概述
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系膜毛細血管增生性腎炎(memsangiocapillaryglomerulonephritis)又稱膜增生性腎炎(membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)。好發於青年,為有特定的病理形態及免疫學表現的症候群。臨床上往往以腎病綜合徵與腎炎綜合徵同時存在和低補體血症,組織學上系膜增生,毛細血管壁增厚,腎小球常呈分葉狀,又稱分葉性腎炎。
I型:為內皮下緻密物沉積。
Ⅱ型:為特徵性基膜內緻密物沉積。
Ⅲ型:是上皮下和內皮下緻密物同時出現。大多認為Ⅱ型是一種獨特的腎小球疾病。Ⅲ型可能是I型膜增生性腎炎的一種變異。
發病機制
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Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎患者血清中也存在免疫複合物、冷球蛋白、補體異常、血清C3持續降低。均提示免疫複合物在Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎中的作用。但免疫螢光檢查,抗人Ig和補體血清不與緻密沉積物起反應,故基膜內緻密沉積物性質不明。有研究證實含緻密物的基膜除涎酸增多,胱氨酸含量下降外,其他化學成分似乎正常。認為緻密物是正常基膜中變性的糖蛋白聚集的結果。聚集在系膜基質中緻密物也可能來源於這種基膜樣物質。也有人認為基膜內緻密物,可能是一種失掉抗原決定簇的宿主蛋白,是宿主對免疫損傷發生的獨特反應。Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎患者血清中可檢出C3腎炎因子(C3NeF),C3NeF是C3bBb轉化酶的自家抗體,使C3bBb作用加強,導致補體旁路持續激活,產生持續低補體血症和基膜變性。所以補體代謝障礙為中心環節。
另外,Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎腎移植中常復發,可能因病人血清中存在能引起異常糖蛋白形成的物質沉積於基底膜而導致腎炎。
本病可能與遺傳有關,Ⅱ型MPGN患者常出現HLA-B7。大多I型MPGN病人具有特殊B細胞同種抗原。
病理
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Ⅱ型系膜毛細血管增生性腎炎光鏡下與I、Ⅲ型相似,但系膜插入不如I、Ⅲ型顯著。30%病例有新月體形成,與預後有關。免疫螢光示C3呈粗顆粒沉積於系膜區與毛細血管壁,IgG大多少見。電鏡下可見毛細血管基膜緻密層被大量連結成帶狀電子緻密物取代,又稱電子緻密物沉積病(densedepositdeisease,DDD)。亦可見於系膜,腎小球囊和小管基膜。
臨床表現
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輔助檢查
可呈正紅細胞性貧血。混合性蛋白尿。C2、CH50下降檢出率20%~80%。Ⅱ型MFGN幾乎全部C3下降,呈持續性低補體血症。補體的早期成分C1q、C4可正常。C3腎炎因子Ⅱ型60%陽性,I型20%陽性。血循環免疫複合物,冷球蛋白可陽性。80%患者血、尿纖維蛋白降解產物增高。
治療
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對已有腎功能損害者應適量地控制蛋白質的攝入。高血壓低鹽飲食及利尿劑無效者,應給予降壓藥物,適當套用血管轉換酶抑制劑,尚可延緩腎功能減退。儘管激素和/或環磷醯胺衝擊治療大多無效,且副作用大,較少選用。但多主張長期隔日強的松、環磷醯胺及抗凝聯合療法,在有一定療效而無毒性反應時以低劑量長期維持。甚至有報告,激素治療開始遲早影響預後,發病後1年內治療反應良好,而5年後開始治療者大多無效。抗凝治療常選用潘生丁、華弗林。在有明顯高凝血症或腎內凝血、表現為腎病綜合徵者,可用尿激酶、肝素等。亦有報告使用兩種抗血小板凝集藥潘生丁和阿斯匹林,副作用少且可改善組織學變化。
預後
臨床過程雖有差異,但本病預後差。長期隨訪中,自然緩解率小於5%。平均存活率5年65%~85%,10年50%~55%,15年30%~40%。
預後與下列因素有關:
① 年齡:兒童較成人發展慢。
② 臨床表現:病初有腎功能不全,早期有高血壓、肉眼血尿,持續性腎病綜合徵者預後差。
③ 類型:Ⅲ型較I型佳,Ⅱ型最差,Ⅱ型,Ⅱ型腎移植中,1~3年內幾乎全部復發。
④ 病理中若新月體形成>30%,多在4年內死亡。處於膜增殖炎症,5年存活率約75%,處於增殖硬化期,5年存活率往往40%左右。