軟化斑

基本信息

• 中文名：軟化斑
• 就診科室：內科
• 發病部位：皮膚

軟化斑CT圖

軟化斑也稱軟斑症它是一種罕見的組織學上獨特的炎症反應性病變，通常由腸道細菌引起，可以侵犯許多器官黏膜如前列腺、輸尿管和骨盆黏膜、骨、肺、睪丸、胃腸道、皮膚和腎等最常見的是侵犯尿路。大多病例其病變僅局限於膀胱黏膜。外觀表現為柔軟、黃色、微隆起、並常融合成直徑3～4cm的斑塊，最常見於慢性UTI的中年女性。鏡下可見典型的斑塊由密集的大巨噬細胞組成，偶可見淋巴細胞和多核細胞；巨噬細胞含有大量泡沫狀的PAS陽性胞質此外，在巨噬細胞和間質組織中可見其特有的層狀礦物塊結構——即所謂的MG（Michaelis-Gutmann）小體，MG小體直徑4～10cm，含鈣且PAS染色強陽性。電鏡下，MG小體呈特殊的晶狀結構，中央為高密度核心，中心為一光暈，周圍為薄層狀的環巨噬細胞內可見吞噬的細菌和巨大的吞噬溶酶體。

流行病學

軟化斑CT圖

軟化斑常發生於有慢性尿路感染的中年婦女，偶爾嬰兒也可發病。軟化斑於1902年就被發現，但至今臨床報導及研究較少。患者的前列腺輸尿管、腎盂黏膜、骨骼、肺睪丸、胃腸道、皮膚、腎臟都可發現這種病變。腎臟軟化斑與黃色肉芽腫腎盂腎炎，臨床表現相同，即慢性感染和梗阻。除MG小體這一特徵外實際上兩者在大體組織學特徵上都有相同之處，尿培養最常見的是大腸埃希桿菌。臨床表現常為腰痛、活動性泌尿系感染的體徵。有雙側受累的報導，表現似急性腎功能衰竭。

病因：

常由腸道細菌引起，侵犯多個器官，但最常見的是泌尿系受累。
發病機制：

軟化斑的發病機制不清楚，但一半病例與免疫缺陷和自身免疫性疾病包括高γ球蛋白血症、免疫抑制治療、惡性腫瘤慢性嚴重疾病、類風濕性關節炎和AIDS等有關。的觀點認為這種病變是巨噬細胞功能缺陷，阻斷了溶酶體對吞噬細菌的降解，從而細胞質里未消化的細菌碎屑過多導致發病。推測為微管的缺陷使溶酶體向巨噬細胞胞液的運動受影響，並減少溶酶體酶在巨噬細胞內的釋放。MG小體可能是磷酸鈣和其他礦物質在這些過多的溶酶體酶上的沉積所形成

大體組織學上軟化斑與黃色肉芽腫性腎盂腎炎相似的另一表現為所謂的巨膀胱樣間質性腎炎。這種間質性腎炎，間質浸潤的細胞呈多形性以含有結晶狀物質的組織細胞為主。

臨床表現

大腸埃希桿菌

Honjo等報導1例年齡只有4周的男性嬰兒患雙腎軟化斑，表現為低熱、驚厥、嗜睡、嚴重貧血、肝臟腫大、雙腎腫大及腎功能減退，血和尿培養大腸埃希桿菌陽性。

成年患者臨床上常有肋腹疼痛和活動性腎感染的表現兩側腎臟可以同時受損，有時臨床表現酷似急性腎衰竭偶爾腎臟軟化斑可導致腎臟破裂。Mitchell等報導1例患者表現為長期原因不明的發熱尿路發生節結性軟化斑引起排泄障礙及腎後性腎功能衰竭，腎移植患者則發生移植腎臟功能減退。

軟化斑可侵犯多系統多器官，如腎臟軟化斑伴雙肺損害、大腸埃希桿菌性內眼炎等中國陳氏報導1例53歲的女性患者在糖尿病基礎上發生反覆發作的腎盂腎炎，繼而出現腎臟腫塊上消化道出血，手術後病理檢查確診為軟化斑。

軟化斑臨床及X線表現與泌尿系統惡性腫瘤相似。
併發症：

腎軟化斑常合併肝及十二指腸軟化斑，其嚴重併發症為腎後性腎功能衰竭。
診斷：

存在使全身免疫功能下降的基礎疾病尤其長期使用免疫抑制藥的患者，發生尿路感染或泌尿系統占位性病變時，應高度懷疑軟化斑之可能。

腎的軟化斑同黃色肉芽腫性腎盂腎炎一樣，發生在慢性感染並發梗阻時，除了軟化斑具有MG小體外大體組織學特徵這兩個病幾乎是相同的。但MG小體一般難以分辨，組織切片作免疫組化及電鏡觀察是必要的而在腎臟軟化斑的早期階段，缺乏典型MG小體的表現，此時超微結構檢查有助於與其他疾病引起的組織細胞性間質性腎臟損害鑑別。

