簡介
惡劣心境惡劣心境也稱為心境惡劣障礙，是情感性障礙的一個類型，類似於不嚴重的重性抑鬱症的慢性形式，但是心境惡劣患者常有重性抑鬱症的發作。心境惡劣的自殺危險與最嚴重的情感障礙的自殺危險相當。至於是抑鬱、焦慮，還是合併人格障礙，這三者中，哪一個更易導致心境惡劣患者自殺尚未能確定下來。
心境障礙是一組以情感改變為基本特徵的障礙；廣義的包括精神科所有常見的異常情感，如焦慮、恐懼等。這裡指的情感性精神障礙僅限於以情感高漲或低落為主要特徵，伴有相應認知、行為改變，間歇期精神狀態基本正常，預後一般較好，但有復發傾向的躁狂一抑鬱性精神障礙（躁鬱症、雙相情感性障礙）和抑鬱症（單相情感障礙），是精神科常見疾病之一。
分類
原發性與繼發性
主要基於心境障礙的發生是否繼發於其他精神疾病或軀體疾病，或由於酒精中毒或其他物質所致。繼發者既往無心境障礙發作史，而有其他精神疾病、軀體疾病或物質濫用等。原發者既往健康或有躁鬱症史，而不是基於症狀差異及有無明顯的社會應激。有人估計原發性心境障礙約占55%，繼發性占33%，難以區分者占12%。
心因性與內因性
由外界應激反應所產生的抑鬱稱為心因性，而與環境無關者稱為內因性。心因性抑鬱多起病急，在應激事件後發生，臨床上有焦慮、激惹和恐怖等症狀，常是可理解的正常痛苦體驗和失望情緒的延續，伴有入睡困難，病程短，多在1～2月內恢復。
內因性抑鬱缺乏促發的應激，具有一定的生物學基礎，臨床上除有抑鬱心境、興趣喪失、自責自罪外，尚有食慾下降、體重減輕、性慾低下、早醒及心境呈晨重夜輕變化的生物學症狀，對抗抑鬱藥及電抽搐反應較好。臨床上針對具體病例有時難以作出判斷，因為心理社會因素較普遍地存在於各種類型的抑鬱症中，創傷後應激障礙、適應障礙、軀體形式障礙常伴有抑鬱。
精神病性與神經症性
精神病性一詞是指患者檢驗現實能力的喪失，伴有幻覺、妄想或木僵等精神病性症狀。精神障礙程度嚴重，屬於重性精神病範疇。有人認為精神病性抑鬱是一種獨立的亞型，患者家族中患精神病性抑鬱的比例較高；血清中多巴胺--β--羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高；血清皮質醇水平高，DST陽性率高。
神經症性抑鬱發病具有一定的心理因素，由內心衝突引起的，是對失望產生的一種過分沮喪反應，是長期適應不良人格特徵的結果，臨床上主要表現焦慮、易激惹、入睡困難，無內因性抑鬱症的生物學症狀，病程呈慢性、波動性。
激越性與遲緩性
屬症狀分類。前者焦慮、激越突出，精神運動性遲緩症狀不明顯；後者有明顯的精神運動性遲緩及思維緩慢。
單相與雙相性
惡劣心境由Leonhard(1962)首先提出，既有躁狂發作，又有抑鬱I發作者稱為雙相障礙；只表現為躁狂或抑鬱者為單相障礙。根據Perris(1966)調查。單相躁狂僅占1.1%，經長期縱向研究，發現在躁狂發作前常有輕微和短暫的抑鬱發作，所以多數學者認為有躁狂發作就是雙相障礙，只有抑鬱發作才是單相障礙。正因為這樣，DSM--IV把所有躁狂都視為雙相，但中國CCMD--3中仍保留反覆發作躁狂的診斷。
DSM--IV中將雙相分為二個亞型：
雙相I型：有躁狂、抑鬱發作史，躁狂發作嚴重；
雙相Ⅱ型：有躁狂、抑鬱發作史，抑鬱發作重，躁狂發作輕。其與雙相I型不同，不僅是躁狂程度輕，而且家族中患雙相Ⅱ型者比患雙相I型多，另外發作次數較多，對治療反應可能較差。
大量臨床生理、生化、藥理、遺傳資料，都比較支持這種分類，發現兩者不同之處頗多：雙相患者發病年齡早，發作次數較頻繁，患者家庭成員患病率高，MHPG排出低，血小板MAO活性低，誘發電位有增強傾向，用抗抑鬱藥可能誘發躁狂，以及即使抑鬱相對鋰鹽反應較好。
發作性與慢性
一般認為心境障礙是一種發作性、周期性、自限性的疾病，發作間歇期，病情可充分緩解。近年來發現有15%病例多次反覆，遷延多年，趨於慢性。
更年期和老年期抑鬱
更年期抑鬱主要指中年以後發病。女性較多見，伴有應激因素，其特點是激越與疑病，認為與內分泌變化有關，但家族史調查不支持，因其親屬中患心境障礙的頻率較高，而在更年期發病者卻不多。且用性激素治療未獲得好效果。因此，這一術語已趨於廢棄。
老年期抑鬱是指首次發病於老年期，臨床特點是以情緒低落、焦慮、遲緩、絕望感及軀體症狀為主，但不能歸因於軀體疾病或腦器質性病變，一般病程較長，部分患者預後不良。
易患人群
女性是男性的兩倍。
對於心境惡劣者，憂鬱症狀一般在兒童期或青春期隱襲起病。表現為多年或幾十年的間歇性或輕度病程；可疊加嚴重抑鬱發作（雙重抑鬱），純粹的心境惡劣患者，其抑鬱表現低於閾值水平。
