麴黴球

基本信息

• 中文名：麴黴球
• 臨床表現：咯血咳嗽
• 就診科室：內科
• 發病部位：胸部

麴黴球

麴黴球是一種易於識別的和最常見的非侵入性真菌球。其他真菌特別是毛黴菌屬偶爾也可以發生肺真菌球，但以麴黴最為好發。肺麴黴球的最常見症狀是咯血，發生率50%～90%，咯血量亦多變化，從很少量到大量致死性咯血不等。

體徵

麴黴球

肺麴黴球的最常見症狀是咯血，發生率50%～90%，咯血量亦多變化，從很少量到大量致死性咯血不等。咯血原因有幾種假設，如隨呼吸運動麴黴球對血管的機械性摩擦與損傷，麴黴內毒素所致溶血作用與抗凝作用。空洞壁血管的局部性侵蝕可能也是一種參與因素。其他常見症狀有慢性咳嗽。偶有體重減輕。除非合併細菌性感染，患者一般無發熱。毗鄰胸膜的麴黴球可以引起胸膜腔感染，個別病例可導致支氣管胸膜瘺。部分患者呈現隱匿性過程，持續多年無症狀，但絕大多數最終出現症狀。麴黴球本身很少有體徵，依基礎疾病的範圍、性質和部位不同，可以發現相應體徵。

病因

麴黴球

麴黴球是一種麴黴寄生於肺部空洞內，菌絲及細胞殘渣等在空洞內形成一種球體。除麴黴外，毛霉、彼伊德霉樣真菌和念珠菌等偶然也可引起類似病變，但麴黴是最常見的，麴黴只以菌絲的形式生長，菌落顏色多樣。呈絨狀或絮狀，比較穩定。體格檢查可見桶狀胸、三凹症，肺部滿布哮鳴音，嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反和消失。肺部粗濕羅音時現時隱，在劇烈咳嗽後或體位變化時可消失，提示濕囉音的產生是位於器官內的分泌物所致，一些患兒有過敏史及過敏家族史。

生理

麴黴球

麴黴球最常發生於已經存在的肺空洞內，包括肺結核、支氣管擴張、肺囊腫、結節病、組織胞質菌病、強直性脊柱炎、惡性腫瘤等疾病形成的肺空洞，偶爾見於胸膜腔特別外科瘢痕或胸膜粘連形成的腔隔內。麴黴入侵和植入空洞，屬於腐物性寄生，僅伴輕微的組織侵犯。生長在空洞內的麴黴球其引流和血供較差。麴黴球本身由麴黴絲纏繞包裹而成。麴黴生長於洞壁，好侵犯局部結構特別是血管，但很少侵犯肺實質或經血管擴散。少數情況下麴黴球可以改變其良性慢性過程而變為侵入性的，甚至可以致命。關於麴黴球的生命周期，有研究表明其早期向腔內生長，最終出現X線上的球形陰影，其中麴黴或為活菌，亦可以有死菌。轉歸取決於活菌和死菌何者占優勢，若局部環境不利於麴黴生長，麴黴最終液化和咳出。死亡麴黴的殘留球形病灶偶有鈣化。另有一類患者肺部原無空洞，初起僅為局部肺組織的不規則浸潤，邊緣模糊。然而隨病情發展不規則浸潤漸成圓形，邊緣變得清楚並形成空洞，產生麴黴球。此類型極少見，研究亦少。

