變應性支氣管肺麴黴菌病

變應性支氣管肺麴黴菌病，主要表現為支氣管壁大量單核細胞和嗜酸性細胞浸潤，但不發生組織侵襲。以後出現黏液嵌塞、中心性支氣管擴張和嗜酸細胞性肺炎，進一步發展為慢性細支氣管炎和非乾酪性支氣管肉芽腫，晚期則出現廣泛肺纖維化。

變應性支氣管肺麴黴病
過去認為ABPA是一種少見病，近年來由於血清學和影像學診斷方法的進展，ABPA的診斷率明顯提高。Agarwal等最近報告在印度北部確診的ABPA 126例。由於缺乏統一的診斷標準和標化的診斷試驗，關於ABPA的發病率文獻報導各異，在慢性持續性哮喘患者中發病率為1～2％，囊性纖維化患者中為2～15％。一些學者認為可將ABPA看作是哮喘的併發症。
一、發病機制
迄今為止，ABPA的發病機制尚不完全清楚。健康人由於有支氣管黏膜－上皮屏障功能、粘液纖毛清除功能和肺泡巨噬細胞的吞噬作用，麴黴孢子經呼吸道吸入後即被清除，不會引起ABPA。僅特異體質者吸入麴黴孢子後才會導致ABPA。ABPA的發生也與宿主的基因表型有關。遺傳學研究發現HLA-DR2和HLA-DR5基因型與易感者之間有密切關係。麴黴孢子吸入後黏附在氣道上皮細胞表面或細胞之間發育生長成為菌絲。在此過程中釋放蛋白水解酶和其它毒性物質，破壞氣道上皮並激活上皮細胞。激活的上皮細胞釋放一系列炎症前細胞因子和細胞趨化因子啟動炎症反應，同時被蛋白水解酶破壞的上皮層增強了對麴黴抗原和其它變應原轉運和遞呈，進而誘導Th2型免疫反應，產生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13誘導B細胞產生ige並激活肥大細胞，IL-5使嗜酸細胞脫顆粒。由特異性IgE介導的I型變態反應引起氣道壁和周圍組織的損害，出現支氣管痙攣，腺體分泌增多，臨床上表現為喘息、咳痰。
此外抗原持續存在氣道誘發了局部炎症，形成黏液栓，導致中心性支氣管擴張，嗜酸細胞分泌多種致纖維化因子以及特異性IgG介導的Ⅲ型變態反應引起氣道重構，最終致肺纖維化。
二、病理學特徵
ABPA的病理改變早期主要表現為支氣管壁大量單核細胞和嗜酸性細胞浸潤，但不發生組織侵襲。以後出現黏液嵌塞、中心性支氣管擴張和嗜酸細胞性肺炎，進一步發展為慢性細支氣管炎和非乾酪性支氣管肉芽腫，晚期則出現廣泛肺纖維化。
三、臨床表現
1、症狀和體徵
ABPA以兒童與青年人多發，患者常有哮喘或其他過敏性疾病史，兒童期間容易發病，糖皮質激素依賴的哮喘患者也易發生。臨床可表現為急性或慢性過程。本病臨床最常見症狀為喘息，急性發作時可有發熱、咳嗽、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠腖樣痰栓，部分患者出現咳血。慢性期除有肺纖維化導致的呼吸困難、全身乏力和紫紺等症狀外，還可出現支氣管擴張合併感染的症狀。體檢時兩肺可聞及哮鳴音，病程長的有肺氣腫徵象、杵狀指(趾)和持續發紺等表現。
2、影像學改變
急性期的肺浸潤可呈一過性、持續性，以肺上葉為多見。一過性改變主要為肺浸潤、粘液填塞、或病變氣道內的分泌物所致，表現為牙膏征、雙軌征和手套征。慢性期可表現為永久性改變，包括中心性支氣管擴張，常為近端支氣管呈柱狀或囊狀擴張，遠端支氣管可正常，這種特徵性的中心性支氣管擴張對診斷ABPA有重要意義。後期改變可有空腔形成、局限性肺氣腫、上葉肺不張以及肺纖維化等表現。
