基本概述
膀胱挫傷（injury of the bladder）的病因多為直接暴力或盆腔手術引起的損傷。嚴重損傷可引起膀胱破裂，按破裂位置不同可分為腹膜外、腹膜內和腹膜內外三種類型。
疾病名稱：膀胱挫傷
膀胱挫傷手術中其他名稱：
疾病編碼：ICD-9:867.003 ICD-10:S37.2051
所屬部位：腹部,
所屬科室：急診科,泌尿外科
症狀
膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷後出現腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿，嚴重時患者可出現休克。自發性膀胱破裂雖無明確外傷史，但有膀胱原發疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發生。醫源性膀胱損傷亦會有相應病史。
導尿時發現膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂並有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻後重新抽出。如抽出液供量少於注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。導尿後由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發現導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。排泄性尿路造影：如病情允許，可作排泄性尿路造影藉以顯示尿路結構和功能。腹腔穿刺：如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高於血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。 膀胱挫傷患者常無明顯體徵。體檢時則會發現相應體徵：觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內型膀胱破裂。發現尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷。膀胱損傷的程度不同其臨床表現不盡相同。
1.1膀胱挫傷：膀胱挫傷的損傷較輕，由於膀胱壁的連續性未受到破壞，可無明顯症狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時由於膀胱黏膜受到刺激而出現尿頻症狀，一般短期內可自愈。
1.2膀胱破裂：①休克：膀胱破裂合併其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者，易發生失血性休克；發生腹膜內型膀胱破裂時，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產生劇烈腹痛，感染性尿液刺激作用更強烈，亦可導致休克。有人統計了57例膀胱破裂病例，結果發現有34例(60%)出現休克症狀。②腹痛：腹膜內型膀胱破裂時，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開始隨著尿液擴散至全腹，並出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體徵。腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積於盆腔內膀胱周圍，患者下腹部膨脹，疼痛位於骨盆部及下腹部，並出現壓痛及肌緊張，有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢。伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈。③排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液刺激膀胱可出現尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現大量血尿。④尿瘺：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出，若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內有尿液流出，則說明同時合併有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
併發症：膀胱與附近器官相通形成尿瘺時，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，往往同時合併泌尿系感染。
膀胱破裂是一種較嚴重的損傷，腹膜內型破裂引起尿性腹膜炎，常與腹腔空腔臟器的損傷難以鑑別，當診斷可疑，而病情又比較重時，應緊急腹腔探查，不要耽誤。一旦發現膀胱破裂，腹膜內型則經腹腔修補，腹膜外型則經膀胱修補，行膀胱造瘺，腹腔或膀胱周圍放置引流管引流尿外滲，預後是好的。若空腔內器械操作引起穿孔，腹膜內型，應立即開腹修補，並行膀胱造婁，腹膜外型則可留置導尿管，持續引流膀胱。灌入膀胱周圍間隙的生理鹽水量不多可自行吸收。量大應切開放管引流。
