結節性多動脈炎－皮膚流行病學
巨細胞病理圖病因：
結節性多動脈炎病因可分為兩類：
一類是大多數結節性多動脈炎的病因仍不清楚。
另一類是，有一部分結節性多動脈炎(約占1/3)的發生與B型肝炎病毒感染有關。隨著B肝疫苗的套用，與B肝感染相關的結節性多動脈炎患者在逐漸減少引起結節性多動脈炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、巨細胞病毒感染、副病毒B19等但都無直接的證據證明這些因素可引起結節性多動脈炎。
實驗動物的血管壁對各種抗原致敏發生內皮下玻璃樣壞死其機理是免疫複合物(IC)在血管壁沉積，它激活補體引起炎症激活補體成分吸引多形核白細胞在吞噬沉積的免疫複合物同時釋放溶酶體酶損傷動脈壁。IC動脈炎的發生髮展與IC的持續存在、大小及遺傳素質有關。病毒在血管內膜中生長，局灶化也可引起動脈炎如巨細胞病毒和風疹病毒結節性多動脈炎亦可為藥物引起的高血壓和單側腎切除的高血壓所引起。
發病機制
結節性多動脈炎－皮膚(1)細胞因子在結節性多動脈炎的發病機制中起重要作用。結節性多動脈炎患者外周血清中α-干擾素、白細胞介素-2α-腫瘤壞死因子、白細胞介素-1等的水平均明顯升高它們能誘導黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表達，從而使中性粒細胞易與血管內皮細胞接觸，以及誘導血管內皮細胞的損傷。另外結節性多動脈炎患者血清中常可檢測到抗血管內皮細胞抗體。抗內皮細胞抗體可直接作用於血管內皮細胞表面，通過抗體依賴的細胞毒的作用介導血管內皮的損傷。
(2)免疫組化研究發現結節性多動脈炎患者炎症部位有大量的巨噬細胞和T淋巴細胞(主要為CD4+)浸潤這些T細胞表達大量的淋巴細胞活化標記如IL-2、HLA-DR抗原等提示T細胞介導的免疫機制在結節性多動脈炎的發病過程中起一定作用。
無論是細胞因子、抗內皮細胞抗體還是T細胞介導的免疫機制都不是結節性多動脈炎所特有的，也見於其他系統性血管炎如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合徵等。
臨床表現
最常見的早期表現為不明原因的發熱，高血壓。急性腹痛，腎小球腎炎，冠狀動脈供血不足，周圍神經病變和肌肉、關節病變。可無局部症狀，或僅有皮膚的局限性病變表現。根據病變累及組織器官情況，臨床上將結節性多動脈炎分為全身型(系統性)和局限型2種類型。
結節性多動脈炎－皮膚(1)系統表現
①皮膚：結節性多動脈炎的皮膚損害的發病率各家報告有很大差異，根據文獻資料統計約為20％～70％，其表現為多形性和混雜性，如結節、紅斑、丘疹、紫癜、網狀青斑、蕁麻疹、潰瘍和壞疽等。皮下小結節在1～5ram大小，沿血管壁成批或線狀出現，多見於四肢，特別是在小腿、外踝、趾(指)部較為常見，是由於小動脈瘤栓塞或過度纖維化所形成，急性期有觸痛。亦可呈結節性紅斑，滲出性紅斑伴有中心性潰瘍的紅斑疹等。約有10％的患者發生網狀青斑、紫斑，多見於下肢。在胸壁可觸及皮下結節，或由於炎症性增厚的動脈所形成的血管性結節。蕁麻疹樣皮疹可為本病早期的皮膚病變表現，皮膚細小血管受累時，可出現紅斑樣皮疹或紫癜，可呈反覆發作型或慢性型。雷諾氏現象較為少見，約有l0％的患者發生。極少數病例發生累及趾(指)部的潰瘍或壞疽。
②消化系統：腹痛是結節性多動脈炎病變累及消化系統的常見徵象，因病變部位不同而表現為不同的症狀和體徵，如暖氣、出血、梗阻、腹膜炎等。瀰漫性腹痛多考慮為腸系膜動脈栓塞，腹脹常表明腸系膜動脈栓塞或伴有腹膜炎。便血、嘔血多是由於胃腸道血管炎所引起，並可能是腸腔內小動脈瘤破裂或壞死的動脈壁破裂造成。腹腔內出血可類似腹膜炎，亦可合併化膿性腹膜炎。結腸系膜出血腹部出現腫塊，可經血管造影證實。消化道潰瘍可以發生泛酸、噯氣、嘔吐，發生胃腸道穿孔時引起急腹症。繼發敗血症、休克，甚至死亡。腸系膜上動脈的亞急性梗塞，可發生脂肪痢和體重減輕。腸系膜動脈炎較嚴重的臨床徵象是血性痢伴腹痛，鋇荊檢查可見小腸黏膜呈“拇指紋樣表現”提示缺血。由於膽囊或闌尾病變引起的腹痛較為少見。