3、肺功能改變
急性期肺功能表現為可逆性阻塞性通氣功能障礙，慢性期則表現為混合性通氣功能障礙和彌散功能降低。
4、實驗室檢查
ABPA患者痰液檢查塗片可發現麴黴菌菌絲，培養麴黴菌生長。但是大部分ABPA患者痰培養麴黴菌呈陰性。外周血嗜酸性細胞增高。血清總IgE水平升高>1000ng／mL。血清抗煙麴黴沉澱抗體90％以上患者可呈陽性反應。血清特異性抗煙麴黴IgE、IgG抗體增高2倍以上有臨床意義，可視為疾病活動的敏感指標。
四、診斷標準
Greenberger和Patternson界定的ABPA診斷標準為：
1、支氣管哮喘；
2、存在或以前曾有肺部浸潤；
3、中心性支氣管擴張；
4、外周血嗜酸性細胞增多（1000/mm3）；
5、煙麴黴變應原速發性皮膚試驗陰性；
6、煙麴黴變應原沉澱抗體陽性；
7、血清抗麴黴特異性IgE、IgG抗體增高；
8、血清總IgE濃度增高（＞1000ng/ml）。
上述第6、7、8條指標陽性則可定為ABPA的血清學診斷。
煙麴黴皮試陽性是診斷ABPA的必要條件。若皮試陰性，則可以排除ABPA。皮試包括皮膚點刺試驗和皮內試驗，組胺作為陽性對照，生理鹽水為陰性對照。皮膚點刺試驗敏感性稍差但安全性好。先進行皮膚點刺試驗，若陰性再進行皮內試驗，仍然陰性者則可排除ABPA。皮試陽性則應進一步作血清學檢查。診斷未明的可疑患者6～12月後或症狀發作時再次進行血清學檢測。診斷尚有疑問時不必急於治療。
根據患者是否出現支氣管擴張將ABPA分為兩個亞型：即有支氣管擴張的ABPA（ABPA-CB）和無中心性支氣管擴張的ABPA，稱為ABPA一血清陽性型（ABPA-S）。
五、臨床分期
為了指導ABPA的治療，將ABPA的臨床病程分為5期，但每個病例的分期可能並不十分清晰，也並非所有患者都要經過5期的臨床病程。
第I期（急性期）：主要特點為哮喘發作症狀，IgE水平顯著升高，嗜酸性細胞增多，肺部浸潤影，血清IgE—Af和IgG—Af陽性。個別病例可無哮喘。此期診斷的病例極少。
第II期（緩解期）：哮喘症狀靠支氣管擴張劑及吸入糖皮質激素可控制。血清IgE水平降低但未恢復正常，無嗜酸性細胞增多，X線胸片正常，血清IgE—Af和IgG-Af無明顯升高或輕度升高。患者以往若未得到診斷，此期發現仍較困難。
第Ⅲ期(加重期)：只有以往確診的患者通過檢查才可能明確。多數患者表現為急性發作症狀，部分患者復發是無症狀的，僅出現血清總IgE的升高2倍以上或肺部出現新的浸潤影，因此該期需密切監測。
第Ⅳ期(激素依賴的哮喘期)：表現為激素依賴型哮喘，哮喘症狀必須靠口服糖皮質激素才能控制，激素減量時哮喘加重，即使哮喘緩解也難以停藥。血清IgE水平升高或正常。通常X線沒有肺部浸潤影，但少數患者胸片表現多樣性，可伴有中心性支氣管擴張。絕大部分病例在此期得到診斷。
第V期(肺間質纖維化期)：臨床表現為肺纖維化的症狀，可有胸悶，氣急，呼吸困難，發紺和呼吸衰竭，可見杵狀指。患者血清學檢查可有或缺乏活動期的表現。常現不可逆性的肺損害，預後較差。
六、與真菌致敏的嚴重哮喘區別
真菌孢子作為變應原吸入後可使哮喘發作，或導致慢性持續性哮喘，真菌包括鏈格孢菌、麴黴菌、枝孢菌和青黴菌等。許多作者將此稱為真菌致敏的嚴重哮喘（severe asthma with fungal sensitisation，safs）。SAFS與ABPA的臨床表現與實驗室檢查有些相似之處，但又有許多不同，DENNING等將兩者的臨床特徵總結為表1。關於SAFS與ABPA之間的關係，目前尚不清楚，包括基因表型等還需作深入研究。
