亞臨床甲狀腺功能減退症

基本信息

• 中文名：亞臨床甲狀腺減退症
• 外文名：hypothyroidism
• 就診科室：內科
• 發病部位：全身

甲狀腺的組織結構圖

甲狀腺功能減退症(hypothyroidism，簡稱甲減)，是多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病僅有血清促甲狀腺激素(TSH)水平輕度升高，而血清甲狀腺激素(FT4，FT3)水平正常，患者無甲減症狀或僅有輕微甲減症狀，稱為亞臨床甲狀腺功能減退症(subclinical hypothyroidism，簡稱亞臨床甲減)又稱為輕微型甲減、潛伏期型甲減生化性甲減和甲狀腺儲量減少。這類患者通常是在常規體檢中，或因為一些非特異性症狀或高膽固醇血症就診時被發現。

流行病學

甲狀腺節結病理圖

自80年代採用敏感的TSH(S-TSH)測定法以來亞臨床甲減相對多見人群總體患病率為1%～10%，隨著年齡的增長而增加，60歲以上的女性患病率高達20%74歲以上的男性患病率(16%)與同齡女性相仿甲亢既往史，1型糖尿病，甲狀腺疾病家族史或曾因頭頸部惡性腫瘤進行外放療等因素可能使亞臨床甲減發生的可能性增加。大約20%服用甲狀腺藥物的患者發生亞臨床甲減。亞臨床甲減患者中，大約75%僅有輕度TSH升高(5～10 mU/L)；50%～80%抗甲狀腺過氧化酶抗體(TP0-A)陽性，與年齡、性別和血清TSH水平有關；甲狀腺結節的發生率是一般人群的2倍。亞臨床甲減患者中每年有2%～5%發展為臨床型甲狀腺功能減退症。

病因：

亞臨床甲減病因較複雜許多結構或功能異常能夠引起甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺功能減退。主要可分為以下4類：

1.原發性(甲狀腺性)甲狀腺功能減退原發性甲減占大約96%，其他均屬少見其中以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(CLT又稱橋本甲狀腺炎)最常見。

2.繼發性(垂體性)甲狀腺功能減退 較少見，是由於垂體疾病使TSH分泌減少所致，如垂體腫瘤、席漢病、垂體手術或放射治療以後所引起。

3.第三性(下丘腦性)甲狀腺功能減退 罕見，由於下丘腦產生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的減少，使得垂體的TSH的分泌減少而引起如鞍上腫瘤及先天性TRH缺乏等。

4.末梢對甲狀腺激素作用的抵抗(RTH) 甲狀腺激素通過核受體發揮生物學效應，若核受體缺乏或T3、T4與受體的結合障礙以及受體後缺陷等可導致末梢對甲狀腺激素作用的抵抗，引起甲狀腺功能減退。

發病機制

乳酸

亞臨床甲減是由於甲狀腺激素合成或釋放有障礙，甲狀腺激素減少必然減少對TSH的反饋抑制，引起TSH升高，升高的TSH刺激甲狀腺腫大、增生和代償性甲狀腺激素釋放增加，使血甲狀腺激素恢復正常，但這是在高TSH水平下維持的甲狀腺激素正常。

臨床表現：

亞臨床甲減通常無症狀，然而約30%的患者表現出某些症狀，仍可提示亞臨床甲減的存在，如皮膚乾燥(28%)，記憶力差(24%)，反應遲鈍(22%)，肌無力(22%)，疲乏(18%)，肌肉抽筋(17%)，畏寒(15%)，眼瞼水腫(12%)便秘(8%)，聲音嘶啞(7%)因手術放療等原因所致的甲減一般無甲狀腺腫大而其他原因所致者常伴甲狀腺腫大。值得注意的是，症狀與甲狀腺激素間存在劑量依賴效應。

1.神經行為異常和神經肌肉功能紊亂 如抑鬱、記憶力下降、認知障礙和多種神經肌肉症狀等在亞臨床甲減患者中多有發生。還可表現為骨骼肌異常，包括血清肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸升高等。儘管甲狀腺功能正常，亞臨床甲減的孕婦的後代智力發育仍然減慢。

2.對心肺功能的影響 心肌密度測定發現心肌存在異常；靜息和運動狀態下，亞臨床甲減患者的心肌收縮和舒張功能輕微受到影響；在運動負荷下，心輸出量、大動脈最大流量等下降。肺功能測定表現為肺活量下降等。亞臨床甲減對心肺功能的影響較輕微，雖然與甲狀腺功能正常者相比有差異，但是重要的是，這種差異是否產生嚴重的臨床損害

3.心血管疾病的危險因素 由於亞臨床甲減往往伴有血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，被廣泛地認為是心血管疾病的危險因素。有研究發現TSH水平每升高1mU/LTC升高0.09～0.16mmol/L，而TSH與LDL-C的關係在胰島素抵抗的患者中更加密切。亞臨床甲減患者可表現為血管內皮功能異常，如血流介導和內皮依賴的血管舒張功能受損最新的研究發現，亞臨床甲減患者大動脈硬化和心肌梗死的患病率較高。
併發症：亞臨床甲減的孕婦其後代智力發育仍然減慢。

