流行病學
甲狀腺結核是在臨床上罕見的結核病，1857年Lehrt進行屍體解剖時發現此病，此後陸續有報導，但至今無大宗的病例報導。在美國Mayo醫院11年的2075次甲狀腺手術中，發現甲狀腺結核21例(占0.1%)，國內報導為0.4%～0.76%。本病多見於20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發病，男女比例約為1∶3～1∶4。
病因
甲狀腺結核的病原菌多為人型結核菌。甲狀腺結核可分為原發性與繼發性兩類繼發性居多。甲狀腺結核組織的血運豐富，淋巴稠密，組織含氧量高，一般不利於結核桿菌的生長繁殖。但也有人認為甲狀腺組織對結核桿菌有高度免疫性，甲狀腺膠質對結核桿菌有拮抗作用。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大，並有機體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時才會發病
近年研究認為，人類免疫缺陷時肺外結核的患病率明顯增加，HIV陽性病人合併結核感染時，其肺外結核的患病率可達到45%～75%。Barner認為，有7%的全身播散性結核可累及甲狀腺。原發性甲狀腺結核，系指結核病灶局部於甲狀腺，而身體其他部位並無結核病灶。
發病機制
1.感染途徑甲狀腺結核的發生，多數伴有肺結核病，但臨床上可不出現症狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結核，故甲狀腺結核實為全身性結核的局部表現。原發性甲狀腺結核極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病灶的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。
2.病理類型甲狀腺結核的病理類型主要有3種：
(1)急性粟粒型：該型少見，是全身性結核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密布大小一致、分布均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的結核結節。
(2)乾酪型：甲狀腺結核結節呈乾酪樣變、壞死、形成寒性膿腫，甲狀腺組織纖維化形成膿腫壁，且可與周圍組織發生粘連觸診時有囊性感有時可潰破成為竇道。
(3)增生型：甲狀腺呈結節狀腫大，質地較硬，病變由散在的大小不一的增生性結核肉芽腫構成，其周圍有纖維組織增生。
臨床表現
大多數起病緩慢，病史長、症狀不顯著，多有甲狀腺外結核但臨床上並不一定能發現甲狀腺外的結核病灶。
1.全身症狀甲狀腺結核可有結核中毒症狀，主要表現為低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰；病人感乏力和食慾減退盜汗消瘦等。
2.局部症狀與體徵不同類型的甲狀腺結核，局部症狀和體徵略有不同。
(1)粟粒型：為全身性結核的一部分，起病急，身體其他部位同時患有結核。甲狀腺無腫大但甲狀腺組織內可找到粟粒型結核結節。生前無法發現大多數在病解時證實，故臨床上無單獨診斷意義之表現。
(2)乾酪型：臨床比較多見。甲狀腺腫大出現無痛性包塊，其時間也由1個月至10餘年不等，大多為孤立性結節，表面不光滑，邊界不清，能隨吞咽上下活動。如寒性膿腫形成時，包塊出現張力，輕度觸痛，重者與周圍組織或器官粘合成塊，固定不動。
(3)瀰漫纖維型：甲狀腺明顯腫大，表面不光滑，呈現高低不平，呈結節狀，質地硬，與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極為相似；重者與周圍組織或器官甚至皮膚黏著，易誤診為甲狀腺癌。
診斷
甲狀腺結核缺乏特殊的臨床表現，早期診斷不易。
1.初步診斷的依據即使甲狀腺結核缺乏典型的臨床症狀，亦有一些臨床表現可作為初步診斷的依據：
(1)結核中毒症狀：如盜汗食慾減低體重減輕。
(2)既往有結核病史：如淋巴結核、結核性胸膜炎肺結核鈣化灶、腎結核、骨結核等。
(3)有時可表現為甲亢或甲減。
Wegelin認為，在甲狀腺結核的急性期，大量的膠質被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢故有甲狀腺硬結合併甲亢症狀時，應考慮是否有甲狀腺結核的可能。
2.確診依據現在認為，具備下列3個條件中的2項時，可診斷甲狀腺結核：①在甲狀腺組織中找到結核桿菌；②甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結核結節、乾酪樣壞死組織、冷膿腫的形成；③甲狀腺組織以外有原髮結核病灶。前二者需要經過FNAC或手術標本的病理切片才能證實
吳壯宏曾治療1例甲狀腺結核的病人有甲狀腺硬結但無肺結核，多項輔助檢查亦未能提示甲狀腺結核，直至手術中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。Huguette等亦有類似的發現，在高度懷疑甲狀腺結核的病例，經抗結核藥物治療，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪醯胺等，1個月後甲狀腺腫塊仍未縮小，手術切除甲狀腺腫塊後進行病理檢查才證實為甲狀腺結核。