七、治療
1、糖皮質激素
目前仍認為口服糖皮質激素是ABPA的基本治療藥物。治療目標是抑制炎症反應和機體對麴黴菌抗原發生的免疫反應。在急性期套用糖皮質激素可以迅速緩解哮喘症狀，降低血清IgE水平，清除肺部浸潤陰影，防止病情加重。但單純IgE升高而全身情況良好者可不必採用激素治療。有肺浸潤的I和III期的患者對糖皮質激素有效，常在1～2個月後肺浸潤完全消失，呼吸道症狀緩解。6周后血清總IgE可下降至少35％。但多數患者血清總IgE是很難恢復到正常的。
ABPA的治療取決於患者的分期，對於急性期(I期)患者，潑尼松0.5mg／kg·d持續4～6周至肺浸潤影吸收、哮喘症狀控制、血清總IgE降低，疾病進入緩解期，然後糖皮質激素改為隔日療法，並逐漸減量，直至停用。對於緩解期(II期)患者，患者可穩定數月至數年，但會有發作，表現為血清總IgE升高、臨床症狀復發、X線出現肺浸潤影以及外周血嗜酸性細胞增加，此時需要短程糖皮質激素療法。對於Ⅳ期患者，需長期套用糖皮質激素控制哮喘，通常套用較低的糖皮質激素劑量的隔日療法。對於第V期患者，則不需要使用大劑量糖皮質激素，治療原則為控制感染與對症療法。
目前，激素治療方案尚不統一，Greenberger等提出的方案為：開始用潑尼松0.5mg/kg，每日1次，共2周；繼以0.5mg/kg/d，隔日1次，共6～8周，然後試行減量，一般為每2周減5～l0 mg，直至停藥。
需注意的是，糖皮質激素不能長期大量套用，通常套用二個月後開始減量至最低維持量，甚至停用。如患者持續六個月未再出現ABPA發作，說明患者已進入緩解期。而患者因哮喘需持續套用糖皮質激素治療則表明患者進入Ⅳ期。
2、抗真菌藥物
氣道內麴黴菌的持續存在與ABPA的發生、發展密切相關，使用抗麴黴菌的藥物治療可以清除或者減少支氣管內定植的麴黴菌，減輕免疫反應，緩解哮喘症狀，並能減少糖皮質激素的用量。伊曲康唑可以抑制皮質激素在肝臟的代謝，增加激素的作用。Salez等報導，採用伊曲康唑治療l4例ABPA，單用激素治療，ABPA加重平均為2.4±0.2次／年，4例加重≥3次／年。聯合伊曲康唑口服200mg，每日1次，共一年，臨床症狀顯著改善，ABPA加重降至0.9±0.4次／年(P<0.01)。平均口服激素劑量從22.0±3.3mg／d減少至6.5±2.3mg／d，伊曲康唑結束治療時停止口服激素7例。伊曲康唑治療期間肺功能顯著改善，FEV1從1433±185ml增加至1785±246ml(P<0．01)；血液嗜酸性細胞、血清抗煙麴黴沉澱素抗體顯著降低，但特異性IgE水平無明顯改變。Salez認為伊曲康唑能有效地預防並控制ABPA急性加重，減少或停用口服激素。但伊曲康唑治療ABPA的療程及遠期療效，尚有待於進一步研究。
