類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以關節組織慢性炎症性病變為主要表現的多系統炎症的自身免疫性疾病。也可損害關節外組織，如眼、皮膚、肺、心和末梢神經等。
簡介
英 文 名：adult rheumatoid arthritis-associated scleritis
疾病代碼：ICD:H15.0
人體部位：頭面部
就診科室：眼科
相關藥品：非甾體類抗炎藥 硫糖鋁 米索前列醇 甲氨蝶呤 環孢黴素A 金諾芬 青黴胺 雷公藤總甙 來氟米特 柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 羥基氯喹
症狀體徵
眼部表現：眼是RA 關節外病變最易受累的器官。乾燥性角結膜炎是RA 最常見的眼部病變，鞏膜炎和環狀角膜炎是最嚴重的眼部損傷。其他的眼部表現還有鞏膜炎和鞏膜外層炎以及眼球運動障礙。
(1)鞏膜炎：引起鞏膜炎的全身疾病以RA 最多見。鞏膜炎患者的RA發生率為10%～33%。而RA患者的鞏膜炎發生率為0.15%～6.3%。RA性鞏膜炎雙側多見，好發於60 歲以上患者，女性多於男性。RA性鞏膜炎最多見的類型是瀰漫性前鞏膜炎。患者有眼紅、眼痛、畏光、流淚、結膜囊分泌物及視力下降等症狀。主要特徵是瀰漫性前鞏膜炎性浸潤，合併症少，相對比其他類型的鞏膜炎預後良好。病變部位鞏膜突發瀰漫性充血，球結膜水腫，嚴重者需滴腎上腺素才能看清鞏膜情況。穿孔性鞏膜軟化症幾乎全部由RA引起。穿孔性鞏膜軟化症又稱非炎症性壞死性鞏膜炎，少見，多為50 歲以上的女性。患者病情隱匿，很少伴有炎症和疼痛反應。發生在赤道前部鞏膜，病變部位鞏膜膠原纖維發生蛋白樣壞死，呈灰黃色斑，約半數以上的患者有1 處以上的壞死斑，嚴重者呈腐肉樣壞死。壞死組織脫落，造成鞏膜缺損、穿孔和葡萄膜脫出。瀰漫性前鞏膜炎未及時有效治療或RA病情惡化、進展，形成壞死性前鞏膜炎，以眼前部鞏膜組織的局限性壞死為特徵，多由免疫複合物所致的脈管炎引起，極具破壞性。常出現其他的眼部合併症和視力下降，病程緩慢遷延，預後不良。患眼疼痛明顯，鞏膜病變處嚴重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。隨著病情進展，發生鞏膜外層血管閉塞性脈管炎，出現局限性片狀無血管區，也可使鞏膜組織大面積變性壞死，附近鞏膜水腫。後期若壞死範圍小，新生膠原纖維可將其修補。壞死範圍大或未及時治療，鞏膜菲薄，可透見葡萄膜，若伴有高眼壓則易於形成鞏膜葡萄腫。RA性後鞏膜炎少見，常與瀰漫性前鞏膜炎伴發。後鞏膜炎起病隱蔽，易誤診、漏診。後鞏膜炎是指發生在赤道後部及視神經周圍鞏膜的炎症。單側多見，女性多於男性。發作時眼紅、眼痛，結膜囊分泌物增多和視力減退。輕症病例無明顯症狀及體徵，重症病例常有上瞼下垂、眼瞼水腫、球結膜水腫、眼球突出、眼球運動障礙及復視。眼底表現為視網膜下局限性腫塊、脈絡膜皺褶、視網膜條紋、視盤炎、玻璃體混濁、視盤水腫或黃斑囊樣水腫、環形脈絡膜脫離和滲出性視網膜脫離等。炎症消退後可有廣泛的脈絡膜視網膜萎縮，反覆發作可導致後鞏膜葡萄腫，甚至穿孔。病情輕重與鞏膜炎是否局限或蔓延至周圍組織有關。
在Foster 等報導的172 例鞏膜炎中，32 例由RA 引起(18.6%)。平均發病年齡61 歲，女性比男性多見(18∶14)(RA 性鞏膜炎的發病率女∶男為1.3∶1，低於無RA 的鞏膜炎發病率女∶男為1.6∶1，也低於無鞏膜炎的RA發病率女∶男為3∶1)。其中17 例(53%)為雙側性鞏膜炎，瀰漫性前鞏膜炎11 例(34%)，壞死性前鞏膜炎11 例(34%)，結節性前鞏膜炎5 例(16%)，穿孔性鞏膜軟化症4 例(13%)，均有RA 的全身相關性疾病。後鞏膜炎1 例(3%)，同時伴有瀰漫性前鞏膜炎。