鑑別診斷：
甲狀腺結核臨床表現缺乏特異性，加之既往無結核病史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨床上需要與之鑑別的甲狀腺疾病有：
1.亞急性甲狀腺炎本病好發於女性，是病毒感染後引起甲狀腺濾泡破裂，膠質溢出造成病程較長。核素掃描可顯示冷結節，難與甲狀腺結核鑑別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療後症狀可緩解，且有自愈的傾向。
2.慢性甲狀腺炎主要是淋巴性甲狀腺炎和侵襲性纖維性甲狀腺炎，特別是後者可表現硬實的甲狀腺結節，不易與增生型甲狀腺結核鑑別。
3.甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌甲狀腺癌轉移到頸淋巴結而誤診為淋巴結核並不少見。相反，亦有頸淋巴結核與甲狀腺癌同時發生，也有些甲狀腺結核合併頸淋巴結核而被誤診為癌腫，Rankin分析21例誤診的甲狀腺結核時發現12例誤診為毒性瀰漫性甲狀腺，4例誤診為甲狀腺腺瘤，4例誤診為慢性甲狀腺炎，1例誤診為甲狀腺囊腫並出血高方報導的6例甲狀腺結核均在手術前皆被誤診，其中誤診為甲狀腺瘤4例，甲狀腺癌1例，急性化膿性甲狀腺炎1例。
檢查
實驗室檢查：
1.血常規甲狀腺結核病人的血紅蛋白可輕度或中度降低，白細胞計數多為正常
2.紅細胞沉降率甲狀腺結核活動期，紅細胞沉降率增快。
3.結核菌素試驗與前臂皮內注射1∶10000舊結核菌素0.1ml於24、48、72h各觀察1次，呈強陽性以上反應；或取結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試液50U/m1稀釋製品0.1ml注入前臂屈側皮內，於24、48、72h各觀察1次呈陽性以上反應。
4.甲狀腺功能檢查T3、T4、FT3、FT4測定正常或偏低。
5.細針吸細胞學檢查(FNAC)目前認為，細針吸細胞學檢查(FNAC)是最可靠的診斷方法。鏡下可見甲狀腺上皮細胞壞死和郎漢斯巨細胞。
Mondal(1995)對11565例甲狀腺病變進行FNAC檢查發現甲狀腺結核或結核性甲狀腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治療肺結核，而沒有其他任何結核病灶所有病人的甲狀腺有硬結，放射性碘掃描均有密度明顯減弱的斑塊。細胞學檢查發現上皮細胞壞死、郎漢斯巨細胞抗酸桿菌染色陰性12例抗酸桿菌培養11例陽性，抗酸桿菌培養1例陰性，可能與用抗結核藥物治療肺結核有關。因此，如懷疑有甲狀腺結核的可能時進行FNAC是有效的診斷方法目前大多主張在B超引導下進行穿刺，並向結節的多個方向取材。
6.組織切片病理檢查可見結核結節、乾酪樣壞死組織和冷膿腫形成。
其它輔助檢查：
1.甲狀腺B超檢查能確定結節的部位大小，囊性或實質性，但不能確定腫物的性質。
2.核素掃描在甲狀腺的核素掃描圖上，甲狀腺結核的結節可表現為無功能的冷結節，但應注意，甲狀腺囊腫、腺瘤內出血、甲狀腺癌等甲狀腺疾病也都可以表現冷結節。
治療
1.非手術治療
(1)全身治療：全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。適當給予高蛋白高熱量高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。
(2)藥物治療：甲狀腺結核一經確診即可先給予抗結核藥物治療由於無法確信是否存在其他臟器的結核病灶，無論何種類型的甲狀腺結核均應進行全身抗結核治療。關於治療方案，目前仍提倡聯合用藥，即每天用異煙肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪醯胺250mg，頓服即可。維持2個月後繼續用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個月。療程較常規抗結核治療要長，根據病情需要可延長至1年。治療期間要定期檢查肝功能，並適當給予高蛋白高熱量、高維生素的藥物和飲食，以改善全身狀況。
2.手術治療手術治療主要用於乾酪型和增生型甲狀腺結核，應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下，酌情採用不同的手術方法。
(1)對乾酪壞死形成寒性膿腫，膿腫較小者可穿刺抽除膿液，然後在膿腔中注入鏈黴素；膿腫較大時，可行病灶清除或切開引流。
(2)對增生型甲狀腺結核，可行一側甲狀腺葉全切除或次全切除，並同時切除峽部，以防出現氣管壓迫。在術中不能除外甲狀腺癌時應行結節的冰凍切片檢查，然後調整手術方案，決定手術的切除範圍。
(3)對有竇道形成，粘連不重周圍有結核改變而無手術禁忌證者，可行一側病灶的大塊切除。
(4)如有甲狀腺結核的周圍器官受累時，如喉、縱隔或頸部大血管受累時，不宜手術治療。
術畢後，應反覆沖洗切口並置入鏈黴素，常規放置引流。切口大多可以一期癒合，較少形成瘺管或竇道，術後繼續抗結核治療半年以上。
