流行病學
變應性肉芽腫是一種少見病。其發病率目前尚不清楚。早期都將它歸到結節性多動脈炎組中。本病任何年齡皆可發病，男女的發病率比為1.1∶3，發病年齡從7歲至74歲均有報導。平均發病年齡大約為40歲。病因
變應性肉芽腫發病機制
變應性肉芽腫變應性肉芽腫的病理改變的基本特點是血管炎和血管外的壞死性肉芽腫，同時常伴有嗜酸性粒細胞浸潤。血管炎可以是肉芽腫或非肉芽腫性的，動靜脈可同時受累在受累組織中的小動脈和小靜脈一般均會出現壞死性炎症改變。而血管外的肉芽腫形成和纖維素樣壞死約見於50%的病例中典型的肉芽腫直徑約1cm或更大常位於小動脈或靜脈的附近。上皮樣組織細胞環繞中央壞死區呈放射狀分布而中央壞死區可見有大量的嗜酸性粒細胞。肉芽腫內還可見有其他炎性細胞如多形核白細胞及淋巴細胞的浸潤，但數量較少。吞噬細胞和巨細胞在慢性損傷期較為常見。在疾病的早期嗜酸性粒細胞浸潤明顯，而在癒合階段嗜酸性粒細胞的浸潤明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤在同一活檢標本中很少同時見到。
在肺部，變應性肉芽腫的病理表現主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細胞浸潤為特徵在某些病例中，有時可見到透壁性的嗜酸性粒細胞和組織細胞的浸潤。血管外的小肉芽腫較為常見。
血管炎和肉芽腫改變還可見於心臟、胃腸道肝、脾、淋巴結腎髒及泌尿道等部中央壞死區可見有大量的嗜酸性粒細胞。肉芽腫內還可見有其他炎性細胞如多形核白細胞及淋巴細胞的浸潤，但數量較少。吞噬細胞和巨細胞在慢性損傷期較為常見。在疾病的早期嗜酸性粒細胞浸潤明顯而在癒合階段嗜酸性粒細胞的浸潤明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤在同一活檢標本中很少同時見到。
在肺部，變應性肉芽腫的病理表現主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細胞浸潤為特徵在某些病例中，有時可見到透壁性的嗜酸性粒細胞和組織細胞的浸潤。血管外的小肉芽腫較為常見。
血管炎和肉芽腫改變還可見於心臟、胃腸道、肝、脾淋巴結、腎臟及泌尿道等部。
臨床表現
變應性肉芽腫該病是一種少見的系統性風濕病常為發作性，可兩三個月至數年發作1次。急性發作期患者可有發熱、貧血、消瘦、全身不適和食欲不振，有時發熱可呈稽留熱或弛張熱部分患者伴有關節炎或關節痛但幾乎所有的患者均以肺部症狀為主要臨床表現。
1.疾病的分期 Lanham等將Churg-Strauss綜合徵的發生髮展分為3個階段：①第一階段為前驅期，可持續數年(一般都在10年以上，有時可長達30年)，主要表現為過敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘。②第二階段以外周血中嗜酸性粒細胞增多和受累組織的嗜酸性粒細胞浸潤為特徵臨床上常表現為慢性嗜酸性粒細胞性肺炎或嗜酸性粒細胞性胃腸炎。病變可持續數年，緩解和復發常交替出現。③第三階段為系統性血管炎期。臨床上並非每個病例的發展都符合這種分期順序。一般而言，系統性血管炎在哮喘發作數年(平均約3年)後出現。哮喘出現後很快就出現血管炎者預後較差。
2.呼吸系統表現
(1)過敏性鼻炎：過敏性鼻炎見於大多數患者，是Churg-Strauss綜合徵最常見的初發症狀。另外常同時伴有反覆發作的鼻竇炎副鼻竇炎和鼻息肉。主要症狀為鼻塞，排出膿性或血性分泌物，息肉嚴重時可阻礙呼吸鼻黏膜可呈顆粒狀易碎的結痂。鼻黏膜活檢常見肉芽腫，常伴嗜酸性粒細胞浸潤，但血管炎少見。
