疾病介紹
滲出性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特徵的中耳非化膿性炎症。兒童發病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一。據國外統計顯示，約50%以上的嬰兒患有本病，兒童的高發年齡為5歲。在我國，學齡前兒童約90%的兒童患過滲出性中耳炎，多數在6月~4歲之間。據統計，如每月用鼓氣耳鏡和聲導抗檢查2~6歲日託兒童，至少53~61%患過一次滲出性中耳炎。
疾病分類
分為急性（3周以內）、亞急性（3周～3個月）和慢性（3個月以上）滲出性中耳炎。慢性滲出性中耳炎是由急性滲出性中耳炎未得到及時而恰當的治療，或由急性滲出性中耳炎反覆發作、遷延、轉化而來。
發病原因
滲出性中耳炎病因複雜，主要包括咽鼓管功能障礙、感染因素及免疫反應。兒童的高發病率與多種因素有關，首先，小兒的咽鼓管接近水平位，且管腔較短，內徑較寬，故小兒的咽部感染易經此管傳入鼓室。其次，腺樣體肥大及與慢性鼻竇炎並存，可壓迫、堵塞咽鼓管咽口。最後，兒童咽鼓管粘液纖毛清除系統不能有效排出中耳及管腔內的分泌物。成人患者則與鼻咽部各種良性或惡性占位病變（如鼻咽癌、鼻咽纖維瘤等），鼻腔和鼻竇疾病（鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等）關係密切，此外，放療後放射性損傷咽鼓管也是原因之一。
臨床表現
疾病症狀1、主要症狀為聽力下降、耳痛、耳內閉塞感，耳鳴。成人和兒童亦有差別，小兒大多無聽力下降的主訴，幼兒可表現為言語發育延遲，學齡前兒童常表現為對父母的呼喚不理睬，家長誤認為其注意力不集中；
2、學齡兒童則以學習成績下降，看電視時要求過大的音量等為主要表現。如果小兒僅有一耳患病，另側耳聽力正常，可長期不被察覺而於常規的體檢時方被發現。
3、耳內閉塞感或悶脹感是成年人常見的主訴，有力捏鼻鼓氣、按捺耳屏、打呵欠時耳悶症狀可暫時得以緩解，有時伴耳鳴。一般聽力下降不明顯，患者訴自聲過響，聽力可隨頭位變動而變化，當中耳液體黏稠時，聽力則不因頭位的變動而改變。另外，急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史。以後出現耳痛，疼痛可輕可重，有患兒因耳痛而夜間來急診，慢性者無耳痛。
診斷鑑別
輔助檢查耳鏡下檢查鼓膜，急性期鼓膜鬆弛部充血，緊張部周邊有放射狀擴張的血管紋，鼓膜內陷。鼓室積液時，鼓膜色微黃或桔黃色，鼓膜活動受限，可見線形液平面或氣泡。頑固性分泌性中耳炎，可出現“藍鼓膜”樣改變，注意要和外傷後鼓室積血相鑑別。聲導抗圖對滲出性中耳炎的診斷具有重要價值。平坦型（B型）為本病的典型曲線，高負壓型（C型）示咽鼓管功能不良，鼓室負壓>200daPa，大多示鼓室內有積液。
根據病史及對鼓膜的仔細觀察，結合聲導抗測試結果，滲出性中耳炎診斷一般並不困難。
值得注意的是，由於4個月以內嬰兒機械-聲學傳導機制與大齡兒童不同，故4月以上的兒童作聲導抗時，採用標準 226 Hz 探測音，4月以內的兒童，則採用較高探測音頻率。成人患者，純音測聽可作為常規檢查項目，純音聽力圖多為輕度傳導性聾。聽力損失以低頻為主。必要時作診斷性鼓膜穿刺術確診。
成年人單側長期分泌性中耳炎，應行鼻咽部檢查排除鼻咽癌。對於一些患者，難以與其它疾病所引起鼓膜像（如鼓室球瘤）相鑑別，未明確診斷，可暫時試驗性治療或不治療，因不少滲出性中耳炎有自限性，積液可經咽鼓管排出或自行吸收，待患者複診時根據鼓膜有無轉歸再做診斷。
疾病治療
藥物治療急性滲出性中耳炎可用抗菌藥物，如阿莫西林、琥乙紅黴素或頭孢拉定，但療程不宜過長。伴有鼻塞症狀時，可短期使用類固醇鼻噴劑或麻黃素類滴鼻劑。超過14天，可停藥觀察，成人尚可行咽鼓管吹張治療。
手術治療不屬滲出性中耳炎的主要治療手段，由於不少滲出性中耳炎有自限性，所以對無症狀、聽力正常、病史不長的輕型患兒，可在專科醫師的指導下密切觀察，而不急於手術治療。手術醫師應嚴格掌握手術適應證，術前及術後詳細告知患兒家長術後護理及定期門診隨訪。成人滲出性中耳炎患者首診時，特別是在分泌性中耳炎的急性期，可行鼓膜穿刺術，既可作為滲出性中耳炎的診斷方法之一，又可取得治療效果，必要時可重複進行。當經鼓膜穿刺術不能抽吸出積液，中耳積液比較粘稠，則改行鼓膜切開術。因鼓膜穿刺術和鼓膜切開術有創傷性及小兒無法配合，故我們較少用於小兒，而常規選擇另一種手術方式針對小兒，即置管術。置管術是經鼓膜放置一個通氣管於鼓室內，使中耳和外耳道直接相通，從而改善中耳通氣引流的手術。