鞏膜炎可以是RA性疾病的首發表現，但通常在長期的RA性疾病13～14 年後出現。RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA 性疾病患者更多出現晚期關節炎和關節外臨床表現。大部分關節外表現是潛在的RA性血管炎的結果。典型的RA皮下結節發生率為20%～30%，RA性鞏膜炎的皮下結節發生率可達50%。RA性鞏膜炎其他關節外病變如呼吸系統病變、心臟異常、末梢神經病變、皮膚潰瘍和澱粉樣變也比不伴有鞏膜炎的RA多見。
RA的風濕活動嚴重時，鞏膜炎的病情惡化，瀰漫性或結節性前鞏膜炎可進展為壞死性前鞏膜炎，提示身體其它部位有RA 性血管炎。大多數RA 性鞏膜炎，尤其是壞死性前鞏膜炎都有明確的RA 關節和關節外的表現。最常見的關節外表現是皮下結節和皮膚血管性損傷。其他的RA 關節外表現包括：①呼吸系統異常，如胸腔滲液、肺炎及肺類風濕結節；②心臟異常，如傳導障礙、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎；③神經系統病變，如腕管綜合徵、感覺神經病變和感覺-運動神經病變；④淋巴結病和非霍奇金淋巴瘤；⑤澱粉樣變；⑥肝功能輕度異常；⑦胃腸道疾病，如長期糖皮質激素和NSAID 治療引起的胃十二指腸潰瘍；⑧金製劑治療所致的繼發性腎病變；⑨骨組織異常，例如長期糖皮質激素治療引起的骨質疏鬆等。
(2)鞏膜外層炎：迄今為止，無明確的證據表明鞏膜外層炎和RA之間有相關性。據報導鞏膜外層炎的RA發生率為3.2%～5.7%(表3)。而RA的鞏膜外層炎發生率僅0.17%。RA性鞏膜外層炎女性比男性多見，以60 歲左右的老年患者為多。單側或雙側，類型為單純性或結節性。單純性鞏膜外層炎起病急，病程短，周期性復發。在急性期患眼畏光、流淚、灼熱痛等不適感。病變部位表層鞏膜局限性充血和水腫，結膜可以移動。結節性鞏膜外層炎多為急性發作，病程短，以鞏膜表面局限性結節樣隆起為特徵。結節多單發，呈暗紅色，直徑2～3mm。結節及周圍球結膜充血和水腫，可以推動。2/3 病人可在不同部位多次復發，病情可逐漸緩解和完全消退，一般不影響視力，個別患者可發展為鞏膜炎。
RA性鞏膜外層炎的雙眼表層鞏膜結節可與RA 的活動性關節炎同時出現(類風濕結節，rheumatoid nodules)；也可出現在RA 的非活動期(類風濕結節變性，rheumatoid nodulosis)；或者沒有潛在的全身性疾病患者(假類風濕結節，pseudorheumatoid nodules)。
角膜炎，包括角膜邊緣薄化、急性基質性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性鞏膜外層炎比非RA性鞏膜外層炎患者多見，但不太嚴重。RA性鞏膜外層炎有少數發生前葡萄膜炎和白內障。
(3)其他眼部病變：乾燥性結角膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)或乾眼征(dry eye syndrome)是由於淚腺和副淚腺分泌淚液異常，導致淚膜不穩定和眼表組織病變並伴有眼部不適症狀，在RA患者中的發病率為11%～35%。女∶男為9∶1。雙側好發年齡40～50 歲。少數患者無症狀。大多數患者有癢、燒灼感、畏光、異物感、眼乾燥、少淚或無淚、視力疲勞或波動，或由於乾燥的刺激而發生過度流淚。早期特徵性表現為輕度結膜充血、結膜囊黏液性分泌物、乳頭狀結膜炎、淚膜破裂時間(BUT)縮短、角膜知覺減退、淺層點狀角膜炎及絲狀角膜炎。慢性長期的乾燥刺激引起瞼緣炎、結膜炎和角膜潰瘍。KCS症狀的嚴重程度與患者的年齡或RA 的病程相關，而與關節炎的嚴重程度無相關性。伴有口乾燥症和結締組織疾病(最多見於RA)的KCS為多系統自身免疫性疾病，又稱Sj?gren 綜合徵。口腔乾燥症或KCS 加上結締組織疾病也可診斷為Sj?gren 綜合徵。Sj?gren 綜合徵在RA 性鞏膜炎患者中比一般的RA 而無鞏膜炎的患者要多見。
