概述
肱骨幹骨折臨床表現
1.上臂腫脹，疼痛，縮短或成角畸形。 2.出現異常活動或骨擦音。 3.伴有橈神經損傷時，出現垂腕，伸拇、伸掌指關節功能喪失。
診斷依據
1.有直接或間接外力打擊傷. 2.有上述症狀和體徵。 3.X線攝片可顯示骨折及移位元方向。
治療原則
1.無移位或移位不明顯骨折：以夾板或石膏固定4—6周。 2.移位明顯採用手法復位，小夾板或超關節夾板固定。屈肘90°前臂中立位三角巾懸胸6—8周。橫斷骨折亦可用U形石膏，斜形或螺鏇形骨折可用懸垂石膏固定4—8周。 3.手法復位失敗或開放性多段骨折，或伴橈神經損傷採用切開復位，可用鋼板螺釘或髓內針內固定。
用藥原則
1.手法復位病人痛時止痛劑， 中藥 活血化瘀。 2.手術復位病人加用抗生素。
輔助檢查
1.A項檢查可確診； 2.需手術或疑橈神經傷查“B”； 3.老年或疑有骨病者查C。
療效評價
1.治癒：骨折癒合，功能完全或基本恢復。 2.好轉：對位對線及固定良好。 3.未愈：骨不癒合，形成假關節。
臨床表現
肱骨幹骨折占全身骨折的1.31%。多發於骨幹的中部，其次為下部，上部最少中下1/3骨折易合併橈神經損傷，下1/3骨折易發生骨不連。
1.疼痛表現為局部疼痛、環狀壓痛及傳導叩痛等，一般均較明顯。
2.腫脹完全骨折鶒尤其粉碎型者局部出血可多達200ml以上火罐網，加之創傷性反應，因此局部腫脹明顯健康搜尋。
3.畸形在創傷後，患者多先發現上臂出現成角及短縮畸形除不完全骨折外一般多較明顯。
4.異常活動亦於傷後立即出現患者神經乾緊貼骨面走行，甚易被擠壓或刺傷；周圍血管亦有可能被損傷。因此在臨床檢查及診斷時務必對肢體遠端的感覺、運動及橈動脈搏動等加以檢查，並與對側對比觀察。凡有此合併症時，應在診斷時註明。
併發症
肱骨幹骨折2.血管損傷在肱骨幹骨折併發症中並不少見，一般肱動脈損傷不會引起肢體壞死但也可造成供血不足，所以仍應手術修復血管。
3.骨折不連線在肱骨中下1/3骨折常有見到導致骨折不癒合的原因有很多，其中與損傷暴力、骨折的解剖位置及治療方法有較大關係。創傷及反覆多次的復位使骨折處的骨膜及周圍軟組織受到嚴重損害，骨折端軟組織內的血管受到嚴重損傷，造成骨折修復所需的營養供應中斷火罐網，從而影響骨折的癒合。骨折的解剖位置亦影響骨折的癒合骨折線健康搜尋在三角肌止點以下，這類骨折僅用小夾板或石膏托外固定加頸腕吊帶懸吊，在長斜行及螺鏇形骨折易致縮短，在橫行及短斜行骨折則容易分離，這是導致需要多次復位的重要原因健康搜尋，亦是骨折不癒合的原因之一。過早拆除外固定手術時損害了血供、適應證選擇不當、骨折端間嵌有軟組織、肱骨三段或多段骨折未能妥善處理，一般採用植骨加內固定治療。術後感染也造成骨火罐網不連線。特別是內固定不正確、鶒不牢固是切開復位病例失敗的主要原因。骨折的癒合是一個連續不斷的過程，在整個過程中應無發生再移位的不良應力的干擾，尤其是剪下及鏇轉應力，因此骨折端必須得到合理的固定在正常的骨折癒合過程中，膜內骨化與軟骨骨化是同時進行的，在骨折端反覆存在不良應力的干擾下來自骨髓腔、骨膜及周圍軟組織的新生血管的形成和相互間的對接過程受到影響，膜內骨化與軟骨骨化將會變得緩慢甚至終止，使骨折癒合延遲或不癒合。
4.畸形癒合因為肩關節的活動範圍大，肱骨骨折雖有些成角、鏇轉或短縮畸形，也不大影響傷肢火罐網的活動功能但如肱骨骨折移位特別嚴重，達不到骨折功能復位的要求。嚴重地破壞了上肢生物力學關係以後會給肩關節或肘關節帶來損傷性關節炎，也會給傷員帶來痛苦，因此對青壯年及少年傷員鶒，在有條件治療時，還是應該施行截骨術矯正畸形癒合。