膀胱損傷常合併有骨盆或腹部臟器的損傷屬複合損傷，一時診斷不易立即獲得確診，往往因注意力集中於腹部重要臟器或血管，骨盆等損傷而忽略了膀胱損傷的可能性。尤其是腹膜內型膀胱破裂的患者，若有診斷不能確定，腹膜炎的發生率明顯升高，病死率亦隨之增加。據統計約在10%以上。
病理
挫傷膀胱壁保持完整，僅黏膜或部分肌層損傷，膀胱腔內有少量出血，無尿外滲，不致引起嚴重後果。
破裂 膀胱破裂可分兩種類型。 1.腹膜外破裂破裂多發生在膀胱前壁的下方，尿液滲至恥骨後間隙，沿筋膜浸潤腹壁或蔓延到腹後壁，如不及時引流，尿滲區可發生組織壞死、感染，引起嚴重的蜂窩組織炎。 2.腹膜內破裂多發生於膀胱頂部。大量尿液進入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液積存於腹腔有時要與腹水鑑別。 3.尿瘺膀胱與附近臟器相通可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺等。發生瘺後，泌尿系容易繼發感染。
臨床診斷
1.實驗室檢查：血常規檢查示白細胞增高；尿常規示紅細胞滿視野，尿潛血試驗陽性。由於尿液吸收，血生化檢查示尿素氮、肌酐值增高。 2.膀胱內注水試驗：導尿時發現膀胱空虛或僅有少量血尿。經導尿管向膀胱內注入一定量的無菌生理鹽水(100～150ml)，稍等片刻後再抽出；若抽出液體量明顯少於或多於注入量，則提示有膀胱破裂可能。
3.膀胱造影：向膀胱內注入造影劑300～400ml，於前後位、斜位或排出造影劑時攝片，根據造影劑的外漏，可明確膀胱破裂診斷以及破裂的類型和程度。
4.膀胱鏡檢查：可明確膀胱挫傷的診斷。
5.B型超聲檢查：可以探測膀胱形狀，如無膀胱破裂，可探測到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形態也會改變。如配合注水試驗，可探測膀胱能否充盈以及液體流入何處，對膀胱損傷的類型也會有一定幫助。探測腹腔有“腹水”時，對腹膜內型膀胱破裂也有一定幫助。
6.腹腔穿刺抽液檢查：患者有腹膜(水)炎體徵或經上述膀胱造影疑有腹膜內型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹脹較顯，穿刺應慎重，以免傷及腸管。穿刺取到液體時，可作常規檢查，也可測定尿素氮含量(可與血、尿中尿素氮相比較，以判定是否尿液流入腹腔)。
7.計算機X線體層掃描(CT)檢查：CT檢查具有圖像清晰、密度分辨力高的特點，對腦、胸、腹及盆腔各臟器的輪廓、結構及其損傷(病變)能清晰顯示出來。對組織器官的形態、大小、部位與鄰屬關係等，能準確和立體的判斷。尤其是複合傷時對多器官損傷能作出全面、及時的診斷。CT檢查是一種安全、無創傷的檢查。根據患者受傷情況可以選擇檢查部位，如懷疑肝、脾損傷的可掃描肝、脾部位。有尿路損傷的，可行腎、膀胱的檢查。一般膀胱應在充盈時檢查。如無尿，可插尿管注水檢查或注入造影劑檢查。可以觀察膀胱形狀，膀胱周圍結構，有無尿外滲。CT檢查可以區分組織結構密度，對尿外溢範圍也可作出判斷。一般僅有下腹部損傷，除行骨盆或腹部平片外，不作CT檢查。如上述膀胱造影尚有疑慮，則可考慮行CT檢查。
8.磁共振成像(MRI)檢查：MRI提供的信息量不但大於醫學影像學中的其他成像術，MRI沒有X線輻射，參與成像的參數是人體組織中氫原子核的質子密度和質子的弛豫時間常數(T1、T2)，即質子的運動特徵。MRI仍屬於計算機成像，所有成像都是體層圖像。MRI的優點是：①可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面圖像；②沒有CT圖像中所存在的偽影；③沒有電離輻射，對機體無不良影響；④不須注射造影劑，即可使心腔和血管腔、尿路、神經系統等顯影。對尿路而言，可以不注射造影劑，作MRI水成像檢查，即可清楚顯示似靜脈尿路造影樣的影像。如有尿外滲，血管損傷以及其他部位的損傷，特別是有臟器、血管、神經系損傷時，及時作出診斷。MRI是一種較好的檢查方法。
9.導尿術：如無尿道損傷，導尿管可順利放入膀胱，若病人不能排尿，而導出尿液為血尿，應進一步了解是否有膀胱破裂。可保留導尿管進行注入試驗，抽出量比注入量明顯減少，表示有膀胱破裂。
10.排泄性泌尿系統造影：如疑有上尿道損傷，可考慮採用以了解腎臟輸尿管情況。
診斷依據 1.當膀胱膨脹時，下腹部受直接暴力或間接暴力，可致閉合性損傷。亦可因彈片或銳器造成開放性損傷。手術中亦有誤傷膀胱者。依其破裂部位可分為腹膜內型、腹膜外型和混合型。
2.傷後下腹部疼痛，有排尿感，但不能排尿或僅排出少量血性尿液。嚴重者有出血性休克。
3.恥骨上區有壓痛，膀胱濁音界不清。腹膜內破裂者下腹部壓痛廣泛，肌緊張明顯，有腹膜炎體徵。腹膜外破裂者常伴有骨盆骨折，恥骨上壓痛明顯，肛門指檢直腸前壁飽滿，有觸痛。開放性損傷有尿液自傷口滲出。
4.導尿時導尿管放入足夠長度，但無尿液流出或僅有少量血尿。注水試驗時，注入液量與抽出量相差甚大。
5.X線骨盆片可診斷骨盆骨折情況。膀胱造影見造影劑外滲。
容易誤診的疾病