臨床表現
惡劣心境惡劣心境指一種以持久的心境低落為主的輕度抑鬱，從不出現躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性症狀，生活不受嚴重影響。
患者在大多數時間裡，感到心情沉重、沮喪，看事物猶如戴一副墨鏡一樣，周圍一片暗淡；對工作無興趣，無熱情，缺乏信心，對未來悲觀失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑鬱程度加重時也會有輕生的念頭。儘管如此，但患者的工作、學習和社會功能無明顯受損，常有自知力，自己知道心情不好，主動要求治療。
患者抑鬱常持續2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。此類抑鬱發作與生活事件和性格都有較大關係，也有人稱為“神經症性抑鬱”。焦慮情緒是常伴隨的症狀，也可有強迫症狀出現。
軀體主訴也較常見。睡眠障礙以入睡困難、惡夢、睡眠較淺為特點，常伴有頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症狀，尚有自主神經功能失調症狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。但無明顯早醒、晝夜節律改變及體重減輕等生物學方面改變的症狀。
通常，自殺患者可能同時患有兩種抑鬱，心境惡劣發展到高峰，形成重性抑鬱症。
診斷標準
根據CCMD-3《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》，在神經症分類中已經取消了抑鬱性神經症項目，而將原先的抑鬱性神經症併入“心境障礙”即“情感性精神障礙”這個較大的範疇。而CCMD-3心境障礙範疇包括：躁狂發作、雙相障礙、抑鬱發作、持續性心境障礙、其他或待分類的心境障礙五項。其中有個惡劣心境歸屬於持續性心境障礙範疇。
1、症狀標準：持續存在心境低落，但不符合任何一型抑鬱症的症狀標準；
2、嚴重程度標準：社會功能受損較輕，自知力完整或較完整；
3、病程標準：符合症狀標準和嚴重標準至少已2年，在這2年中，很少有2個月的心境正常間歇期；
4、排除標準：心境變化並非軀體疾病（如甲狀腺技能亢進症）、或精神活性物質導致的直接後果，也非分裂症及其他精神病性障礙的附加症狀；
惡劣心境排除各型抑鬱（包括慢性抑鬱或環性情感障礙）、一旦符合相應的其他類型情感障礙標準，則應作出相應的其他類型診斷。
鑑別診斷
與抑鬱症鑑別
心境惡劣與重性抑鬱症相比，病程周期性變化不明顯。心境惡劣患者與重性抑鬱症患者相比，抑鬱狀態相對恆定，但程度較輕。許多心境惡劣狀態始於兒童時期，而且被普遍認為是一種帶有鬱悶素質的人格障礙。另有一些人認為心境惡劣其實是焦慮障礙。心境惡劣患者的心理發育常常是受阻抑的，他們很難相信自己的能力，認為自己前途黯淡。
心境惡劣和抑鬱氣質有明顯的相似之處：習慣性憂鬱、悲觀、無幽默感或無趣；多疑，吹毛求疵，或怨氣衝天，自責、自罪及自貶；缺陷、失敗和消極事件的先占觀念。
治療
治療原則
惡劣心境醫生根據以下情況決定治療心境惡劣：
患者年齡、健康狀況和病史；
疾病的程度；
對特殊藥品、檢查和治療的耐受性；
對病情的估計；
病人對治療的意見和選擇。
治療方法
由於心境惡劣發作通常持續5年以上，因而，本病需要長期治療。治療可以選擇單用或合用以下項目：
1、藥物治療
可選用SSRI治療，仲胺類三環抗抑鬱藥，特別是去甲丙咪嗪，也有療效，但所需劑量較高，藥物的不良反應也會影響服藥依從性，所以用藥存在難度。
單用鋰劑或與去甲丙咪嗪或丁氨苯丙酮合用，對有雙相障礙家族史的患者往往能收到療效。
可試用反苯環丙胺治療；嗎氯貝胺是一種可逆的MAOI據報導療效不錯，而且沒有傳統MAOI的飲食和藥物互動作用的困擾。
抗精神病藥阿米舒必利作為一種多巴胺激動劑，據報導小劑量用藥(25~50mg/d)可以治療心境惡劣。
抗精神病藥物三氟拉嗪1mg/d療效大致相當，在用藥的好處大於長期用藥引發遲發性運動障礙的風險時，也可用於治療嚴重心境惡劣的頑固性病例。
2、心理治療
因為許多心境惡劣患者特別擅長需要奉獻以及細心注意細節的工作，所以職業諮詢有其重要性。在對抗患者的惰性和自我挫敗的心理模式方面，人際關係療法和認知-行為療法得到日益普遍的套用；結合藥物治療可取得最佳療效。
3、電休克治療（ECT）