肝臟、胰腺等實質臟器的梗塞、出血亦較多見，由於肝纖維囊的急性擴張，並有高膽紅索血症、黃疸及肝臟酶的升高，可以發生嚴重的腹痛。屍解報告肝血管病變的發生率為60％～70％，並可見栓塞、間質性肝炎、肝硬化，但臨床上很少發現症狀和體徵，也有以原因不明的嚴重肝脾腫大而就診者。臨床報告肝臟發病者多合併B型肝炎病毒感染，多無黃疽，肝臟活檢僅有輕度肝炎表現。肝臟活檢對本病的診斷有幫助，但針穿活檢可能正常。胰腺病變可以引起急性胰腺炎的臨床表現。
膽囊動脈炎症臨床表現可以類似於膽囊炎。甚至引起膽囊破裂發生急腹症。少數病例因肝動脈梗塞引起大面積肝壞死，膽囊梗塞而導致患者死亡。
③泌尿系統：腎臟病變可表現為梗塞、急性腎小球腎炎或慢性、亞急性腎炎和急性腎功能衰竭，亦可有腎病綜合徵表現。腎小動脈多發性閉塞引起的廣泛性腎臟損害，則發生急性腎功能衰竭和無尿，是結節性多動脈炎的重要表現，約有5％～l0％患者為初發症狀。腎小管損傷可引起多尿，並對抗利尿激素具有抗藥性。腎臟周圍和腹膜可發生出血。輸尿管病變可以發生痙攣、梗塞，引起腎盂擴大，臨床表現為腰痛，呈持續性或間歇性，劇烈時可牽引腹部發生腹痛，同時發生血尿、夜尿增多、小便困難等症狀。腎臟活檢中顯示有組織學變化者占45．5％。尿液檢查蛋白尿占83％，血尿(肉眼和鏡檢)占59．6％，管型尿占44．4％。高尿素氮血症為58．7％，尿毒症是結節性多動脈炎患者死亡的主要原因之一。腎功能損害也可發生腎性高血壓。
④循環系統：結節性多動脈炎病變累及心臟的發生率為65％左右，主要是冠狀動脈炎引起的缺血、梗塞或充血性心功能衰竭、心包膜炎、心律失常等。心肌梗塞和充血性心功能衰竭的發生髮展與冠狀動脈炎引起的供血不足、高血壓或冠狀動脈瘤有關，是本病患者死亡的原因之一。心肌梗塞常為安靜型，很少有心絞痛發生。冠狀動脈瘤破裂可引起心包出血和填塞。因此，本病發生胸痛時，應考慮心絞痛、心肌梗塞或心包填塞。胸部X線攝片、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、心肌酶檢查可協助確定病因。心動過速的發生率為66％，主要為室上性心動過速，其類型有陣發性房性心動過速、心房撲動或伴有傳導阻滯、房室結性心動過速、心房顫動、竇性靜止和遊走性室上性節律。室上性心動過速多發的原因可能與心臟傳導系統解剖有關，因竇房結為一動脈周圍結構，常有動脈炎性病變累及。約半數以上病偽有高血壓。其中約2／3源於腎臟病變，為腎性高血壓，可導致心功能衰竭。病變累及周圍動脈時，肢體出現發涼、怕冷、無力，間歇性跛行等缺血表現，末梢動脈搏動減弱或消失，部分病例在動脈聽診區可聞及吹風樣收縮期血管雜音。
⑤呼吸系統：結節性多動脈炎患者可有肺炎、肺纖維化和哮喘等，肺部病變的發生率為l8％～25％。但一般認為本病罕有肺部病變，以缺乏肺動脈血管炎為其特徵，因此有肺部表現者並不多。臨床主要徵象為咳嗽、胸痛、氣喘、哮鳴音和咯血。肺部及氣管的動脈炎可引起阻塞、梗塞和肺內出血、胸腔積液或積血。胸部X線平片可顯示梗塞、浸潤或滲液。另外，可發生肺水腫、肺炎、支氣管炎，以及肺動脈高壓。