(2)哮喘：哮喘是Churg-Strauss綜合徵最主要和最突出的臨床表現之一，幾乎見於所有患者。與普通的哮喘相比，一般發病年齡較大，常在35歲以後開始出現。在血管炎出現以前，哮喘一般症狀較重且發作頻繁。但血管炎出現以後哮喘反而可得到緩解。哮喘發作的嚴重程度與系統性血管炎的損害程度無明顯的相關性。
(3)肺部浸潤：肺部的浸潤性病變一般出現在疾病的第二階段，可同時伴有哮喘和嗜酸性粒細胞增多，與嗜酸性粒細胞性肺炎的臨床表現很相似。肺內浸潤在放射學上的表現是多樣性的常較為短暫，可迅速消失。呈斑片狀，邊緣不整齊，瀰漫性分布，無肺葉或肺段分布特點等。有時也可見有肺間質的浸潤和雙側瀰漫性結節性浸潤但很少形成空洞。有25%～50%的患者有胸膜的浸潤，表現為胸腔積液和胸膜摩擦音，但一般出現較晚。有時也可見有肺門淋巴結腫大。
3.皮膚的表現 約2/3的患者有皮膚的損害。這也反映了變應性肉芽腫以小血管受累為主的特徵。主要表現為各種皮疹，例如類似於多形紅斑的紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹(瘀點或瘀斑)。有一半左右的患者可出現皮膚的紫癜皮疹多見於四肢，尤其是肘部伸側，其次是指(趾)處。30%的患者可出現皮下結節，好發於頭皮及四肢末端。它與其他疾病中出現的結節有所不同，組織病理學改變有特異性，常表現為Churg-Strauss綜合徵典型病例改變皮膚的網狀青斑也多見。
4.神經系統表現 Churg-Strauss綜合徵的神經系統表現以外周神經受累為主常表現為多發性單神經炎。發生率為63%～75%。運動和感覺異常的症狀為非對稱性的主要見於下肢，特別是坐骨神經和它的腓側和脛側分支受累最常見。橈神經尺神經和正中神經一般較少累及。多發性單神經炎不經治療也可逐漸恢復，經治療後可完全恢復而不留後遺症。在疾病晚期出現的外周神經受累，感覺異常比運動障礙更常見。本病較少累及中樞神經系統。最常見的腦神經病變是缺血性視神經炎。
5.心臟表現 變應性肉芽腫常有心臟的受累也是引起死亡的主要原因之一。可表現為充血性心力衰竭嚴重的心功能不足等Lanham等報導有50%的患者可有心電圖的異常，25%的患者可發展出現充血性心力衰竭病理學主要表現為肉芽腫形成和冠狀動脈血管炎。
6.消化系統表現 有17%～62%的變應性肉芽腫患者可出現消化道症狀，包括腹痛腹瀉和胃腸道出血。其發生的機制可能是由於腸系膜血管炎(較常見)和腸壁的嗜酸性粒細胞浸潤(較少見)。大量嗜酸性粒細胞浸潤可表現為嗜酸性粒細胞性胃腸炎。部分患者黏膜下嗜酸性粒細胞浸潤同時伴肉芽腫形成可出現結節性腫塊，壓迫胃腸道，引起胃腸梗阻。嗜酸性粒細胞還可侵犯漿膜，引起腹膜炎表現為腹水，內含大量嗜酸性粒細胞，有一定的特徵性。結腸受累少見，表現為以回盲部和降結腸為主的多發性潰瘍。病變侵犯肝臟或大網膜時常形成腹部包塊。
7.腎臟表現 約16%～80%的患者有腎臟受累。變應性肉芽腫腎臟的損傷相對較輕，臨床上主要表現為鏡下血尿和(或)蛋白尿，有時可自行消退。但少數也可發展為嚴重腎功能不全而需要透析治療變應性肉芽腫的腎臟病理主要表現為局灶節段性壞死性腎小球腎炎，可有新月體形成。其他的表現還有腎的血管炎、腎間質的嗜酸性粒細胞浸潤和肉芽腫形成。
8.關節和肌肉表現 有20%～51%的患者有多關節痛和關節炎。關節炎一般在血管炎期出現，任何部位的關節均可受累，表現為遊走性關節痛。肌痛也很常見，主要位於小腿部肌肉，呈痙攣性痛。腓腸肌痙攣性疼痛往往是變應性肉芽腫血管炎期早期表現之一。
併發症：
最常見的腦神經病變是缺血性視神經炎。心臟受累時可表現為充血性心力衰竭，嚴重的心功能不足等。病變侵犯肝臟或大網膜時常形成腹部包塊。
診斷