1.尿道損傷：常發生在骨盆骨折或騎跨傷。病人可有休克，排尿困難，尿道出血。導尿不成功時兩者鑑別有時困難。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道損傷。騎跨傷常致球部尿道損傷。尿道口溢血，陰道或直腸雙合診檢查，可觸及前列腺向上移位，可與單純膀胱損傷相鑑別。但尿道損傷同時合併膀胱損傷，有時需手術探查方能確診。
2.急性腹膜炎：有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛。兩者有相同之處。但急性腹膜炎無外傷史，多為繼發，常由胃，十二指腸潰瘍穿孔，急性闌尾炎 急性膽囊炎穿孔所引起。一般先有原發病的臨床表現，以後再發展成腹膜炎，噁心、嘔吐等胃腸道症狀明顯，體溫及白細胞增高，沒有排尿困難，沒有尿外滲臨床表現，導尿或膀胱造影可資鑑別。
3.盆腔腹膜炎：兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，排尿時腹痛加重。但該病多有急性盆腔器官炎病史，病人高燒、脈速、噁心、嘔吐。白細胞總數和中性白細胞增高，血沉增快。陰道雙合診觸痛明顯，沒有排尿困難，導尿或膀胱造影可資鑑別。
4.腹腔臟器損傷：主要為肝、脾破裂，表現為腹痛、出血性休克等危急症狀。有明顯的腹膜刺激症狀和體徵。無排尿困難和血尿症狀。腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無紅細胞。行導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影將有助於鑑別診斷。
：多見於14～30歲之間的女性，主要表現為劇烈下腹痛，下腹墜脹伴尿意及里急後重感。可出現腹膜刺激症狀和體徵。嚴重者可引起出血性休克。該病多發生於排卵期和排卵後，無停經史，無排尿困難、血尿及尿外滲表現。經導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑑別。
6.卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉：表現為突發性劇烈腹痛、局限性肌緊張等腹膜刺激症狀和體徵；與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症狀相似。但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉多由於體位改變或妊娠期子宮位置改變而引起，無外傷或手術史，無排尿困難、血尿或尿外滲表現。婦科檢查可發現明顯壓痛、張力較大的腫塊。經導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑑別。
治療
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。 1.休克的處理：休克的預防和治療是最首要的急救措施，也是手術前必要的準備，包括輸血、輸液以及興奮劑的套用等，迅速使傷員脫離休克狀態。這種情況尤於伴有骨盆骨折時常有發生。
2.緊急外科手術：處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內其他器官也有損傷，應同時給予適當的處理。
2.1非手術治療：膀胱挫傷一般無須特別處理，囑多飲水，適當休息，嚴重者可尿道插管引流尿液，必要時給予抗生素。對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時應嚴格選擇適應證，並注意以下事項：①診斷必須在12小時內做出；②無需要手術探查的其他並發傷；③無尿路感染的既往史；④裂口不大，且無明顯出血者；⑤插入導尿管口徑要夠大，保持引流通暢，若開始24～48小時不能達此目的者，應改用手術探查；⑥密切觀察病情，若有指征隨時手術；⑦預防性套用廣譜抗生素，特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物。
2.2手術治療：手術步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜並分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內型的膀胱破裂分別處理如下：①腹膜外型膀胱破裂：在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡後顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結紮出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內部，證實破裂部位及大小。去除無生機的組織後，裂口內層黏膜必須用可吸收縫線縫合。縫合時應注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時，勿需勉強修補，作恥骨上膀胱造口術並徹底引流膀胱前間隙後，裂口可自行癒合。膀胱裂口修復後，留置保留導尿管1周左右後再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時，必須徹底切開引流以免繼發感染。②腹膜內型膀胱破裂：切開腹膜，吸盡腹腔內的液體，探查膀胱圓頂和後壁以確定裂口，同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁並觀察膀胱內部。修復裂口後如無腹腔內臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。並引流膀胱前間隙。