⑥神經系統：本病神經系統受累比較常見。中樞神經系統病變發生率為46％～48．1％，臨床表現多樣，有嚴重頭痛、頸項僵直、癲癇發作、偏癱，以及器質性精神紊亂如精神病表現，伴有精神錯亂、定向障礙、幻覺，腦幹病變症狀，顱神經麻痹。脊髓病變伴截癱或四肢麻痹者非常少見，少數患者表現為眩暈、單側視力突然喪失、復視、耳鳴、面癱、吞咽困難、單側知覺喪失、舞蹈症、小腦性共濟運動失調等。主要中樞神經體徵的發生率如毒性視網膜病變占32％，器質性精神障礙占23％，輕度偏癱占11％，視神經乳頭水腫占l0％。周圍神經病變的發生率可達50％～70％，可為發病的最初表現，是結節性多動脈炎重要症狀之一，表現為多神經炎或多神經病，在周圍神經的分布部位出現疼痛、麻木。並放射至神經分布區域。常突然發作，上下肢體同時受累，下肢多於上肢，約在幾天內，同樣部位神經出現運動障礙。病變可非對稱性、進行性侵犯其他周圍神經，並發生多發性單神經炎。由於附加神經損傷，最後可導致對稱性多神經病變，包括所有的感覺和運動功能。病變是由於營養神經的血管炎所引起，受累神經所支配肌肉無力或萎縮。橈神經受累表現為腕下垂，正中神經和尺神經受累表現為拇指不能外展和不能對指，腓總神經病變表現為足下垂。少數患者病變同時累及中樞神經系統和周圍神經，發生相應症狀和體徵。
⑦其他結節性多動脈炎的其他病變可有肌肉、骨骼、關節、眼、睪丸等各種表現。約70％患者有肌肉和關節疼痛，關節炎的發生率為25％，呈遊走性、非對稱性發作，多在下肢較大的關節發生，消退時不遺留關節障礙，伴有肌肉疼痛、觸痛，肌力下降，肌萎縮和運動受限。骨骼肌動脈的瀰漫性病變，可引起缺血性疼痛和間歇性跛行。
眼部病變包括視神經萎縮、視網膜剝離、視神經乳頭水腫、中心視網膜動脈阻塞、瀰漫性脈絡膜炎、虹膜炎、鞏膜炎、鞏膜穿孔性壞死和結合膜下出血、眶占位改變等，表現為失明和眼球突出等症狀。高血壓亦能引起視網膜動脈病變，高血壓性小動脈變化，則發生眼底出血、滲出，視野缺損，結合膜炎症、水腫和角膜潰瘍。病變侵犯皋丸時發生睪丸炎或伴有副睪炎，臨床表現為陰囊疼痛、水腫及紅斑，可有繼發性睪丸萎縮。睪丸組織活檢診斷本病可達86％。本病亦可侵犯內分泌腺血管，但臨床上內分泌腺機能減退現象不多見，有本病患者發生糖尿病的報導。
(2)局限型以局限於皮膚者多見，主要累及真皮、皮下小動脈，發生壞死性炎症，臨床上以皮下結節、網狀青斑和肌痛為主要症狀，亦可累及肌肉和周圍神經。除皮膚外，亦可發生闌尾、膽囊、肺和乳房的局限性病變。
診斷
1.結節性多動脈炎初發的臨床表現各不相同早期不易確診。大多數患者有全身性表現如乏力發熱和體重下降等。如同時有皮膚損害，周圍神經病以及腎臟病變等多系統受累則高度提示結節性多動脈炎的診斷。風濕性多肌痛綜合徵或大關節受累的寡關節炎也可能是結節性多動脈炎早期的臨床表現提示結節性多動脈炎診斷的一些關鍵的臨床表現為：
(1)全身性表現：發熱，寒戰，疲乏，體重下降，周身不適
(2)關節痛或肌痛。
(3)多器官受累，包括。
①皮膚損害(紫癜,網狀表斑,壞死性損傷,肢端壞死)
②周圍神經病變(多發性單神經炎)。
③尿沉渣異常,高血壓。
④腹痛。
檢查
血小板另外還常表現為血沉增快，C-反應蛋白增加白蛋白水平下降，球蛋白增多，總補體及補體C3水平下降等。低補體血症一般見於繼發性多動脈炎患者。類風濕因子可陽性且常常同時伴有冷球蛋白血症。抗核抗體不如類風濕因子常見且常為低滴度陽性。抗中性粒細胞胞漿抗體一般為陰性。
約有7%～54%的結節性多動脈炎患者B肝病毒表面抗原陽性。雖然隨著B肝疫苗套用的增加與B肝感染相關的結節性多動脈炎患者已明顯減少，但所有結節性多動脈炎患者都應做B肝抗原和抗體檢查典型的結節性多動脈炎一般發生在B肝感染的最初6個月內C型肝炎感染也與結節性多動脈炎有關特別是與同時有冷球蛋白血症和低補體血症患者關係密切。
治療
結節性多動脈炎的治療是根據病變累及器官或系統的範圍、程度的不同，臨床表現的症狀、體徵的不同而分別制定的，因本病發病率較低，治療方法和經驗尚不完善。1、藥物治療
類固醇激素是治療結節性多動脈炎的常用藥物，主要用於控制血管炎症，加用細胞毒製劑對本病有協助治療作用。
(1)強的松30～90mg／日，口服，連用4～8周。病變活動期套用，病情緩解後逐漸減為維持量(5～15mg／日)。