變應性肉芽腫AG的診斷通常要依照典型的臨床和實驗室資料來判斷。中年以後發病的哮喘史數年，或哮喘伴過敏性鼻炎和高嗜酸粒細胞血症多發性單神經炎、肺部浸潤、心臟損傷、腓腸肌疼痛或痙攣，以及皮膚改變的臨床表現，診斷本病一般不難。
Lanham等提出：有反覆哮喘病史數年外周血嗜酸粒細胞≥1.5×109/L；系統性血管炎累及兩個或兩個以上的肺外器官；血沉增高，ANCA陽性；活組織檢查有大量的嗜酸粒細胞浸潤，即可肯定本病。
1.1990年美國風濕病學會AG分類標準，其敏感性為85%，特異性為99.7%。我們通過套用，認為此標準適用於臨床。
符合上述6條標準中的4條或4條以上者，即可診斷為CSS。
2.診斷標準
(1)哮喘：有哮喘史或在呼氣時有瀰漫性高音調囉音。
(2)嗜酸粒細胞增多，大於白細胞分類計數的10%。
(3)單發性或多發性神經病變：系統性血管炎所致的單神經病變，多發單神經變或多神經病變(即手套/襪套樣分布)
(4)非固定性肺內浸潤X線片上出現由系統性血管炎所致的遷移性或一過性肺浸潤。
(5)鼻旁竇病變，有急性或慢性鼻旁竇疼痛或壓痛史X線片上鼻旁竇模糊
(6)血管外嗜酸粒細胞浸潤：病理示動脈、微動脈、微靜脈外周有嗜酸粒細胞浸潤。
具備以上6項標準的4條或4條以上即可診斷。
至今為止，變應性肉芽腫的診斷主要還是依據臨床和病理相結合。患者大多數在中年發病，常已有數年的哮喘病史。除哮喘以外，如有過敏性鼻炎和嗜酸性粒細胞增多，以及其他的系統性病變如單發性或多發性單神經炎、肺浸潤、心肌病變等應考慮Churg-Strauss綜合徵的可能。如果有哮喘、嗜酸性粒細胞增多及多發性單神經炎等症狀，同時血清中有高滴度的抗髓過氧化物酶抗體或核周型抗中性粒細胞胞漿抗體存在則高度提示Churg-Strauss綜合徵的診斷。
鑑別診斷：
變應性肉芽腫應主要與其他的系統性血管炎相鑑別，同時還應與伴有外周血嗜酸性粒細胞增多的某些疾病以及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎鑑別。
1.結節性多動脈炎變應性肉芽腫第三階段(系統性血管炎階段)的許多臨床表現與結節性多動脈炎相似。過去曾將變應性肉芽腫歸納在結節性多動脈炎中兩者均為系統性壞死性血管炎，都有廣泛組織和器官受累，病理表現也有相同之處。但結節性多動脈炎無哮喘和過敏病史無嗜酸性粒細胞增多，兩者鑑別並不困難。結節性多動脈炎與變應性肉芽腫的易受累部位也不完全一致，變應性肉芽腫常影響外周神經和心臟雖然腎小球腎炎也較常見，但病情較輕，很少像結節性多動脈炎一樣出現腎功能衰竭。結節性多動脈炎通常不侵犯肺，而變應性肉芽腫肺受累很常見。另外，結節性多動脈炎常與B型肝炎病毒感染有關，而變應性肉芽腫征則無此特點。
2.韋格納肉芽腫病 韋格納肉芽腫病與變應性肉芽腫兩者在臨床上區別並不很困難。韋格納肉芽腫病患者無哮喘和過敏病史，也很少有嗜酸性粒細胞增多變應性肉芽腫上呼吸道的損傷一般是非壞死性的而韋格納肉芽腫則壞死性表現多見。此外，變應性肉芽腫與韋格納肉芽腫病呼吸道以外病變的區別還有：變應性肉芽腫的腎臟損害常比韋格納肉芽腫病要輕，極少有腎功能衰竭的表現但韋格納肉芽腫病常見。兩者在病理上的表現也有明顯不同。變應性肉芽腫患者皮膚病變比韋格納肉芽腫病要多見。變應性肉芽腫易侵犯心臟，韋格納肉芽腫病則少見。另外，抗中性粒細胞胞漿抗體是一個重要的鑑別診斷工具：胞漿型中性粒細胞胞漿抗體和(或)抗蛋白酶-3抗體是韋格納肉芽腫病的特異性免疫學指標，而變應性肉芽腫中的中性粒細胞胞漿抗體常為核周型或抗髓過氧化物酶抗體陽性。