如為肱骨幹骨折成角畸形明顯火罐網，需要進行截骨矯正者，截骨的部位選肱骨頸松質骨部為好，否則，於肱骨幹骨折部截骨可產生骨不連；如當肱骨頸骨折嚴重畸形者，更應於肱骨頸部做截骨矯正治療。
5.肩、肘關節功能障礙多見於老年傷員因此對老年傷員不但不能長時間使用廣泛範圍固定，還要使傷員儘早加強肌肉、關節功能活動，若已經發生肩或肘關節功能障礙，更要加強其功能活動鍛鍊並輔以理療和體療使之儘快恢復關節功能。
治療
肱骨幹骨折肱骨幹骨折(fractureofhumeralshaft)系指肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，占全身骨折的1.31%。
1.非手術治療肱骨幹有較多肌肉包繞，骨折輕度的成角或短縮畸形，不影響外觀及功能，故多採取非手術治療。
(1)上臂懸垂石膏：依靠石膏的重量牽引達到骨折復位並維持對位。要求病人站立時保持上臂下垂於胸前，臥位時上臂置於半下垂位。但懸垂石膏可引起骨折端分離，致骨折延遲癒合或不癒合。肱骨健康搜尋的橫斷形骨折更易發生這種情況懸垂石膏適用於肱骨中段短縮移位的斜形骨折及螺鏇形骨折。
懸垂管型石膏，起於腋窩皺褶，止於掌指關節近端，肘關節屈曲90°，前臂處於中立位火罐網腕部石膏上塑造3個環狀襻，分別位於掌側、背側及橈側。骨折對線如良好，則將頸腕吊帶繫於橈側環襻鶒，如有向後成角則放鬆頸腕吊帶，如有向前成角則緊縮頸腕吊帶，如有向內成角則將頸腕吊帶系在掌側環襻，如有向外成角則將吊帶繫於背側環襻。
採用懸垂石膏，應每周攝X線片，以便及時矯正骨折端分離或成角畸形。2～3周后應改用其他外固定治療。
(2)U型接骨夾板：適用於橫斷形骨折及無明顯移位的斜型螺鏇形骨折鶒，起維持骨折對位對線的作用以利於骨折癒合鶒。
先手法復位骨折，患肢屈肘90°，石膏繃帶由內側腋窩皺褶，向下繞過肘關節至臂外側，再向上止於肩峰再以寬繃帶纏繞固定並塑形。用頸腕吊帶將患肢掛於胸前。
(3)維耳波上肢支持帶制動(Velpeandressing)：適用於兒童及老年人很少移位的肱骨幹骨折。用以維持骨折對位，病人感覺舒適，無需行骨折手法復位患肢置於屈肘90°前臂中立位，將維耳波持帶套在前臂及上臂，再將另一寬的頸腕吊帶套在前臂及上臂，頸腕吊帶從上臂外側繞肩峰、頸部、再轉向腕部制動，使上肢懸於胸前。胸側壁應置襯墊以利於遠骨折端外展。
(4)小夾板固定：適用於移位成角畸形不大、對線較好的肱骨幹中部骨折，小夾板由置於上臂前後、內、外側適合於上臂外形的4塊彈性板組成，皮膚表面墊有襯墊。外側、後側板較長，從肩峰到鷹嘴。前方及內側板因受肘窩及腋窩的限制而較短。配有3～4固定墊以矯正成角畸形夾板置於患肢後，用3～4根布帶分別綁紮，並應隨時調節綁紮帶的鬆緊，避免影響傷肢血循環及發生壓瘡。
(5)肩人字石膏：骨折復位後為了維持復位後的位置，需要將上肢制動於外展外鏇位時，需用肩人字石膏。但石膏較重，影響呼吸、熱天易出汗等，病人都感很鶒不舒適故現已少用或以肩外展支架來替代。
(6)尺骨鷹嘴骨牽引：適用於長時間臥床的病人和開放粉碎性肱骨幹骨折或短期內無法進行手術治療的病人尺骨鷹嘴骨牽引應注意避免損傷肘內側的尺神經。
