名稱
疾病名稱：膀胱頸攣縮
所屬部位：生殖部位
就診科室：腎內科
症狀體徵：排尿困難及尿瀦留
概述
膀胱頸部攣縮，為另一重要的膀胱頸部梗阻問題。膀胱頸部攣縮，就病原而論可有先天與後天之分。
先天性者除局部的典型的病理改變之外，常無其他明確的原因，以男性較多；後天性者則常由於局部慢性炎症如後尿道炎、前列腺炎、三角區炎等所致，先天性者固多見於兒童，常在六歲之前即有排尿障礙症狀，但在20歲或30歲以後發病者，亦不罕見。
病因
多認為與慢性炎症有關，病理表現頸部黏膜下層平滑肌為纖維結締組織所代替，膀胱頸變蒼白僵硬且固定，頸口變狹窄。出現膀胱頸梗阻的表現，即長時間的排尿困難。女性又稱“女性前列腺病”，以中老年婦女多見。男性膀胱頸攣縮可與前列腺增生症同時發生。因此前列腺摘除後膀胱頸亦應成型，否則梗阻症狀不能解除。
預防
膀胱頸攣縮膀胱頸攣縮多發生在中老年婦女，可能與雌激素水平降低，尿道陰道上皮萎縮，抵抗力降低，容易反覆遭受感染有關，因此應長期服用少量長效雌激素。注意會陰部清潔衛生。切除膀胱頸後唇增生的部分，其深度切至與三角區平。避免過分電灼，以免術後再次疤痕狹窄。不要過深切斷頸部括約肌致尿失禁。手術後應定期尿道擴張直至尿線粗大穩定為止。
病理改變
典型的病理改變是尿道內口微向膀胱內突出，尤以後唇明顯。局部組織肥厚堅實，後尿道無實際狹窄；但如以器械或術中以手指探查，則常後尿道很緊，不易擴展。此種組織肥大性改變，有的病
例可擴大至膀胱三角區，使三角區在膀胱內明顯隆起。鏡檢發現可有三種情況，一是肌肉組織增生，二是結締組織增生，第三種情況是腺樣組織增生（Leadbetter 1959）。以肌肉組織增生為主者，其所以造成梗阻，除局部組織肥厚之機構作用外，還可能有神經功能障礙，所謂弛緩不能（Achalasia）。後天性者，除有屢發炎症病史外，上述之肥大組織內有明顯的炎性浸潤。
臨床表現
女性膀胱頸梗阻的病理變化較複雜，主要表現如下：
1)不少病例的膀胱頸部切除標本有平滑肌纖維增生肥大;
2)有的病例膀胱頸部的平滑肌組織被大量彈性纖維組織取代;
3)有一些病例的膀胱頸部病理切片中，可見增生的腺體，與男性前列腺增生相似;
4)膀胱頸部黏膜下炎性細胞浸潤、水腫增厚，部分有鱗狀上皮化生。
女性膀胱頸梗阻的主要症狀是排尿困難。早期為排尿遲緩，尿流緩慢，尿線變細，逐步發展為排尿費力；晚期出現尿瀦留，亦可出現遺尿和尿失禁，常合併尿路感染。病情嚴重者可出現雙腎積水及慢性腎功能不全。
中年以上婦女出現進行性排尿困難者應考慮本病，同時結合以下檢查以幫助診斷：
1)膀胱頸部觸診：經陰道觸膀胱頸部，可感到頸部組織有不同程度的增厚，如尿道內留置導尿管時，上述組織增厚感更明顯。
2)尿道鏡檢查：是確診最主要最可靠的方法。膀胱內可見到明顯的小梁、小室等病變。此外，尚可見到膀胱頸部黏膜僵硬水腫，頸口後唇突起形成一陡嵴的堤，有時可見膀胱頸呈環形狹窄，內口呈領圈樣突起。
3)排泄性膀胱尿道造影術：可見到頸部僵硬，開放不完全及頸部狹窄，有的可見到膀胱輸尿管反流。
4)膀胱測壓及尿流動力學檢查：在梗阻早期，逼尿肌代償性增生肥大，膀胱內排尿壓力高於正常;當梗阻加重，尿流率可明顯下降，出現較多殘餘尿。
檢查
膀胱鏡檢
最好用膀胱尿道鏡或全能膀胱鏡檢，既能檢查膀胱情況，亦可了解尿道內情況。通過此項檢查可發現膀胱鏡放入時後尿道很緊，但仍可放入。檢查時可見尿道內口後緣稍微 膀胱頸攣縮突起，三角區亦較隆起，可見有多數小梁陷凹，輸尿管口常可察見。通過此項檢查，可排除膀胱及尿道內的其它病變，如膀胱憩室、輸尿管間脊肥大、膀胱結核、尿道狹窄、後尿道辦膜、精阜肥大等情況。