Wark等對29例穩定期ABPA患者用伊曲康唑與安慰劑進行對照研究，治療組15例，用伊曲康唑400mg/日，對照組14例，連續16周。治療結果，治療組每周痰液嗜酸性細胞減少35%，對照組無減少（P＜0.1）；治療組痰液嗜酸細胞陽離子蛋白每周減少42%，對照組減少23%（P＜0.1）；治療組血清IgE降低（310 IU/ml），對照組增加（18 IU/ml）；治療組煙麴黴特異性IgG降低（15.4 IU/ml），對照組增加（3.7 IU/ml，P=0.3）。與對照組相比，治療組急性加重明顯減少，P=0.03。結果表明伊曲康唑作為ABPA的輔助治療是有效的。
Stevents等報告了55例皮質激素依賴的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰劑治療的多中心臨床研究結果。治療分為二期，第一期為雙盲、隨機、對照試驗，伊曲康唑組使用200mg，每日2次，共16周。第二期為開放期，兩組患者均用伊曲康唑治療，每日200mg，共16周。研究中界定的改善標準為：皮質激素減少50%或以上；血清總IgE降低25%以上；加上至少以下一項指標：運動耐量至少增加25%以上；5項肺功能指標至少有1例改善25%；肺部浸潤影吸收，不出現新的肺部浸潤影。結果表明第一期治療後伊曲康唑組和安慰劑組的改善率分別為46%（13/28）和19%（3/27），P=0.04，兩組有顯著差異，兩組的不良事件發生率相似。開放期治療後，在雙盲期沒有得到改善的33例中有12例（36%）改善，在雙盲期治療得到改善的患者中無1例復發。本研究結果表明激素依賴的ABPA患者加用伊曲康唑治療後可以減少氣道內麴黴菌定植，改善病情，而沒有增加藥物毒性。
近年來三唑類抗真菌新藥伏立康唑的上市，為治療ABPA帶來了一種新的抗真菌藥物治療選擇。伏立康唑口服後生物利用度較伊曲康唑更高，可達到95%。目前伏立康唑主要用於侵襲性麴黴病的治療，用於ABPA的臨床研究文獻報導較少，有關伏立康唑的療效、安全性等還需要在臨床上進一步研究。
八、隨訪
經過積極的治療後，若病情好轉應繼續長期隨訪。X線胸片檢查肺浸潤陰影吸收後每4個月1次進行隨訪，共2年，以後每6個月1次共2年。此後若無急性加重，每年檢查1次。每月測定IgE，其濃度應在治療後l～2個月開始降低，6個月後漸趨平穩。IgE水平升高2～3倍常為疾病復發的前兆，應立刻進行X線胸片檢查。若胸片發現肺浸潤影應給予激素治療。若未出現陰影則可繼續觀察。2年無復發者，IgE測定可改為每2個月1次。肺功能測定每年1次。不少患者可能發生激素依賴型哮喘而需要長期口服激素治療。此外，ABPA在長期緩解後仍有可能再度復發。
變應性肉芽腫性血管炎
變應性肉芽腫性血管炎是一種以哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性細胞增多和全身性血管炎為特徵的少見疾病。本病由病理學家Churg和Strauss於1951年首先報導，因此又稱之為Churg-Strauss綜合徵。最初他們觀察到13例哮喘患者在臨床上均有發熱、嗜酸性細胞增多和血管異常，結果僅2例存活，11例死亡。這些病例都具有以下三項主要的組織學改變：1. 壞死性血管炎；2. 嗜酸性細胞組織浸潤；3. 血管外肉芽腫。
一、流行病學
自Churg和Strauss的論文發表後，又有一些臨床病例報導相繼發表，但病例數較少。至1988年世界文獻報導本病僅142例。九十年代後隨著人們對本病的認識及診斷技術的不斷提高，變應性肉芽腫性血管炎的發現率才逐漸增多。1995年根據一些國家的流行病學研究估計本病的發病率在英國為2.4/百萬；挪威1.3/10萬；德國1/百萬。國內文獻已見有數例報導，筆者亦曾遇見1例。本病的發病年齡7～69歲，首發症狀為20～40歲之間，男性稍多。