診斷

肥胖症

患者無甲減症狀或僅有輕微甲減症狀，血清甲狀腺激素正常(FT4可輕度下降)，僅有TSH升高，可診斷為亞臨床甲減。

1.由於T4的半衰期為7天，T3的半衰期為1天，TSH的半衰期不超過1h，若TSH升高就表明循環甲狀腺激素不足，而不表明TSH升高使甲狀腺激素得到代償(不包括TH抵抗綜合徵)。

2.由於亞臨床甲減通常無症狀，即使有提示甲狀腺功能減退的症狀，由於缺乏特異性，易被漏診或誤診為其他疾病。凡有下列情況之一者，均要想到亞臨床甲減的可能：不明原因的疲乏畏寒；頑固性輕、中度貧血；反應遲鈍、記憶力下降；不明原因的水腫和體重增加；頑固性便秘；血脂異常尤其是血TC、LDL-C升高伴CPK升高等；心臟擴大，有心衰表現而心率不快或伴心肌收縮力下降和血容量增多者。

3.如果重複測定血清TSH升高而FT4在正常範圍內，應評價患者甲減的症狀和體徵甲亢治療的既往史(放療部分切除術)，甲狀腺腫大或甲狀腺疾病家族史；需回顧血脂譜；孕婦或近期希望妊娠的婦女尤其需要注意。
鑑別診斷：

亞臨床甲減需與缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、慢性腎炎、腎病綜合徵慢性腎功能衰竭、原發性腎上腺功能不全、肥胖症、正常甲狀腺性病態綜合徵等鑑別，通常通過臨床和實驗室檢查可資鑑別。此外，還需與套用甲狀腺素治療的間斷性依從性差，以及一些嚴重非甲狀腺疾病的恢復期，存在抗小鼠蛋白的異種(heterophilic)抗體(此抗體在一些化驗中可引起假性TSH升高)以及突變引起的TSH受體失活等導致的TSH升高相鑑別。

檢查

1.激素測定 亞臨床甲減FT4、FT3正常(或FT4輕度下降，輕型甲減、甲減初期多以FT4下降為主FT4較FT3敏感)血清高敏TSH(sTSH)和超敏TSH(uTSH)升高。血清TSH正常參考範圍為0.45～4.5mU/L，如sTSH≥5.0mU/L，應加測FT4、TP0-Ab和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，以早期明確亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺疾病的診斷。亞臨床甲減存在持續高滴度的TGAb、TPO-Ab或TSH結合抑制性免疫球蛋白(TBⅡ)預示日後進展為臨床型甲減的可能性大。

2.血液成分測定 可伴輕、中度正常細胞正常色素性貧血；血TC常升高，HDL-C降低三醯甘油(TG)和LDL-C、載脂蛋白B(Apo-B)同型半胱氨酸(Hcy)、血胡蘿蔔素、血AST、LDH和CPK增高。偶見低糖血症，血泌乳素(PRL)可升高。

治療：未治療的亞臨床甲減可能的結局包括：心功能不全或不良的心臟終點事件(包括動脈粥樣硬化疾病和心血管性病死率)，TC和LDL-C升高全身性甲減症狀或神經心理症狀以及進展為臨床型症狀性甲減。亞臨床甲減患者的治療，應根據患者的具體情況而定。抗甲狀腺抗體陽性的患者即使血脂正常因其發展為臨床型甲減的可能性較大，因此需要治療但是，即使在缺乏抗甲狀腺抗體的情況下，血清TSH水平升高與臨床型甲減患病率增高有關。

預後

放射性核素

對亞臨床甲減自然病史的研究表明，57%的患者仍然是亞臨床甲減，34%的患者發展為臨床甲狀腺功能減退，9%的患者甲狀腺功能恢復正常發展為臨床甲狀腺功能減退的預測因素有：抗甲狀腺自身抗體陽性者；血清TSH大於20mU/L；Graves病接受放射性核素治療者；因頭面部腫瘤接受放射治療者等。
預防：

1.篩查建議 推薦在老年人(美國臨床內分泌協會)或大於35歲的人群中每5年篩查亞臨床甲減患者(美國甲狀腺協會)；特別是孕期婦女、不孕症和排卵功能異常者；以及有甲狀腺疾病家族史或個人史，症狀或體檢提示甲狀腺結節或甲減1型糖尿病或自身免疫功能紊亂的希望妊娠的婦女需篩查亞臨床甲減。

2.治療建議 推薦絕大多數亞臨床甲減患者採用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，特別是那些抗甲狀腺自身抗體陽性(特別是TPO-A陽性者)；有提示甲狀腺功能減退的症狀；有心血管疾病的危險因素；甲狀腺腫大；孕婦和不孕症和排卵功能異常等患者。

3.隨訪建議 對於TSH輕度升高的有心血管疾病的老年人；那些TSH≤10.0 mU/L的患者；TPO-A陰性的患者，應密切隨訪，不需藥物替代治療。