X線檢查
平片可排除泌尿系陽性結石症。靜脈腎盂造影甚為重要，可了解兩側腎功能概況。由於本病為長期下尿路梗阻，特在先天性者，兩側上泌尿系常有明顯擴大，特別是兩側輸尿管可增粗如腸管。解除加壓腹帶後拍膀胱造影片，可見膀胱頸部稍向膀胱內突出，此點對診斷本病有重要意義。由於後尿道狹窄或瓣膜所致之下尿路梗阻，常無此種改變，有時反可見有尿道內口呈漏斗樣改變，可與本病鑑別。
殘餘尿之測定
對本病亦有重要意義，但有時不很可靠，須注意以下情況：病人排尿雖不能一次排空，但如排尿後休息2～3分鐘，又可排出為量不少之尿液。如此連續排尿數次後再測殘餘尿，則可能殘餘量很少;另外如其上泌尿系擴張明顯，膀胱輸尿管逆流嚴重，排尿後測殘餘尿量，其中包括上泌尿系排下之尿量，這些上泌尿系殘餘之尿量，實際上是假性的殘餘尿，進行此項檢查時，須將上述因素考慮在內。
鑑別診斷
1.後尿道瓣膜
兩者均有下尿路梗阻症狀，排尿困難，膀胱擴大，膀胱輸尿管回流。腎盂、輸尿管積水和腎功能減退，但後尿道瓣膜多見於10歲以下男孩。瓣膜系後尿道黏膜皺摺形成，凹面向上，有自下而上的單向活瓣作用。 尿道擴張無阻力，但排尿困難。逆行尿道造影無陽性發現，排尿時尿道造影見瓣膜以上尿道擴張增長，瓣膜以下尿道變細，瓣膜呈條狀陰影。尿道鏡檢查，見後尿道瓣膜為一隔膜，多位於前壁，對診斷有決定意義。
2.先天性精阜增生增生之精阜比正常大2，、一3倍，阻塞後尿道導致排尿困難，常在幼年出現。臨床表現與後尿道瓣膜難以區別。尿道造影顯示後尿道有充盈缺損。尿道鏡檢查，見精阜明顯增大阻塞後尿道，並向膀胱內延伸。
3.後尿道狹窄後尿道狹窄，多由於外傷、器械損傷所引起。病人有外傷史。臨床表現排尿細而無力、尿中斷和尿流分叉。尿道造影見後尿道狹窄，黏膜不光滑或有假道形成，造影劑外溢到尿道以外組織中，尿道擴張有阻力，嚴重者擴張器不能通過。尿道鏡檢查見後尿道狹窄，甚至完全閉塞，周圍組織堅硬，尿道鏡不能通過。
4.神經原性膀胱
神經原性膀胱分兩大類，一類是逼尿肌反射亢進。一類是逼尿性無反射，後一類需與膀胱頸攣縮相鑑別。兩者均有排尿困難，尿瀦留，膀胱擴大，膀胱輸尿管回流，腎功能減退。兩者需予鑑別。神經原性膀胱雖有排尿困難，但增加腹壓仍可尿流成線。神經系統檢查，如脊髓損傷。常合併雙下肢運動障礙。無脊髓損傷者，病人多有馬鞍區感覺減退。尿道擴張無阻力。肛門指診，肛門括約肌鬆弛，常有便秘。膀胱測壓，膀胱逼尿肌無反射，測壓曲線呈一水平線。
治療
1、尿道擴張，對殘餘尿量不多、無感染、腎功能良好的早期病人，可用尿道擴張治療。
2、經尿道鏡切除膀胱頸部肥大組織，現多用電灼熱切法，如經尿道刮除前列腺之肥大組織一樣。兒童切除5～8片組織即可，成年人須切除較多組織，此項操作須要特殊器械。
3、手術治療：方法有二：
（1）切開膀胱，檢查膀胱頸部情況，如其組織肥厚，彈性差，尿道內口緊閉，指尖可探入，但很緊，有時可見後唇向膀胱內突起。即可將後唇切開黏膜，將黏膜下組織作楔形切除縫合黏膜。費利氏導尿管留置牽引壓迫止血，又可使膀胱頸部保持擴大。此一手術之優點在於除對膀胱頸部解除梗阻之外，可進一步了解膀胱內情況。
（2）在恥骨上暴露膀胱，但不切開膀胱而在恥骨後暴露膀胱頸部，在該處正前方作Y形切開，V形縫合，以擴大膀胱頸部。此種術式，對擴大膀胱頸部成效顯著，但未能同時探查膀胱內情況，為其不足之處。
