病情進展緩慢，呈慢性進行性纖維性硬化。病變廣泛，纖維化十分嚴重時，可由於甲狀腺兩葉組織破壞出現甲減。
併發症：

甲狀腺功能減退偶見。甲狀旁腺受累可發生功能低下。個別有頸部淋巴結腫大。少數情況下可與侵襲性癌伴存。

診斷

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎CT圖

成人患者甲狀腺腫大，質地堅硬無疼痛或壓痛，與周圍組織粘連，不隨吞咽上下活動。有明顯的壓迫症狀，無頸部淋巴結腫大T3、T4、TSH、131Ⅰ攝取率正常，即可診斷慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎。確診依賴甲狀腺活檢。由於甲狀腺質地極硬，穿刺活檢效果往往不好。
鑑別診斷：

緩慢進展的堅硬甲狀腺腫，向周圍組織浸潤應考慮慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎。確診主要依賴甲狀腺病理檢查。

甲狀腺癌：甲狀腺結節或腫塊生長迅速，常伴隨頸部淋巴結腫大血中Tg往往明顯增高。甲狀腺細胞或病理學檢查可鑑別。

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：甲狀腺一般韌硬如膠皮而非如石、如鐵、如木質感。自身抗體多呈強陽性必要時需細胞病理檢查。

治療

甲狀腺結構圖

一般藥物及類固醇治療效果不佳。

近年有報導用他莫昔芬(三苯氧胺)治療：20mg/次，2次/d，3～6個月之內使多數病人獲得部分乃至完全緩解治療1～4年隨訪，主觀症狀改善率達100%，客觀改善為50%～100%，甲狀腺縮小均達50%以上，氣管直徑增加50%失音恢復。但觀察表明甲狀旁腺功能減退不易恢復(常需替代治療)。其作用與其抗雌激素受體活動無關，主要通過促進轉移生長因子-β1(TGF-β1)釋放而抑制纖維細胞浸潤。

甲狀腺激素僅控制甲狀腺功能減退症狀，不能緩解局部壓迫症狀。短期加用糖皮質激素可部分緩解疼痛及壓迫症狀。嚴重時可行手術治療以解除周圍組織壓迫。但由於纖維粘連緊密以至造成手術困難，易招致手術併發症發生。

預後

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎為自限性疾病，有些病例可自發緩解。手術後病變多數可解除，基本不繼續發展，一般不必進行第2次手術。
預防：

對慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎尚無良好的治療方案，因此往往較難於阻止其發展變化，部分已做手術患者，其病情仍可有發展與纖維化，往往因呼吸困難，廣泛纖維化而窒息死亡疾病後期因可伴發纖維性膽道炎，腹膜後纖維化肺纖維化，縱隔纖維化等而導致多系統功能減退與衰竭因此，慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎屬於難治癒性疾病，預後多不佳，應對患者長期追蹤觀察，並繼續深入研究。