3.高嗜酸性粒細胞綜合徵(hypereosinophilic syndrome) 以外周血和骨髓中持續的嗜酸性粒細胞增多同時伴有器官嗜酸性粒細胞的瀰漫性浸潤為特徵它與變應性肉芽腫有許多相同之處，兩者都為系統性疾病，伴有外周血嗜酸性粒細胞增高以及嗜酸性粒細胞浸潤組織都可表現為Loftier綜合徵、嗜酸性粒細胞性胃腸炎等繼發改變。但與變應性肉芽腫相比，高嗜酸性粒細胞綜合徵的嗜酸性粒細胞增多更明顯且常有心肌內膜纖維化，無哮喘和過敏性病史。高嗜酸性粒細胞綜合徵常可伴有瀰漫性中樞神經系統損害，肝脾及全身淋巴結腫大血栓性栓塞以及血小板減少症，而變應性肉芽腫征很少有這些現象。高嗜酸性粒細胞綜合徵的組織活檢無血管炎及肉芽腫的表現，對激素治療效果不佳。
4.慢性嗜酸性粒細胞性肺炎 慢性嗜酸性粒細胞性肺炎常見於女性。特點為外周血嗜酸性粒細胞增高伴肺內持續性浸潤，分布於肺邊緣。但無肺外組織的受累。病理學上無血管炎和肉芽腫的表現。
5.PAN AG與PAN均屬於血管炎疾病，以累及小動脈為主要病理特點，也可使小靜脈受累；二者均有2/3的患者可累及腎臟，但AG以損傷肺和腎為主，又有哮喘為特徵的臨床表現，而PAN則缺乏這一特點。糖皮質激素和免疫抑制劑治療可使CSS得到理想的緩解效果，PAN對此治療反應效果欠佳。
6.韋格內肉芽腫 其病理改變為上呼吸道和(或)肺的壞死性肉芽腫腎小球腎炎和全身小動脈、靜脈血管炎，組織病理學方面僅可見到有少許嗜酸粒細胞浸潤，患者無哮喘發生，最終多死於尿毒症而本病常無上呼吸道和腎的進行性發展的肉芽腫和腎功能不全，僅表現為一過性肺浸潤所致的反覆發作性哮喘韋格內肉芽腫主要是P-ANCA陽性AG則主要為C-ANCA陽性。
7.慢性嗜酸粒細胞性肺炎 此病以女性多發，一般不累及肺外器官和組織亦無肉芽腫和血管炎的組織學特點，易與AG鑑別。
8.特發性嗜酸粒細胞增多綜合徵 本病與AG共同的組織學特點是血液、骨髓和其他多器官、多系統的嗜酸粒細胞浸潤，且在血中的嗜酸粒細胞較AG更高，並可伴有典型的心肌纖維化。但常無哮喘發作，也無血管炎和肉芽腫的組織學特點。
9.伴有嗜酸粒細胞增多症的過敏性肺曲菌病 本病可使血清IgE明顯增高，痰中可查到病原體，皮膚過敏試驗陽性，再結合其他臨床和胸部X線檢查，與AG鑑別不難。
檢查
實驗室檢查：
1.一般檢查 幾乎所有活動期CSS均伴有不同程度的貧血和血沉增快，也可出現血白細胞降低。貧血及白細胞減少可能與自身免疫反應有關。95%的患者嗜酸粒細胞可超過10%，其絕對數平均為12.9×109/L當哮喘患者伴有嗜酸粒細胞1.5×109/L以上時。應考慮本病的可能但應至少反覆檢查3次以上，並排除藥物等干擾因素。
2.免疫學檢查 75%的患者血清IgE增高几乎所有患者的發病與HBsAg無直接關係。60%～70%的患者血清ANCA陽性，其P-ANCA和C-ANCA具有同等的臨床意義。
其它輔助檢查：
1.影像學檢查 CSS患者的胸部X線檢查可出現一過性肺部浸潤陰影病程早期可表現為雙中下肺網狀改變隨著病情的發展，可出現斑片狀或大片狀陰影，有時肺部陰影可呈遊走性。
2.組織學檢查 皮膚、肺部及腎臟等的任何一個受累器官或組織的活組織檢查顯示受累部位的血管肉芽腫樣改變，並伴有嗜酸粒細胞浸潤，對本病的診斷有重要價值。
治療
變應性肉芽腫糖皮質激素和免疫抑制劑，特別是環磷醯胺的套用使變應性肉芽腫的預後有了很大的改善。變應性肉芽腫開始時應該用大劑量的糖皮質激素治療：1.0mg/(kg·d) 潑尼松(強的松)或等量的甲潑尼龍(甲基強的松龍)。一般應早晨頓服。對於重症患者，特別是有重要臟器損傷或嚴重的多發性單神經炎患者，目前主張開始時即用甲潑尼龍衝擊治療治療的劑量常根據經驗而定，常為15mg/(kg·d)靜脈滴注，連用3天一般而言，變應性肉芽腫對糖皮質激素的反應較好：過敏性症狀及嗜酸性粒細胞增多可很快好轉大多數患者的血管炎也可得到緩解。當病人的臨床症狀得到明顯好轉和血沉降至正常後(通常在1個月以內)，潑尼松可開始減量。但通常糖皮質激素很難完全撤除，因為哮喘一般需要低劑量的激素(10～15mg/d)維持治療。