二、病因和發病機制
變應性肉芽腫性血管炎的病因和發病機制尚不明確，有以下幾種學說。60%的變應性肉芽腫性血管炎病人可檢測到核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA），其主要是抗髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCAs是如何參與變應性肉芽腫性血管炎發病的機制，以及其滴度與疾病活動的相關性尚不明確。MPO-ANCAs也可在以下一些疾病中檢測到：特發性新月體腎小球腎炎、結節性多動脈炎和顯微鏡下多動脈炎。有人提出抗MPO抗體免疫球蛋白的亞型IgG1和IgG3可能與中性粒細胞MPO Fc受體交聯，導致中性粒細胞活化並損傷內皮細胞。Minami等描述了一位伴有新月體腎小球腎炎的變應性肉芽腫性血管炎的病人，其MPO-ANCA水平明顯增高，在套用激素治療後臨床症狀減輕，MPO-ANCA水平也隨之降低。
Schmitt等研究了16例變應性肉芽腫性血管炎病人活動期和非活動期的血清學標記物。活動期病人的ECP、sIL-2R和可溶性血栓調節素相對於恢復期均明顯增高。可溶性血栓調節素是內皮細胞損傷的主要標記，與sIL-2R緊密相關，緩釋期sIL-2R增高（>1000U/ml）則與疾病復發有關。同樣Shiota等描述了一位病人的血清IL-5水平與其變應性肉芽腫性血管炎活動相關。套用強的松治療後嗜酸性細胞計數下降，臨床症狀改善，IL-5水平恢復正常。因而提出IL-5可能作為催化劑參與了嗜酸性細胞的感染、遷移、浸潤和脫顆粒。
也有人提出免疫病理學機制。Gullevin等研究了96名變應性肉芽腫性血管炎病人，脫敏（47%）、中斷治療（27%）及疫苗接種（13%）是血管炎的三個主要的觸發因素。因此，建議不穩定和嚴重哮喘病人在接種和脫敏治療時應嚴格注意。也有報導吸入抗原在變應性肉芽腫性血管炎的發病機制中的作用。Gullevin等描述了一位病人，其三次變應性肉芽腫性血管炎發作均與鴿子接觸有關，且其肺活檢標本顯示放線菌。另一報導，30%病人在變態反應低敏期後出現血管炎。Lanham等指出Ⅲ型超敏反應觸發哮喘引起循環免疫複合物增加，後者不僅觸發支氣管受體而且可全身播散，導致血管炎的發生。儘管IgE增高非變應性肉芽腫性血管炎特有，但其明顯與血管炎相關。在實驗動物模型中，IgE介導的血管活性胺釋放加重了免疫複合物介導的血管炎。
對於藥物誘導的變應性肉芽腫性血管炎缺乏統一的認識。個別報導記載了其與雌激素替代治療、古柯鹼、大環內酯類等藥物的關係。也有報導肉芽腫性脈管炎和壞死性血管炎在套用別嘌呤醇、雙克、卡馬西平、苯妥因和奎寧時出現。
套用白三烯拮抗劑能否誘發變應性肉芽腫性血管炎尚存在爭議。在扎魯司特（zafirlukast）1996年批准上市後，一些文獻報導該藥可誘導哮喘病人發生變應性肉芽腫性血管炎。Zafirlukast、montelukast、pranlukast通過受體拮抗作用阻斷白三烯的效應。而zileiuton是通過抑制5-脂氧化酶阻止白三烯的生物合成。
