簡介
膽閉1813年，Home首先報導本病。Tompson於1891年對包括自己及先前報導的49例膽道閉鎖進行了系統的分析和報告心。後來，隨著對膽道閉鎖病因、病理及肝門區解剖學的廣泛深入研究，膽道閉鎖的手術治療方式在上世紀50年代取得了劃時代意義的進步。在1957年，Kasai對一名膽道閉鎖患兒進行了世界上第一例肝門空腸吻合術，使得所謂的“不可治療型”膽道閉鎖患兒重新獲得生存希望。這種手術逐漸被接受並成為膽道閉鎖標準的治療方法，並被命名為Kasai手術(Kasaioperation)。雖然Kasai手術方式得到不斷的改進，療效也不斷地提高，但仍然未能圓滿的解決膽道閉鎖患兒遠期生存出現的各種問題。在Kasai手術後，由於各種的原因，部分患兒會出現術後膽管炎、肝內膽管囊性擴張、門脈高壓、肝功能衰竭等併發症，最終約2/3的膽道閉鎖患兒在成人之前需要進行肝移植救治。據報導，膽道閉鎖病例進行肝移植的1年生存率98%，5年生存率95%以上，但是由於國內現階段肝源嚴重不足、患者經濟負擔較重，以及國人對肝移植的認識不足等各方面原因，使得肝移植並未能在膽道閉鎖患兒中適時、有效地進行。所以，Kasai手術在膽道閉鎖的治療中仍然占主導地位。
病因
本病並非罕見，亞洲地區的發病率較白種人國家中為高，女嬰約為總發病數的2/3。
早年認為膽道閉鎖的發生類似十二指腸閉鎖的病因，膽道系的發育過程，亦經過充實期、空泡期和貫通期三個階段，胚胎在第5～10周時如果發育紊亂或停頓，即可形成膽道閉鎖畸形。可是，從現實觀察有許多不符之處，首先在大量流產兒和早產兒的解剖中，從未發現有膽道閉鎖。其次，常見的先天發育異常，如食管閉鎖、肛門閉鎖等多伴有其它畸形，而膽道閉鎖恆為一種孤立的病變，很少伴發其他畸形，罕有伴同胰管閉鎖是明顯的對比。黃疸的延遲發病和完全性膽汁鬱積的漸進性徵象（大便從正常色澤變為灰白色），就此懷疑膽道閉鎖不是一種先天發育畸形，而是在出生前後不久出現的一種疾病。
後又發現以下事實：①第一次排出的胎糞，常是正常色澤，提示早期的膽道是通暢的；個別病例在出現灰白色糞便之前，大便的正常顏色可以持續2個月或更長時間。肝門區域的肝內膽管亦是開放的，以上現象提示管腔閉塞過程是在出生之後發生和進展的。②特發性新生兒膽汁鬱積的組織學特徵，具有多核巨細胞性變。有的病例曾作多次肝臟活組織檢查，先為新生兒肝炎，後發展為膽道閉鎖，尤其在早期（2～3個月前）作活檢者。③從肝外膽道閉鎖病例所取得的殘存膽管組織作病理檢查，往往發現有炎性病變，或在直視或鏡下可見到中心部萎陷的管道結構或腺樣結構含有細小而開放的管腔。因此，認為膽道閉鎖是由於傳染性、血管性或化學性等因素，單一或合併影響在宮內胎兒的肝膽系統。由於炎性病變大的膽管發生管腔閉塞、硬化或部分消失，病變可進展至出生之後，由於不同的病期長短和肝內病變的嚴重程度，肝外膽管可全部、部分或一段閉塞。
此概念是新生兒肝炎與膽道閉鎖屬於同一範疇，是一種新生兒梗阻性膽道疾病，可能與遺傳、環境和其它因素有關。因而，膽道閉鎖與新生兒肝炎兩者的鑑別非常困難，且可以同時存在，或者先為肝巨細胞性變而發展為膽道閉鎖。原發病變最可能是B型肝炎，它的抗原可在血液中持續存在數年之久，因此母親可為慢性攜帶者，可經胎盤傳給胎兒，或胎兒吸入母血而傳染。在病毒感染之後，肝臟發生巨細胞性變，膽管上皮損壞，導致管腔閉塞，炎症也可產生膽管周圍纖維性變和進行性膽道閉鎖。
類型
Ⅰ型一般將膽道閉鎖分為肝內和肝外兩型。
肝內型者少見，可見到小肝管排列不整齊、狹窄或閉鎖。
肝外型又可分為3型，各型中再分為數個亞型，分別如下：