對雙腎軟化斑患者進行核素閃爍檢查，如發現Tc-99m葡庚糖酸鹽成像局灶性皮質缺損的對應部位Ga-67活性顯著增高，而In-111白細胞腎臟掃描則無顯著異常時，可有助於軟化斑的診斷。

鑑別診斷：

與其他慢性尿路感染性疾病鑑別，如黃色肉芽腫、慢性腎盂腎炎、尿道梗阻、結石等。

檢查

巨噬細胞

1.尿液檢查 大腸埃希桿菌是尿中培養出的最常見的微生物。

2.血液檢查 可見嚴重貧血。
其它輔助檢查：

1.組織病理學檢查 軟化斑塊多數局限在黏膜，外觀表現為柔軟、黃色、輕微隆起、並常常融合成3～4cm的斑塊。顯微鏡下斑塊由巨噬細胞緊密集結而成，偶爾還有淋巴細胞。巨噬細胞含有豐富的、泡沫狀的、PAS陽性的胞質，此外，在巨噬細胞內和組織間質中的MG小體（即無機物的凝結層狀物）。MG小體直徑4～10mmPAS染色強陽性，含有鈣鹽。

在電子顯微鏡下，顯示典型的晶狀結構，其中心為高密度的核，中間有一個光圈，周圍是薄片狀的圈。巨噬細胞內有細菌和吞噬溶酶體。

2.CT及磁共振（MRI）檢查 CT及磁共振（MRI）檢查結果提示非增強CT檢查時，軟化斑呈極強的高密度（105HU）影；T1-MRI、T2-MRI呈低密度信號，靜脈給予釓後有輕度的均一增強效應以上特徵與直腸常見的腫瘤及炎症性病變有別，後兩種情況下MRI呈典型的等強度成像，而注射釓後則強度不一。這一觀察結果是否適用於腎臟檢查有待研究。

3.核素檢查 Cox等對雙腎軟化斑患者進行了核素閃爍檢查，結果發現Tc-99m葡庚糖酸鹽成像局灶性皮質缺損的對應部位Ga-67活性顯著增高，而In-111白細胞腎臟掃描則無顯著異常。

治療

檢驗血糖

1.去除病因 積極治療基礎疾病，如糖尿病患者應積極控制血糖。使用免疫抑制藥的患者應儘量停止使用免疫抑制藥，減量使用無助於軟化斑的控制。器官移植的患者，因為免疫抑制不能撤除，一旦發生軟化斑，病情難以控制。

2.抗菌治療 抗菌藥對細胞膜的穿透力是影響療效的關鍵之一。喹喏酮類抗菌藥（甲氧苄啶、環丙沙星）有良好的細胞膜穿透力，治療效果好，治癒率可高達90%。在軟化斑引起嚴重而廣泛的病理損害之前早期抗菌治療可以逆轉病理損害

3.外科治療 必要時進行外科切除或切開引流，外科治療的治癒率達81%。

4.氯貝膽鹼（氨甲醯甲膽鹼） 可以增加細胞內1-磷酸鳥苷的濃度，可能有利於糾正軟化斑的基礎損害。確切療效有待進一步考證。

5.腎上腺糖皮質激素 Honjo等報導1例嬰兒患者在使用抗生素的基礎上，加用大劑量甲潑尼龍治療後獲得治癒，隨訪3年生長發育正常。可能腎上腺糖皮質激素對早期病例有益。

治療主要採用反腐敗抗生素療法。建議使用利福平和磺胺類藥物作為治療的首選藥物，因為這兩種抗生素能夠進入單核細胞吞噬體內幫助殺來被攝取的細菌。氨甲醯甲膽鹼和維生素C能夠提高單核細胞深酶體的功能，與抗生素聯合使用能夠提高治療效果。對於梗阻症狀嚴重的患者，可以採用經尿道前列腺電切的方法治療。

預後

腎軟化斑過去預後較差，由於使用了甲氧苄氨嘧啶（Trimethoprim）、環丙沙星（Ciprofloxacin）等抗菌藥，預後大有改善。
預防： 軟化斑的預防去除誘發因素極為重要。對易引起軟化斑的原發病積極給予對症治療尤其是預防和治療泌尿系統感染，因感染是軟化斑形成的因素，這些細菌能將尿素分解為氨，使尿變成鹼性刺激產生軟化斑所以及時治療泌尿系統感染能預防軟化斑發生。