Wechsler等描述了8名激素依賴性哮喘病人，均在糖皮質激素減量並首次套用zafirlukast 3天到3月時出現變應性肉芽腫性血管炎。所有病人均在復用激素並停用zafirlukast後好轉。一種解釋是對zafirlukast的變態反應導致了血管炎症反應。然而，在一個6200名哮喘病人參加的臨床試驗中，並無這種併發症報導。
有關在激素停藥或減量過程中套用白三烯拮抗劑時出現變應性肉芽腫性血管炎發作的一些病例報導支持白三烯拮抗劑與變應性肉芽腫性血管炎可能存在因果關係。Katz等報導了一例53歲的非激素依賴性哮喘女性患者，在其套用Zafirlukast治療兩月內出現顯性的變應性肉芽腫性血管炎發作。病人出現明顯的關節痛、斑丘疹，在套用大劑量激素並終止Zafirlukast治療48小時後嗜酸性細胞增多迅速緩解。Green等報導了兩名非激素依賴性哮喘患者，在開始Zafirlukast治療5～8月後出現典型的變應性肉芽腫性血管炎表現。Knoell等報導了一例47歲的非激素依賴性男性哮喘病人，在開始Zafirlukast治療1月後出現典型的斑丘疹、鼻竇炎、關節痛和嗜酸性細胞增多。在使用大劑量激素並停止Zafirlukast治療後，病情明顯改善。其在套用強的松治療5個月後停用激素，但在停藥後1周內再次出現嗜酸性細胞增多和肺浸潤復發。
另一種解釋這種因果關係的理論是，激素撤藥時可能未能掩蓋潛在的基礎嗜酸性細胞浸潤異常。在伴有過敏反應性氣道疾病患者，激素減量或撤藥即可引發潛在的炎症過程，白三烯拮抗劑可加重這一情況。Wechscler等報導，在未使用任何白三烯拮抗劑治療，許多病人在激素套用1年後的減量過程中出現變應性肉芽腫性血管炎的表現。Churg報導了4名激素依賴性的哮喘病人在激素減量或中斷治療時出現變應性肉芽腫性血管炎發生，而這些病人均未使用白三烯受體拮抗劑。作者認為，這些病人變應性肉芽腫性血管炎的症狀完全或部分被激素治療所抑制，雖然激素治療的初衷是控制哮喘。Bili等也報導了7名類似病人，伴有完全或部分的變應性肉芽腫性血管炎表現。也有人報導在中斷吸入激素治療，而未使用白三烯拮抗劑時，哮喘病人出現變應性肉芽腫性血管炎。
三、病理
變應性肉芽腫性血管炎的病理特點為嗜酸性細胞組織浸潤；血管外肉芽腫和壞死性血管炎。各病理特徵可單獨出現或同時存在，且分布廣泛，在許多器官均可發生。儘管中動脈也有累及，典型表現為壞死性血管炎引起的小動脈節段性損害。血管壁可見嗜酸性細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，常見有纖維素樣壞死。肉芽腫可發生在心、肝、肺、腎和皮下等臟器，這種壞死性肉芽腫結節的特徵是以變性的膠原、嗜酸性細胞為核心，周圍有呈放射狀排列的巨噬細胞及巨細胞。
四、臨床表現
變應性肉芽腫性血管炎的臨床表現根據血管炎累及的器官不同。其臨床表現也不一，可分為呼吸道、肺部表現、和肺外表現。變應性肉芽腫性血管炎患者常同時主訴發熱、不適、納差和體重減輕。Guillevin等對96例變應性肉芽腫性血管炎患者進行回顧性研究表明，71％的病人有快速明顯的體重減輕，57％的病人體溫超過38℃達2周以上。
變應性肉芽腫性血管炎的呼吸系統表現主要為，70%以上患者有過敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻竇炎和哮喘的臨床表現，哮喘輕重程度與血管炎活動程度無關，哮喘可先於或與血管炎同時出現。70%以上患者有肺實質的損害，主要表現為浸潤性肺病變，也可表現為結節病變、產生肺梗塞和胸腔積液，胸水中可見大量嗜酸性細胞。廣泛的肺部浸潤性病變也可能為瀰漫性肺泡出血所致。