診斷

麴黴球

典型X線徵象對肺麴黴球具有很高診斷價值。另一方面，隱源性咯血而X線無確定病變發現者也應考慮到本病可能。影像學上麴黴球具有特徵性徵象，但需要與其他真菌球、空腔化錯構瘤、肺癌、肺膿腫和棘球蚴囊腫等相鑑別。痰培養可以確認麴黴的存在，但陽性率不高。纖支鏡檢查包括防污染技術採集下呼吸道標本、支氣管肺泡灌洗及經支氣管肺活檢(病灶)可以提高麴黴球診斷的敏感性和特異性，有助於與其他真菌球或肺球形病灶相鑑別。活檢時應在影像學監視下對準麴黴球，不要損傷洞壁，以防出血。合併胸膜病變者亦可採用胸膜活檢。血清免疫學檢查對診斷有幫助。血清沉澱者抗體陽性率幾近100%，對X線可疑麴黴球患者的鑑別診斷具有很高敏感性和特異性。皮膚試驗在麴黴球的陽性率僅22%，顯著低於ABPA(陽性率99%)。

依據

麴黴球

診斷依據：
1.肺麴黴球多繼發於肺結核空洞、肺癌空洞或支氣管擴張的囊腔內。變態反應性曲菌病多發生在對麴黴過敏者，吸入大量麴黴孢子後，麴黴菌絲引起支氣管黏膜炎症及肺炎。繼發性肺麴黴病多見於重病患者及機體免疫力低下者。
2.咳嗽、咳痰、反覆咯血。
3.肺部可聞乾、濕性羅音。
4.痰塗片或培養和組織學檢查發現麴黴菌絲或孢子。
5.血嗜酸細胞增多。
6.曲酶抗原皮膚試驗及血清沉澱試驗陽性。
7.胸部Ｘ線檢查可呈斑點狀、結節狀或雲絮狀陰影。麴黴球典型的徵象為密度均勻似球狀，其上方有薄壁半月形透亮區，麴黴球可隨體位變動而變動，呈“鐘形陰影”。好發部位為肺上葉.

檢查

麴黴球

實驗室檢查：痰培養可以確認麴黴的存在，但陽性率不高。纖支鏡檢查包括防污染技術採集下呼吸道標本。支氣管肺泡灌洗及經支氣管肺活檢(病灶)可以提高麴黴球診斷的敏感性和特異性，有助於與其他真菌球或肺球形病灶相鑑別。活檢時應在影像學監視下對準麴黴球，不要損傷洞壁，以防出血。合併胸膜病變者亦可採用胸膜活檢。血清免疫學檢查對診斷有幫助。血清沉澱者抗體陽性率幾近100%，對X線可疑麴黴球患者的鑑別診斷具有很高敏感性和特異性。皮膚試驗在麴黴球的陽性率僅22%，顯著低於ABPA(陽性率99%)。
其他輔助檢查：X線上麴黴球表現為肺空洞或胸膜腔內圓形緻密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長的半月形透亮帶。有學者曾在2例X線平片、體層片和支氣管造影片均無陽性發現的隱源性大咯血患者套用支氣管動脈造影定位後行手術治療，病理髮現1cm左右的細小支氣管囊腫繼發麴黴球。胸部CT檢查特別是高分辨CT的套用為發現細小麴黴球和鑑別診斷提供了有用技術。

鑑別

麴黴球

1.心源性哮喘左心功能不全常出現夜間發作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時症狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體徵，多呈端坐呼吸，可有雙肺底瀰漫性細濕囉音等體徵，鑑別有困難時，可吸入選擇性β2受體興奮藥作診斷性治療。
2.自發性氣胸慢性阻塞性肺疾病基礎上出現的氣胸，氣胸體徵常不明顯，而表現為突發性呼吸困難。部分患者出現呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側)，臨床上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X線檢查以明確診斷。
3.大氣道阻塞性疾患腫瘤、異物、炎症和先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管(腔內或外壓性)阻塞，引起呼吸困難和喘鳴音。但這種喘鳴音常在某一部分特別明顯，多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常伴雙肺底支氣管呼吸音異常增粗。喉部檢查，X線氣管額面斷層攝片及纖維支氣管檢查可以明確診斷。
4.外源性過敏性肺泡炎此病可出現典型的哮喘表現，但這些病人常有變應原(枯草、鴿糞等)接觸史，X線胸片可見瀰漫性肺間質病變呈斑片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯著增高，有助於鑑別。
5.急、慢性支氣管炎此類病人可出現喘鳴音和呼吸困難，而哮喘患者亦可以無喘鳴音而僅有發作性乾咳。臨床上有時難以鑑別。但支氣管炎患者的症狀沒有發作性的特點。慢性支氣管炎有長期慢性咳嗽，支氣管炎咳痰一般較多，支氣管擴張劑吸入試驗或晝夜PEF波動率測定有助於鑑別。
6.變態反應性支氣管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA)常以反覆哮喘發作為特徵，伴咳嗽，咳痰，痰多為黏液膿性，有時伴血絲，可分離出棕黃色痰栓，常有低熱，肺部可聞哮鳴音或乾囉音，X線檢查可見浸潤性陰影，段性肺不張，牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞)，周圍血嗜酸性粒細胞明顯增高，曲菌變應原皮膚點刺可出現雙相皮膚反應(即刻及遲髮型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。