環磷醯胺一般作為二線藥物使用。主要用於對糖皮質激素的治療反應差者。一般採用低劑量(每天2mg/kg)的環磷醯胺口服同時還應加用糖皮質激素治療療程不應超過1年。環磷醯胺也可用靜脈衝擊治療，一般劑量為每次800～1000mg，每月1次。環磷醯胺的主要副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、誘發腫瘤及嚴重感染等。環磷醯胺的靜脈衝擊治療可能發生嚴重副作用的比例比口服少但用環磷醯胺等免疫抑制劑治療變應性肉芽腫的臨床研究還很少見有報導，有待於進一步的探索。
預後預防
預後：
變應性肉芽腫的預後與病變的範圍及嚴重程度有關Lhote F等分析了342例Churg-Strauss綜合徵病例，發現下列5個因素(five-factors score，FFS)與疾病的預後有明顯的關係：①蛋白尿＞1g/d；②腎功能不全[血清Cr＞140μmol/L(1.58mg/dl)]；③心肌病；④胃腸道受累；⑤中樞神經系統受累。當FFS＝0時5年死亡率為12%；當FFS＝1時，5年死亡率為26%；當FFS≥2時，5年死亡率為46%。因此判定FFS有助於及時選擇適當的治療及對預後的判定。
經治療後完全緩解的變應性肉芽腫患者一般很少復發，5年的生存率可達80%。Lanham等分析了引起Churg-Strauss綜合徵死亡的原因，結果發現大約有一半(48%)的病人死於心功能衰竭或心肌梗死其他引起死亡的原因有腎功能衰竭(18%)、腦出血(16%)胃腸道穿孔或出血(8%)、哮喘危象(status asthmaticus)(8%)和呼吸衰竭(2%)。AG的治療需要採取綜合性措施特別是在急性發作期更需要如此。急性發作期糖皮質激素是AG的主要治療藥物之一可迅速緩解病情。可用潑尼松龍或琥珀酸氫化可的松6～8mg/(kg·d)，連用3天小劑量衝擊治療也可用氫化可的松200～600mg或地塞米松20～40mg靜脈滴注。症狀緩解和外周血嗜酸本相同，但本病除具有肌層動脈受累外，尚有不同程度的毛細血管前動脈、毛細血管和微靜脈損傷毛細血管的病理特徵為伴有灶性節段性壞死的血管炎，這也是出現非血小板減少性紫癜的原因。在組織內或較大的血管壁內和血管外，可出現特徵性肉芽腫反應肉芽腫分急性期和慢性期急性期的組織病理學改變為病變組織內出現嗜酸粒細胞浸潤其數量可達70%～80%。隨著病情的緩解，嗜酸粒細胞逐漸減少，但並不完全消失。在亞急性期損傷部位可以出現嗜酸滲出物巨噬細胞和多核巨細胞，巨細胞為異型或郎漢斯型，同時還可出現漿細胞、淋巴細胞和中性粒細胞。慢性期可出現纖維蛋白樣壞死灶，其周圍類上皮細胞呈放射狀排列肉芽腫的好發部位為肺臟可出現50µm ～1mm或更大的肉芽腫灶，亦可融合成數厘米大的塊狀物類似嗜酸粒細胞肺炎。其次要受累的部位為皮膚、胃腸道、脾心血管和腎臟。
預防：
1.一級預防
(1)加強營養，增強體質。
(2)預防和控制感染提高自身免疫功能。
(3)避免風寒濕，避免過累，忌菸酒，忌吃辛辣食物
2.二級預防 早期診斷，了解感染情況，做好臨床觀察，早期發現各個系統的損害，早期治療，主要控制肺的感染。
3.三級預防 注意肺、腎、心及皮膚病變並注意繼發性金黃色葡萄球菌感染的發生。慎重使用藥物，防止過敏的發生套用中藥可有調節免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。