變應性肉芽腫性血管炎的肺外表現，即系統性血管炎累及全身各臟器的表現。其中以神經、肌肉及皮膚受損為最常見，約占80%以上，表現為多發性單神經炎、肌痛、肌萎縮、皮膚紅斑、紫癜和皮下結節等。也可以有中樞神經系統受累表現包括驚厥、昏迷、恍惚和腦梗塞。腦梗塞是本病致殘和致死的主要原因，其發生機制為腦血管炎、高血壓、血栓形成和心源性血栓等。在顱神經病變中最常見的是缺血性視神經炎。國內於麗等報告4例變應性肉芽腫性血管炎患者均有神經、肌肉和皮膚受損表現。心血管系統累及主要為心包炎、心包積液、心律失常、傳導阻滯、心機梗塞、高血壓和心力衰竭等。Lanham回顧50例已知死因的變應性肉芽腫性血管炎中有近一半患者死於心力衰竭和／或心肌梗塞。消化系統主要表現為嗜酸性細胞增多性胃腸炎和壞死性血管炎。臨床表現為腹痛、腹瀉、腹水、血便、肝腫大，也有報導發生小腸壞死、潰瘍和穿孔等。結腸炎也是本病特徵之一，在臨床上類似潰瘍性結腸炎，活檢標本可見黏膜下嗜酸性細胞浸潤和壞死性肉芽腫。泌尿系統典型病變為局灶性腎小球腎炎和伴有肉芽腫性結節的壞死性血管炎。臨床上可有血尿、蛋白尿、腎功能損害等。感覺器官的眼結膜浸潤、角膜潰瘍、視網膜梗塞、失明、聽覺喪失等。此外在臨床上還可有關節痛、貧血和淋巴結腫大等症狀。
五、實驗室檢查和其他檢查
變應性肉芽腫性血管炎的實驗室檢查表明外周血嗜酸性細胞增多，可達80%以上，嗜酸性細胞絕對計數>1.5x109/L。血清ECP可明顯增高。血沉增快，IgE明顯增高，IgA、IgG、IgM亦可增高。約半數病人類風濕因子可呈陽性，但抗核抗體陽性者較少見。少數病人pANCA可呈陽性。在細胞因子方面IL-5、腫瘤壞死因子和IL-10可顯著增高。
胸部Ｘ線檢查可見兩肺多發的實變影，好發於肺下葉，呈斑片狀、雲霧狀陰影。支氣管型增厚影；肺門淋巴結增大；心臟擴大等。胸部CT表現為肺下葉、胸膜下兩肺斑片狀毛玻璃影；葉間裂增厚影；支氣管壁增厚影；胸膜增厚、胸腔積液、心包積液、肺門淋巴結腫大和心臟擴大等。
受累組織活檢標本可見嗜酸性細胞浸潤、肉芽腫性血管炎和壞死性血管炎等特徵性病變改變。
六、診斷與鑑別診斷
變應性肉芽腫性血管炎的診斷主要依靠臨床症狀、高嗜酸性細胞血症和全身性血管炎的組織學改變。Lanham提出診斷本病的三個標準：
1. 支氣管哮喘；
2. 外周血嗜酸性細胞計數>1.5 x109/L；
3. 累及兩個或更多肺外器官的全身性血管炎。1990年美國風濕病學會基於對20例變應性肉芽腫性血管炎患者的觀察，制定了兩套變應性肉芽腫性血管炎與其他血管炎相區別的診斷方案。在第一套具有高度特異性和傳統格式的診斷方案中，描述了以下6條標準：
1. 哮喘；
2. 圍嗜酸性細胞增多，白細胞分類計數>10%；
3. 多發性單神經病變；
4. 副鼻竇病變；
5. 非固定性肺浸潤；
6. 活檢證實血管外嗜酸性細胞增多。滿足以4條或以上，即可診斷為變應性肉芽腫性血管炎。結果敏感性為85%，特異性為99.7%。另一套方案更為靈敏，包括需同時滿足的3條標準：
1. 哮喘；
2. 周圍嗜酸性細胞增多，白細胞分類計數>10%；