一、手術適應症
我將滲出性中耳炎的鼓膜置管手術適應證歸納為以下幾點：
1. 慢性滲出性中耳炎，抗生素治療無效。雙耳觀察3個月、單耳觀察6個月，如仍未痊癒再考慮置管。
2.復發性急性滲出性中耳炎，特別是預防性抗生素無效時。過去6個月3次以上，或過去1年4次以上，最近又發作者。
3.反覆發作的滲出性中耳炎，每次發作均達不上慢性標準，但各次發作時間累計較長，例如過去12個月內有6個月滲出性中耳炎發現或懷疑並發化膿性中耳炎，鼓膜穿刺或鼓膜切開後置管可以促進中耳液體流出並改善通氣。
4.咽鼓管功能不良，不論是否伴有中耳積液。
5.持續性或反覆發作，用藥不能緩解，或在中耳重建手術時。
6.聽力下降>40dB（通常是波動性）、平衡障礙或眩暈、耳鳴、自聽增強，明顯內陷袋。
7.氣壓傷，特別是預防復發，如準備飛行、潛水、高壓氧治療時。
8.不張性中耳炎（特別是後上內陷袋）。
9.中耳積液黏稠或膠耳。
二、手術方法
有一部分患兒家長心理畏懼、不願意接受手術，導致患兒治療延誤。有鑒於此，下面我將對置管術的手術方法作一簡要介紹，術前根據患兒病情選擇合適的通氣管類型，如需長時間留置通氣管，應使用T型管。小兒患者用全身麻醉，對於合作的年長兒童或成人用局部浸潤麻醉，在手術顯微鏡或耳內鏡下，鼓膜前上或前下象限切開，吸引器吸盡鼓室內液體。使用鱷嘴鉗耳科專用器械夾持置管前端插入鼓膜切口內，尾端留置於鼓膜外。吸乾積液、滲血。當器械經過外耳道時一定避免觸碰外耳道皮膚，減少不必要的損傷，此外，每種通氣管材質不同，決定鼓膜切口大小不同，如斜面矽膠通氣管材質較硬，宜小切口，而T型通氣管前端雙翼較長，材質較軟，鼓膜切口宜大。我術後常在術耳外耳道內置消毒棉纖，以吸收滲血和積液，預防通氣管周圍血痂、阻塞，24小時後取出棉纖。
三、病因治療
病因治療也極其重要，尤其對反覆發作的滲出性中耳炎，鼻內窺鏡檢查證實患兒腺樣體肥大，引起鼻塞、打鼾應作腺樣體切除術，如合併扁桃體炎反覆發作，可一併切除。成人應積極治療鼻腔、鼻竇疾病，包括做鼻息肉摘除術、下鼻甲部分切除術、鼻中隔黏膜下矯正術等。成人頑固性滲出性中耳炎宜行顳骨CT掃描，如發現鼓室或乳突內有肉芽，應做鼓室探查術或單純乳突鑿開術。
疾病預後
大多滲出性中耳炎患者預後較好，能自愈。但易復發並可發展為粘連性中耳炎，膽固醇肉芽腫、鼓室硬化甚至中耳膽脂瘤。病程較長而延誤治療的小兒患者，有可能影響言語發育、學習以及與他人交流能力。故早期發現，積極合理的治療十分重要。
疾病隨訪
隨訪小兒術後護理及定期門診隨訪需要家長的配合。在洗澡或洗頭時術耳切勿進水，不宜游泳。術後2周避免感冒。術後每隔三個月，門診隨訪觀察通氣管的位置、有無痂皮阻塞、脫出或感染，如有痂皮應清理。
術後家長最關心的是取管的時間，目前對於取管時間尚無統一規定，我建議留置時間為1年-1年半，除耳朵不要進水外，通氣管留置對患兒沒有太大影響，在1年左右的時候多數會自行脫管，這樣鼓膜穿孔癒合率高，並且避開了兒童分泌性中耳炎的好發階段（2～5歲）。而咽鼓管狹窄、顱底手術後咽鼓管斷裂及良惡性腫瘤則考慮永久性留置。
如出現下列情況時應及時將通氣管取出：
1.肉芽組織形成導致通氣管阻塞，雙氧水洗耳、抗生素滴耳液滴耳仍不能消除。
2.通氣管移行到中耳腔。
3.遷延為慢性中耳炎。
置管術後可能會出現一些問題，需要注意，但即使出現會有解決的辦法。術後耳朵進水或感冒引起急性中耳炎，耳朵流水是常見的問題之一，處理方法是儘早使用滴耳液（如0.3%氧氟沙星滴耳液），根據症狀嚴重程度必要時口服抗生素，不僅可以縮短病程，緩解病情，還能避免發展成慢性化膿性中耳炎。其次，置管脫出於外耳道也較常見，短期內脫管可見於置管時處於急性中耳炎發作期，故急性中耳炎發作期置管，術後必須口服敏感抗生素或/和抗生素滴耳液。自行脫管的時間有長有短，術後短期內（比如3、4月）脫管中耳炎易復發，但為什麼會短期內脫落很難說清，可能與通氣管周圍痂皮多有關。通氣管脫落於鼓室罕見，如出現，家長不必慌張，通氣管具有生物相容性，不會引起異物反應，也不會導致中耳炎，通常在鼓膜切口處將通氣管吸出。最後，頑固性滲出性中耳炎因反覆長期置管，鼓膜可出現鈣化斑。