治療

麴黴球

由於麴黴球的自然病程難以預計，不同處理措施(不用藥、內科藥物治療、外科切除)的指征頗多爭議。除疾病本身外，治療措施尚應結合基礎疾病綜合考慮，因此治療應當個體化。無症狀或症狀輕微者可進行醫學觀察。有症狀、但不適宜或拒絕手術者可試用藥物治療。據認為現有抗真菌藥物中僅有兩性黴素B和伊曲康唑有效。前者亦有人推薦採用空洞內注射療法。手術切除是惟一根治治療，適用於反覆咯血或存在影響預後的危險因素時。據報導，圍術期套用兩性黴素B可減少支氣管胸膜瘺等併發症的發生。倘若患者肺功能受損不能勝任手術時，為控制大咯血，支氣管動脈栓塞是非常有效的治療，但遠期療效尚欠理想。有人稱放射治療促使麴黴球周圍血管閉塞有助於止血，但未得到公認。

預防

麴黴球

侵襲性麴黴病是免疫抑制患者中常見的真菌感染，死亡率較高。侵襲性麴黴感染患者中的土麴黴感染越來越引起人們的重視。為了確定絲狀真菌培養陽性患者中分離出土麴黴和呼吸道土麴黴感染的危險因素，研究者對同一中心332例患者中連續分離到的505株絲狀真菌進行佇列研究,其中來自40例患者的46株分離株(9.1%)為土麴黴。
研究者同時回顧些患者的臨床病史，以確定土麴黴感染和分離陽性的可能危險因素。這些因素主要3組:宿主因素、免疫抑制相關因素和住院相關因素,採用多因素Logistic回歸模型分析。
結果顯示,505株分離株中共192株(38%)源於侵襲性肺部感染,土麴黴培養陽性的46例標本中有27例(58.7%)源於侵襲性肺部感染[比值比(OR)=2.53，P=0.034]。與土麴黴侵襲性肺部感染相關的危險因素是預防性霧化吸入兩性黴素B(OR=27.8，P=0.001)和機械通氣(OR=3.3，P=0.04),而移植與土麴黴分離陽性及感染的相關性較小(OR=0.2,P=0.02)。

流行病

麴黴球

麴黴球發病率不甚清楚。在英國曾有作者複習60000份胸片符合本病者占0.01%。Varkey等報導為0.017%，大體相近。另一組大系列多中心研究表明，在直徑≥2.5cm痊癒結核病空洞病例中有25%血清沉澱素抗體陽性，11%有麴黴球的X線證據。在新近癒合的肺結核與長期非活動性肺結核空洞患者麴黴球一樣常見，該組病例第一次調查後3年再次複查，麴黴球的發生率從11%增至17%，新發病者多為第一次調查時沉澱素抗體已呈陽性者。本病自然病程變化不定，可以長期不變或者擴大，亦有未經治療而自發緩解者(7%～10%)。所以，本病一旦發現，其臨床的主要問題是如何確定其臨床重要性及是否需要治療。

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