疾病概述
老年異位抗利尿素分泌綜合症 腫瘤細胞分泌激素稱為異位內分泌。其中異位抗利尿素分泌綜合徵(SIADH)是腫瘤病人的重要合併症之一。因水瀦留，細胞外液增加而發生低血鈉即稀釋性低鈉。水中毒和低鈉引起神經功能紊亂，疲勞、厭食、噁心、嘔吐、體重增加、乏力、肌痛、頭痛等。當血清鈉低於115mmol/L可發生神志錯亂、癲癇、昏迷，重度低血鈉可發生腦水腫，偶爾可造成死亡。
症狀體徵
因水瀦留，細胞外液增加而發生低血鈉即稀釋性低鈉。水中毒和低鈉引起神經功能紊亂，疲勞、厭食、噁心、嘔吐、體重增加、乏力、肌痛、頭痛等。當血清鈉低於115mmol/L可發生神志錯亂、癲癇、昏迷，重度低血鈉可發生腦水腫，偶爾可造成死亡。
非腫瘤和腫瘤病人低血鈉可有常見的原因：如肝病、心衰、腎病、電解質紊亂、皮質素不足等。因此，這些原因引起的低血鈉應注意與SIADH鑑別。在檢查中，要注意估價液體容量，測血清和尿電解質，以及容量滲透壓。SIADH時尿鈉濃度高，血漿滲透壓低，但血中ADH水平高。其他原因引起的低血鈉在血漿滲透壓低的情況下，腎上腺ADH分泌被抑制，血中ADH水平降低。總之，診斷SIADH時一定要排除腎功不全，或非滲透性刺激引起的ADH釋放。診斷SIADH的條件：
①血漿滲透壓低，通常小於280mmol/L；
②尿滲透壓高於血漿滲透壓，通常>500mmol/L；
③在沒用利尿劑情況下，尿鈉大於20mmol/L。
疾病病因
伴有異位抗利尿素綜合徵的病人中，有1/3與惡性腫瘤有關，而肺癌最為常見，其中小細胞肺癌約占87%。有人認為至少有50%的小細胞肺癌病人具有程度不同的水瀦留，並與SIADH有關。也有一報導綜合小細胞肺癌合併SIADH者523例中占9%，說明臨床發生率不高。SIADH也見於前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、霍奇金病、白血病、間皮瘤、胸腺瘤、頭頸部腫瘤以及類癌等。有些抗癌藥如長春新鹼，環磷醯胺等也能引起SIADH。
病理生理
1.基因學說細胞分化受RNA所合成的特異蛋白質及酶類的影響與調控，而RNA又受DNA上的基因調控，如調節基因、操縱基因及結構基因等，病理狀態下，某些惡性腫瘤細胞發生脫壓抑，即調節基因或操縱基因去除壓抑，其不能產生的活性肽類和激素類物質而在異常情況下可以產生，從而引起異位激素的分泌及其臨床表現。如異位ACTH綜合徵是臨床較常見的一種疾病，目前認為主要有小細胞肺癌、類癌及嗜鉻細胞瘤3種病理類型，其中以小細胞肺癌引起的異位ACTH綜合徵發病率最高，可占發病的一半以上。其抑癌基因及癌基因如何發揮調控ACTH分泌尚待了解，其他異位POMC基因表達及POMC肽類分泌的抑制性調控和臨床表現的關係，有待深入認識。
2.胚胎組織異位分泌激素學說(即APUD細胞學說)產生異位激素的腫瘤系來自APUD細胞系統，APUD細胞屬於神經內分泌細胞，1968年，Pearse提出APUD細胞系起源於胚胎髮生的外胚層神經嵴(neuralcrest)，以後分布在內分泌腺體及臟器組織中，如垂體前葉、甲狀腺、胸腺、胰、肺、胃腸膽道、肝、腎上腺、性腺及神經節等部位。來自APUD細胞的腫瘤，稱為APUDOMA，可分泌肽類激素及生物胺等物質多達30餘種，如這些細胞可分泌ACTH、MSH、CT、ADH、5-HT、胰島素、胃泌素、胰高糖素、胰泌素、鄰苯二酚胺、PRL、TSH、GH、PTH、腎素，促性腺激素及紅細胞生成素等。APUD細胞學說不能完全解釋異位內分泌現象，很有可能還與其他細胞遺傳缺陷及異常有關，或與免疫遺傳有關。
3.異常蛋白質的合成學說這與基因學說有關，調節基因可產生某些異常蛋白質和肽類物質，特異蛋白質如組蛋白起壓抑作用，操縱基因的非組蛋白對組蛋白發生作用，解除去壓抑作用。mRNA再經tRNA、rRNA的轉錄，逐步製造出各種特異性蛋白質及酶類，有類似激素的作用，如破骨細胞激活因子及生長介素等。