Ⅰ型：膽總管閉鎖，2個亞型
Ⅰa型：膽總管下端閉鎖。
Ⅰb型：膽總管高位閉鎖。
Ⅱ型Ⅱ型：肝管閉鎖，3個亞型
Ⅱa型：膽囊至十二指腸間的膽管開放，而肝管完全缺損或呈纖維條索狀。
Ⅱb型：肝外膽管完全閉鎖。
Ⅱc型：肝管閉鎖，膽總管缺如。
Ⅲ型：肝門區膽管閉鎖，6個亞型
Ⅲ型Ⅲa型：肝管擴張型。
Ⅲb型：微細肝管型。
Ⅲc型：膽湖狀肝管型
Ⅲd型：索狀肝管型。
Ⅲe型：塊狀結締組織肝管型。
Ⅲf型：肝管缺如型。
以往所謂的“不可吻合型”，其實在肝門區的膽管有各種表現。有時可見到大約1mm管徑的膽管分支；有時膽管的纖維結締組織條索與肝門部結締組織團塊和肝內肝纖維索相連。組織學發現幾乎全部病例都有微細開放的膽管，這是做肝門腸吻合的解剖學基礎，為不可治療的患者帶來了生存的希望。
臨床表現
先天性膽道閉鎖屬於小兒常見的先天性疾病，有資料顯示，其發病率約為1∶8000～1∶14000個存活出生嬰兒。膽道閉鎖的新生兒出生時多數末發現異常，胎糞正常色澤，在生理黃疸期並無黃疸加劇表現，症狀在不知不覺中逐漸顯露，常在出生3～4周時，家長才發現嬰兒皮膚偏黃，色澤發暗，並日見加深，極期皮膚呈黃綠色或灰綠色，同時鞏膜發黃，淚液變黃，皮膚搔癢而煩躁；大便變淡，漸趨白色，如油灰樣，晚期大便又略帶黃色，大便外面黃，中間白，此乃腸壁膽紅素滲入之故；尿色如紅茶樣；體檢腹部膨隆，肝臟腫大、變硬，脾大、腹壁靜脈顯露等。
起初病嬰吃奶正常，精神尚好，以後則隨肝硬化一系列症狀的出現而出現食慾差，及出血傾向、維生素A、D、E、K缺乏症狀、易感染、低血漿蛋白性水腫、腹水等。
未治的嬰兒，1周歲前，或因食道靜脈曲張大出血死亡，或因肝昏迷或膿毒血症而夭折。
化驗可見結合膽紅素增高，肝功能先為正常，以後轉氨酶逐漸增高。
由於新生兒早期出現的黃疸極易與生理性黃疸混淆，很多孩子難以得到早期確診。
診斷
出生後1-2個月內出現持續性黃疸、陶土樣大便，伴肝腫大者應懷疑本病。以下有助於診斷：
1、黃疸超過3-4周仍呈進行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應；化驗可見血清膽紅素持續性增高以直接膽紅素升高為主，肝功能先為正常，以後轉氨酶逐漸增高。
2、十二指腸引流液內無膽汁。
3、B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發育不良或缺如。
4、99mTc-EHIDA掃描腸內無核素顯示。
5、ERCP、MRCP。有關報導MRCP的正確診斷率為87%-90%，並能顯示膽管閉鎖的長度。
治療
手術時日齡的掌握是治療成功的重要關鍵之一，凡淤膽超過12～13周，膽汁性肝硬變已極嚴重，即使是可手術型的膽道閉鎖，因整個機體情況很差，已不能耐受手術的損傷，預後惡劣，故強調早期診斷，早期手術。手術時日齡不足60天者療效較好。 在日齡60天以內手術者，生存率可達75%；而90天以後接受治療者降至10%。
因此，對於新生兒、乳兒的阻塞性黃疸疾患應進行早期篩選以期作出早期診斷。膽道閉鎖不接受外科治療，僅1%生存至4歲。但接受手術也要作出很大的決心，對嬰兒和家庭都具有深遠的影響，早期發育延遲，第1年要反覆住院，以後尚有再次手術等複雜問題。接受手術無疑能延長生存，3年生存率為35～65%。
多年來認為Kasai手術套用於膽道閉鎖可作為第一期處理步驟。待嬰兒發育生長之後，再施行肝移植，以達到永久治癒。
長期生存的依據是：
①生後10～12周之前手術；