(7)功能支架：Sarmiento於1977年首先套用。是一種通過軟組織的牽拉使骨折復位的裝置。功能支架由前後殼組成，用可調節鬆緊的綁帶固定，外側達肩峰，內側位於腋下，遠端與肱骨內、外上髁相適應，可最大限度地維持肩、肘關節的運動。但功能支架不宜用於有廣泛軟組織損傷、骨缺損、骨折端對線不良及不合作的病人。功能支架可套用於骨折早期或傷後1～2周急性期使用時應注意肢體的腫脹程度，神經血管的狀況。應保持上臂懸垂於胸前，防止骨折端成角畸形。功能支架在4周內應每周隨診。支架至少應維持8周。
肱骨幹骨折(1)開放骨折：應早期行軟組織及骨的清創及骨折內固定健康搜尋。
(2)合併血管、神經損傷的骨折：套用骨折內固定及神經血管的修復。
(3)漂浮肘：肱骨幹中下1/3骨折伴有肘關節內骨折時，手法復位及維持復位均比較困難，應行切開復位內固定。
(4)節段型骨折：採用非手術治療時，易產生健康搜尋一處或健康搜尋一處以上骨的不癒合。應行內固定術。
(5)雙側肱骨幹骨折：非手術治療可造成病人生活上不便及護理上的困難應行內固定術。
(6)手法復位不滿意的骨折：如螺鏇形骨折，骨折端間嵌入軟組織即使骨折對線滿意健康搜尋也會導致不癒合，應行內固定術。
(7)非手術治療效果不滿意：如橫斷骨折套用懸垂石膏治療因過度牽引致骨折不癒合；短斜形骨折用非手術治療骨折端有明顯移位者也應行手術內固定。
(8)多發傷合併肱骨幹骨折：非手術治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩定，應積極行手術治療。
(9)病理性骨折：手術治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。
手術治療方法有多種。臨床醫師應根據自身的經驗，器械設備火罐網，骨折類型，軟組織條件及全身狀況，選擇對病人最有利的方法施術。
①Rush針固定：Rush針是一種預成弧形具有一定彈性的針。依據骨折的部位選用長度適宜的針，自鷹嘴窩上方孔後打入髓腔。一般用兩根針，使弧面對骨皮質鶒，兩針鶒在髓腔內相互交叉形成張力，固定骨折(圖3)。適用於肱骨中下段骨折。
②Kuntscher固定針：屬髓內針健康搜尋的一種，適用於肱骨中上1/3骨折。選擇適當長度的針自肱骨大結節處打入經髓腔穿過骨折端達鷹嘴窩上方。
以上兩種內固定法健康搜尋，操作較易但不夠堅強，不能有效地控制骨折端火罐網的鏇轉及短縮留於骨外的針尾可影響肩或肘關節的活動，故臨床上使用不普遍。
③外固定架固定：適用於開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例也適用於無法進行堅強內固定及骨折部已發生感染的病人
肱骨幹骨折外固定架的併發症包括針道感染神經血管及肌腱的刺傷骨折不癒合等使用外固定架後應定期行X線檢查，及時調整骨折端的對位對線早期行功能練習，以期獲得滿意的效果。
④帶鎖髓內釘固定：肱骨幹帶鎖髓內釘是從股骨幹及脛骨帶鎖髓內釘衍化來的依靠髓內釘近端及遠端的螺絲釘提供骨折端對位對線火罐網的穩定性防止骨折端短縮及鏇轉。帶鎖髓內釘可以順行打入即從肱骨大結節進釘經骨折部到肱骨遠端。也可逆行打入，即經鷹嘴窩上方3cm處鑽孔，用絲攻擴髓打入髓內釘以增加骨皮質與髓內釘的接觸面，加強穩定性。