3.晚期治療：主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎症消退後才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發生嚴重感染和攣縮，應採取相當防治措施。手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔並作高位的恥骨上膀胱造瘺術。結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復癒合後才關閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應進行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，並引流膀胱前間隙。
3.1開放性膀胱損傷，應迅速手術探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可了解其他並發傷。對腹膜內膀胱破裂者，手術修補較為安全。已經明確有腹部並發傷的病人，手術探查同時處理膀胱乃順理成章之舉。手術處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液，修補膀胱壁缺損，遠離損傷部位行尿流改道。
3.2除非因其他並發傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時向上延長。切開腹直肌前鞘，分開腹直肌，即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果並發有腹內器官損傷時，適當處理後再探查膀胱。對腹膜內膀胱破裂者，以3號或4號腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸淨腹腔尿液，縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂，切開膀胱前壁，在膀胱內探查裂口部位、大小和數目，並於其內進行修補，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中，要密切注意雙側輸尿管開口，尤其在火器傷者。如有疑問，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8分鐘可見其開口有藍色尿液排出，說明輸尿管未發生損傷；也可向有疑問的輸尿管內插入輸尿管導管，經管流出清亮尿液時，亦表明輸尿管無損傷。縫合靠近膀胱頸裂口時要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術後均應行恥骨上膀胱造瘺，膀胱周圍放置引流。
4.膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創傷所致膀胱與尿道同時破裂者並不少見，其發生率為10%～29%。
4.1後尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經若干小時後，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無明顯低血壓，應考慮膀胱破裂之可能。
4.2骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應注意同時有膀胱破裂的存在。
4.3下腹擠壓傷後，尿道外口有血或有血尿的病人，應積極安排尿路造影。
4.4骨盆骨折合併尿道損傷者，若無明顯脫水征，亦無腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應懷疑有腹膜內膀胱破裂的可能。
4.5骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內傷需手術探查時，應探查膀胱，特別是膀胱內。
4.6一經確診，單經尿道插管，或經恥骨上插管易招致嚴重併發症。手術時最好先將膀胱破裂處給予修補，至於後尿道破裂，選擇相應的方法予以治療。
5.治癒標準：症狀消失，傷口癒合，排尿通暢，尿液正常。
6.好轉標準
6.1傷口未全癒合。
6.2留有尿頻及尿痛等膀胱刺激症狀。
6.3尿液檢查仍不正常。
預防
1.膀胱的癒合能力極強，如果處理及時得當，很少發生併發症。傷後早期可能會有尿急、尿頻或發生不穩定膀胱，隨著時間的延長，將逐漸恢復正常。由導管所致膀胱感染，以適當的抗生素治療，效果也較滿意。只要尿道不存在梗阻，恥骨上造瘺管拔除後，極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據報導為15.6%～22%，主要是由並發傷而致，與膀胱損傷相關者則因延誤診斷和處理失當。
2.避免創傷。①注意圍產期保健。②推廣新法接生。③提高婦科醫師手術水平。
膀胱挫傷