②肝門區有一大的膽管(>；150μm)；
③術後3個月血膽紅素濃度
預後
Kasai1989年報導，如果在出生後60天之內採取正確的手術方式治療則術後效果優良，10年存活率大於70%。但美國兒科學會外科組報導的卻只有25%、法國大組病例報導中則只有24%。日本Okzaki最近報導的一組163例，10年存活率只有13%，加上施行肝移植的病例存活率可達到29%。近年由於肝移植技術和圍術期管理的進步使得1歲以內肝移植的病兒也可獲得70%～80%的存活率，故肝移植已成為治療膽道閉鎖的有效方法。一些研究者提出肝移植為膽道閉鎖的首選治療方法，但另一些研究者則認為肝移植應作為Kasia術失敗後的選擇。對膽道閉鎖肝移植的標準，特別是對膽道閉鎖術後長期存活達到青春期病兒的肝移植標準尚不充分，需進一步研究。
inomata總結肝移植前後Kasai術治療膽道閉鎖的經驗後提出一個膽道閉鎖治療策略：Kasai術應為治療膽道閉鎖的首選，若失敗再行肝移植術；對於診斷為晚期而且已有肝硬化的病兒則首先應考慮做肝移植術。
護理
1．術前腸道準備。BA患兒術前需行腸道準備以減少腸道生物群，減少術後發生膽管炎的機會。術前1d洗腸1-2次，一般採用生理鹽水低壓回流洗腸，切勿使用肥皂水以免腸道的鹼性環境增加氨的吸收，從而加重肝臟負擔。洗腸液體總量為80-120ml/kg，洗腸過程尤其應注意保暖，避免患兒受涼導致呼吸道感染而延誤手術時機。術前清潔洗腸可以利用機械性沖洗，從數量上減少腸道微生物。
2．術後切口的護理。BA患兒術前多有肝功能不全、肝硬化、甚至因腹水致腹脹。術後切口癒合較其他患兒差，常有腹水經手術切口外滲，需及時更換敷料，保持切口乾燥，預防傷口感染與裂開。
3．嚴密觀察病情變化。觀察的內容包括體溫、脈搏、呼吸、精神狀況、黃疸變化、腹脹消長。由於BA患兒多合併臍疝，有時臍疝內容物是否突出被作為觀察腹脹程度的客觀指標。腹脹嚴重多可視為肝功能不全加重的表現。應注意與術後腸梗阻鑑別。另外，術後觀察黃疸的變化是病情觀察的重要內容，當手術後肝內膽管開放後，膽汁引流出膽道外進入腸道，表明膽汁進入正常的肝腸循環，這時患兒表現為黃疸減輕。皮膚、尿液顏色變淺，大便顏色由陶土變綠色或黃色，這些都是病情好轉的表現。
4．基礎護理。要保持口腔清潔，餵奶後需餵少量溫開水清除殘留奶液，有鵝口瘡者餵奶後用生理鹽水清潔口腔。皮膚清潔宜用溫水，忌用皂類產品，以免破壞皮膚保護層。
5．併發症的觀察和護理。BA患兒術後可合併多種併發症，早期最常見的是膽管炎和二重感染。
(1)膽管炎是肝門空腸吻合術後最為常見、最難處理、嚴重影響預後的併發症。其發生率達80%，它可以使剛剛建立的排膽汁的小膽管因為炎性反應、瘢痕等迅速閉塞，因而需要及早處理和預防。其表現包括不明原因的煩躁、哭鬧、疲乏、腹脹、黃疽加深。膽汁排出減少或停止，重者伴寒戰、發熱，血清膽紅素重新升高，血白細胞明顯升高。膽管炎發生後需採用二聯以上抗生素聯合用藥。激素的套用可以減輕組織水腫、抑制膠原沉積、加速肝內淤積膽汁排出，利於黃疽消退。改善術後患兒生存質量。增加自體肝生存的年限。但同時也導致患兒抵抗力下降，因此護理上要嚴格限制探視人員。勿與感染性尤其是呼吸道感染患兒同處一室。注意實施保護性隔離。食物反流是目前公認的引起膽管炎的重要原因，因此，患兒餵奶後要豎抱30min以上，減少食物反流。
(2)二重感染的相關因素包括抵抗力下降、大量長期使用抗生素、激素治療等，膽道閉鎖患兒具備諸多誘發因素。其表現是淺層或深部真菌感染，如皮膚會陰部念球菌感染、鵝口瘡，以及診治困難的真菌性膽管炎。