診斷檢查
診斷
診斷主要依據：①有關原發病或用藥史。②低鈉血症、血漿低滲透壓。③尿鈉增加(一般30mmol/L以上)，高滲尿(尿滲>100mOsm/L)。④水負荷ADH活性不受抑制。
實驗室檢查
1.血漿滲透壓隨血鈉下降而降低(<270mOsm/L)。
2.在血鈉低於125mmol/L的同時，尿鈉大於20mmol/L，可達80mmol/L或以上，尿滲透壓升高。
3.血清氯化物與BUN輕度降低。ADH測定一般並不需要。
4.尿醛固酮減少。水負荷ADH抑制試驗：短時內大量飲水(於半小時內按20ml/kg飲水)，正常人因ADH釋放減少，應大量排尿，於5h內可有飲水量的80%排出，尿滲透壓即可低於100mOsm/L(低於血漿滲透壓)，而SIADH患者排尿量少於飲水量的40%，尿滲透壓大於血漿滲透壓。本試驗有一定的危險性，應選擇性進行(血鈉>125mmol/L，而無明顯症狀者)。
其他輔助檢查
CT掃描及MRI檢查可出現病灶。
鑑別診斷
1.與其他原因所致低血鈉鑑別充血性心力衰竭與肝硬化失代償出現的腹水，除原發病表現外，可見尿鈉低，尿醛甾酮高，水腫明顯，或有腹水，肝臟腫大。
2.慢性腎炎也可由於GFR減少出現高滲尿，但伴有氮質血症。
3.胃腸道失水失鈉，可出現有效循環血容量減少，低血壓，其脫水呈低滲性。並伴氮質血症。
4.慢性腎上腺皮質功能減低和失鈉性腎炎，也可出現低血鈉和高尿鈉，但常有血容量不足和低血壓等表現。選擇地進行有關的實驗室檢查可以進一步協助明確診斷。
治療方案
首先治療相關的腫瘤，同時強調準確確定SIADH。小細胞肺癌用聯合化療有效之後，低血鈉也能被糾正。腦轉移引起的SIADH，放療和化療也可有效。抗癌藥致SIADH停藥後低血鈉才能被控制。因此，治療腫瘤是關鍵。血鈉<130mmol/L時，每天輸液應限制在500ml以下，並緩慢輸入，大多數病人能有效地增加血鈉。單純限水難以奏效時，可用ADH的對抗劑地美環素(脫甲氯四環素)，該藥可使SIADH病人血清鈉上升。套用時對抗劑治療低血鈉不需限制液體入量。地美環素(脫甲氯四環素)的毒性為氯血症，有時較重，該藥也可引起低滲透性腎性糖尿。地美環素(脫甲氯四環素)的開始劑量：600mg/d，分2～3次套用，當劑量增到1200mg/d腎毒性較大。當SIADH伴有昏迷或癲癇時，可給3%氯化鈉或生理鹽水靜脈滴注，並輔以呋塞米靜脈注射以增加血鈉。血清鈉上升應限制在0.5～1g/h，以防止腦橋的損害。
併發症
主要併發症有延髓麻痹、昏迷、腦水腫、腦疝等。
預後及預防
預後
如將腫瘤切除不再復發本病預後仍屬較好，甚至可達治癒。如有復發，或未能根治，或有轉移，其後果均屬不佳，可死於惡性腫瘤惡病質，也可死於轉移，如腦轉移、肝轉移等。如轉移至骨還可造成骨折致殘。
預防
治療原發疾病，改善症狀，加強營養和支持療法。
流行病學
1928年，Brown首先報導了一例小細胞肺癌引起的庫欣綜合徵，即因異位ACTH分泌增多所致。目前了解有很多非內分泌腺的惡性腫瘤都可產生異位激素，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀旁腺癌、乳腺癌、結腸癌和膽囊癌等，所產生的異位激素，多達20餘種，如ACTH、MSH、GNRH、ADH、PRL、GH、PTH、生長介素、CT、PG、TSH、OSF(破骨細胞激活因子)、CRF、胰高糖素、胃泌素、胰泌素、紅細胞生成素、激肽、胰島素，以及白細胞介素等。近年來，隨著激素測定方法的改進與靈敏性提高，以及分子生物學的研究進展，發現本徵逐年增多。
特別提示
治療原發疾病，改善症狀，加強營養和支持療法。