做髓內內固定時都需藉助C型臂或G型臂透視機進行動態定位及觀察髓內釘進入髓腔的狀況和位置。操作方法是，病人仰臥於可透X線的手術床上，兩肩間墊沙袋抬高，頭轉向健側，最大限度顯露肱骨近端，從肩峰外側沿三角肌做3～4cm長切口，沿三角肌肌纖維分離軟組織，勿超過5cm，以免損傷腋神經確定鏇轉軸的位置，將其牽開，鶒在肱骨大結節內側緣，用骨錐打孔進入髓腔在螢光增強屏監控下將導針插入骨折近端，復位骨折，將導針插入遠骨折端。如果骨折端復位困難，可在骨折處前外方另做小切口，探入手指協助復位。如果插入導針困難時鶒，可鏇轉針方向或鏇轉遠骨折端使導針能順利通過。肱骨幹髓內釘一般選用8～9mm粗細。年輕人髓腔較細，常需在打入髓內釘前先沿導針擴髓，而後沿導針打入髓內釘。老人髓腔多較寬有時可打入較粗髓內釘。髓內釘的長度可用相同長度的導針測量，也可以健側上臂的長度來決定。髓內釘的尾部應置於肩鏇轉軸下方。近端的鎖釘藉助導向器由外上至內下擰入，不要穿透內側皮質。遠端的鎖釘由前向後或由後向前擰入。髓內釘術後應早期行肩關節功能練習。
⑤AO動力加壓鋼板螺絲釘內固定鶒：根據肱骨幹骨折部位的不同使用健康搜尋不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板。較寬的鋼板用於肱骨中段骨折，上段及下段的骨折使用較窄的鋼板及弧形異形鋼板。
使用AO動力加壓鋼板時，要考慮到肱骨幹的生物力學特性肱骨幹的皮質易劈裂，即使在長螺鏇型骨折，使用拉力螺絲釘固定後，仍需用中和鋼板加固而且要使用螺孔交錯的寬鋼板以增加相鄰螺釘的距離。不應僅僅信賴拉力螺絲釘固定骨折以避免肱骨在長軸方向劈裂的可能性。
肘關節功能正常的病人，肱骨的後方是張力側，肘關節僵直的病人肱骨的前方是張力側。因此，有正常活動的肘關節，行肱骨幹內固定時，鋼板應放置在後面，肘關節僵直的病人鋼板應置於肱骨前方。然而，實際套用時由於橈神經位於肱骨後方橈神經溝內，後方入路有損傷橈神經的危險，故肱骨上段及中段骨折時，仍採用Henry前入路，將張力帶鋼板置於前外側。雖不完全符合生物力學要求，但不致造成手術失誤。肱骨下1/3骨折時將動力加壓鋼板置下後方，除張力帶原則外，肱骨下1/3後方扁平，易於使用寬鋼板，最遠端的螺絲釘也易擰入又由於鋼板避開了鷹嘴窩故不影響肘關節的屈曲功能。如果從前方或前外側入路，由於肌肉止點集中鶒，顯露骨折端困難，且有損傷橈神經的危險。肱骨接近遠側乾骺端的骨折，為了增強內固定，常使用兩塊半圓形鋼板或兩塊窄的動力壓鋼板。固定小的骨折片或做肱骨髁上區骨折固定時，套用3.5mm直徑的骨皮質螺釘或4.0mm直徑的骨皮質螺釘及相應的鋼板4.5mm直徑的骨皮質螺釘及相應健康搜尋的鋼板只適用火罐網在肱骨幹中部發育較細的肱骨可使用窄的4.5mm直徑的動力加壓鋼板。肱骨下1/3隻有小部分肱橈肌將橈神經與放置於前外側的鋼板隔開，甚至橈神經可與鋼板直接接觸，故術後應仔細記錄鶒在案，以便日後取內固定物時不會誤傷橈神經
在肱骨近端，肱骨幹擴張，皮質很薄，絲攻不應穿通對側皮質以免形成假道，造成內固定鬆動。要獲得肱骨下較強的內固定，至少需用6～7孔的動力加壓鋼板骨質疏鬆的病人，應增加鋼板的長度及螺釘的數量使骨折兩端火罐網的內固定強度相等接近乾骺端的骨折，使用雙鋼板或異形鋼板，使較短的鋼板內能擰入較多的螺絲釘，以增加內固定強度。
肱骨上1/3骨折將用前方經三角肌與胸大肌之間入路，必要時將三角肌前1/3由鎖骨止點上切斷，以加大顯露。
前外側入路用以顯露肱骨幹中1/3，此切口可延長至肘關節。
後入路用於肱骨下l/3骨折將肱三頭肌做一舌狀瓣翻向遠端(圖7)。切口遠端內側應注意保護尺神經切口近端應注意保護橈神經肱骨中上l/3骨折有時也採用後入路由肱三頭肌長頭和外側頭之間進入。在切口的上部，三角肌止點水平的後方，將橈神經顯露並保護。