3. 除哮喘和藥敏外的過敏史。這一方案的敏感性為95%而特異性為99.2%。
變應性肉芽腫性血管炎須與以下一些血管炎、肉芽腫疾病和嗜酸性細胞增多症疾病作鑑別診斷：
韋格內肉芽腫也是一種壞死性肉芽腫血管炎，絕大多數患者有上呼吸道和肺部病變，並伴有腎小球破壞的壞死性腎小球腎炎，IgＥ也可增高。但胞漿型ANCA(c-ANCA)呈陽性。韋格內肉芽腫患者上呼吸道內有潰瘍形成，肺內為破壞性病變，可見結節性、空腔性病變特徵。臨床上無變應性基礎表現，如哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等，嗜酸性細胞不增多。韋格內肉芽腫與變應性肉芽腫性血管炎的病理特徵不同。韋格內肉芽腫對環磷醯胺治療反應比糖皮質激素好。
結節性多動脈炎是一種原因不明的全身性血管炎疾病，其病變廣泛，可累及機體任何部位，而肺部累及相對較少。結節性多動脈炎在臨床上可表現有哮喘，有時易誤診為變應性肉芽腫性血管炎。結節性多動脈炎的病理特點是以累及中、小動脈為主，血管壁主要為中性粒細胞浸潤，後期常導致血栓形成、缺血、梗塞和形成微小動脈瘤。80%患者有腎臟損害，其次為心臟和胃腸道病變，皮膚損害僅占5～15%。約71%患者HBsAg陽性，有人認為B肝病毒抗原是引起結節性多動脈炎的病因之一，有時結節性多動脈炎可與變應性肉芽腫性血管炎同時存在，則稱之為重疊綜合症。
結節病是一種肉芽腫疾病，肉芽腫的特徵是由上皮樣細胞、偶見郎罕巨細胞組成的非乾酪型肉芽腫。可伴有外周血嗜酸性細胞增多，儘管結節病時肺部病變是主要特徵，但臨床上罕見有哮喘和血管炎的表現。
變應性支氣管肺麴黴菌病類似變應性肉芽腫性血管炎，臨床上可有哮喘、肺部浸潤、外周血嗜酸性細胞增多和IgE增高等表現。患者咯棕褐色痰栓或支氣管管型，胸片示有中心型支氣管擴張。做血清沉澱抗體和麴黴菌抗原皮試等可呈陽性，痰中可找到麴黴菌。臨床上不伴有全身性血管炎的表現。
Loeffler綜合徵是一種自限性疾病，病程一般不超過4周，病人可有血嗜酸性細胞增多，偶有哮喘。胸部Ｘ線常在上肺野表現為一過性密度增高陰影，幾周后迅速好轉。本病亦無全身性血管炎的表現。
七、治療
變應性肉芽腫性血管炎的治療主要用糖皮質激素，其臨床反應較好，過敏症狀、嗜酸性細胞增多以及血管炎很快可得到改善，對於多臟器累及的患者，如急性腎衰、呼吸困難應靜脈套用大劑量甲基強的松龍（1g）治療3天。對於常見的未危及生命的發作則需每日口服40～60mg強的松，直至症狀完全消失後再逐漸減量，並繼續維持治療1年左右。對大劑量皮質激素治療反應較差的患者，可加用免疫抑制劑治療，如環磷醯胺、硫唑嘌呤，或兩者合用，且療程也不應少於1年。也有報導用血漿置換療法治療本病取得了較好的效果，但一般不推薦作為治療本病的方法。在臨床上可監測嗜酸性細胞計數來評價治療效果。除了積極治療變應性肉芽腫性血管炎的全身性血管炎症狀以外，對本病的其他一些症狀如哮喘、周圍神經病變的治療亦不容忽視。
八、預後
大多數變應性肉芽腫性血管炎患者經治療後預後較好，治療後的5年生存率可達62～79%。Guillevin等通過對96例患者的多因素分析發現心肌和胃腸道嚴重受累與預後不良和死亡密切相關。單因素分析顯示，蛋白尿（≥1g／d）和哮喘－血管炎發病間隔時間短與預後不良有關。無腎功能不全、胃腸道、心臟累及的病人絕大多數可長期存活。