(2)環磷醯胺l00～150mg，每日1次，靜脈注射，連用1～2周。總量不宜超過6g。
(3)消炎痛25～50mg，每日3次，口服。
(4)氨甲喋呤l0～15mg，加人生理鹽水30m1中，每周l次，靜脈緩慢注射，連用4次。
(5)阿司匹林l00～300mg，每日3次，口服。
2、手術治療
當結節性多動脈炎侵犯消化道造成出血、穿孔，或腹膜後出血，發生急腹症時，應考慮緊急手術治療。手術前注意補充血容量，糾正心功能衰竭和心律失常，控制高血壓。手術當天或術後3天套用激素。
3、其它治療
對有充血性心功能衰竭、冠狀動脈供血不足或梗塞者，或心律失常、心包膜炎的患者，均需在心臟監護病房住院治療，一直至病情穩定。套用有效抗生素及時控制感染，糾正腎功能衰竭，平穩血壓，改善呼吸功能，爭取較好的預後。
食療
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1、銀花菊花茶：銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次1包，代茶飲用。可清涼解熱、疏風明目。用於頭眼脹痛、目睛紅赤者。
2、蔓荊子粥：蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡後煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1劑。可辛涼解散，用於目赤頭痛者。
3、青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置於紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑。可祛風熱、清肝火、適用於目赤腫痛者。
4、石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先將石膏水煎半小時，去渣後放入粳米熬粥。每日1劑。可辛涼清熱、除煩止渴，適用於眼紅痛、口乾重的患者。
5、綠豆藕羹：藕1節，綠豆30克。將藕洗淨切成小塊，與綠豆同煮至熟爛後食用。每日1劑。可清熱涼血、去赤止痛，適用於眼熱赤痛者。
6、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日1劑。可清熱利濕，宣暢氣機，適用於葡萄膜炎反覆發作者。
7、香菇燒冬瓜：冬瓜300克，香菇20克，調料適量。冬瓜去皮瓤、洗淨、切片。香菇浸泡透，洗淨。二味用油炒後，燒熟。每日1劑。可清濕熱、益胃氣，適用於脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者。
預後
結節性多動脈炎的預後取決於是否有內臟和中樞神經系統的受累及病變的嚴重程度。未經治療的結節性多動脈炎的預後相當差，其5年生存率小於15%。單用激素治療5年存活率為48%～57%。由於激素及細胞毒藥物的聯合套用，生存率有明顯的提高。大多數的研究表明5年生存率在50%～80%之間。Lhote F等報告41例有B型肝炎感染的結節性多動脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療後10年的存活率為83%。多數患者死亡發生於疾病的第1年引起死亡最常見的原因是由於診斷不及時導致血管炎病變本身未能得到控制，另一個常見的原因是免疫抑制劑的使用引起的嚴重感染。
併發症
其他的臨床表現有心臟受累包括由於高血壓或冠狀動脈炎(心肌缺血、梗死)引起的心臟擴大及心力衰竭。冠狀動脈受損多見，僅次於腎血管受損。不多見的非滲出性心包炎、心肌炎和心內膜炎，也可出現肺部受累如胸膜炎或一過性或進行性肺浸潤，但主要發生在肉芽腫性血管炎的患者中。