在Foster 等觀察的32 例RA性鞏膜炎中，出現KCS4例(12.5%)，其中2例發展為無菌性角膜潰瘍(3隻眼)。有趣的是4 例中的2例(1例為雙眼角膜潰瘍)有非霍奇金淋巴瘤，此腫瘤多發生在RA 和Sj?gren 綜合徵。RA性鞏膜炎並發的角膜病變根據是否有角膜變薄、浸潤或潰瘍，可分為邊緣性角膜變薄、急性或硬化性基質角膜炎和邊緣潰瘍性角膜炎(peripheralulcerative keratitis，PUK)等類型。據報導RA 性鞏膜炎伴發角膜病變的發病率36%～43.5%。在Foster 等報導的32例RA性鞏膜炎中，16例(27隻眼)有角膜炎(50%)。其中2例為角膜變薄，1例為急性基質性角膜炎，3例有基質硬化性角膜炎。角膜病變，特別是PUK 在壞死性鞏膜炎患者中最多見。RA 也可發生獨立的角膜病變。
前葡萄膜炎：RA 的前葡萄膜炎幾乎都由RA 性鞏膜炎擴散引起，不伴有鞏膜炎的成人RA 的前葡萄膜炎的發病率並不比正常人群高。Foster 等報導32 例RA性鞏膜炎中14 例(44%)至少有1 次前葡萄膜炎的發作，其中7 例(50%)有壞死性前鞏膜炎。5 例有瀰漫性前鞏膜炎、2 例有結節性前鞏膜炎，其中1 例有前葡萄膜炎結節性前鞏膜炎患者同時也伴有後葡萄膜炎和後鞏膜炎。
青光眼：RA性鞏膜炎可引起眼壓升高。RA性鞏膜炎的青光眼發病率大約19%，但摘除的眼球組織學檢查發現其發生率高達45%。RA性鞏膜炎伴隨青光眼和非RA 性鞏膜炎的青光眼發病機制相類似。
白內障：RA的長期全身糖皮質激素治療可發生後囊下白內障。視網膜、脈絡膜和視神經改變：主要表現為RA 性後鞏膜炎的眼底變化，包括脈絡膜皺褶、視網膜條紋、視網膜下腫塊、環狀脈絡膜睫狀體脫離、漿液性視網膜脫離、視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。不伴有鞏膜炎的RA患者眼底改變少見，病情進展和惡化時可發生視網膜棉絮狀滲出改變。RA 性鞏膜炎患者也可發生缺血性視神經病變和睫狀後短動脈炎。
眼球運動障礙：RA性鞏膜炎的眼球運動障礙發生率為12.9%，與非RA性關節炎的鞏膜炎患者的發生率無明顯差異。RA 性鞏膜炎的眼球運動障礙是由於鞏膜炎症蔓延，特別是後鞏膜炎侵及眼外肌所致。後鞏膜炎伴發眼外肌炎的症狀和體徵是疼痛、復視、視力下降、結膜水腫、眼瞼水腫和眼球運動障礙。
不管是否有鞏膜炎，上斜肌後腱類風濕結節形成時，可發生Brown綜合徵。表現為當眼向中線水平以上運動時，內收障礙；當眼內收狀態時，向上運動輕度障礙。眼常處於輕度的內收狀態時，向上注視時出現復視，上斜肌腱通過腱環時感覺到咔嗒聲。有或無鞏膜炎的RA 的血管炎可以侵及神經系統，引起瞳孔異常和眼的運動肌麻痹。
非眼部表現 ：RA的發病方式個體差異較大，初發時起病緩慢，先有疲倦、乏力、食欲不振、體重減輕、低熱和手足麻木等症狀。RA是一全身性疾病，儘管各運動關節是最主要的受累部位，但也侵犯全身許多器官。
RA 眼外組織和器官病變特點如下：
(1)關節炎：表現為漸進出現並持續數周至數月的1～2個關節痛或關節僵硬，呈遊走性，以後發展為對稱性多關節炎。關節受累常從四肢遠端小關節開始，以後逐漸累及其他關節。近側的指間關節最常發病，呈梭狀腫大，其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩關節等。晨間關節僵直是一個幾乎不變的表現，其強度和持續的時間可作為對病變活動性的評估。若病變繼續進展，病變部位更痛更僵，關節功能受到影響，關節周圍的骨骼肌萎縮，並發生關節畸形，常有“鵝頸指畸形”、“Z 形畸形”、“腕管綜合徵”、“拇趾外翻”或“跖骨半脫位”等。患者日常生活的簡單活動受限，無法進行工作。RA 不引起骶髂關節炎或具有臨床意義的胸、腰椎區病變。
(2)皮下結節：皮下結節的出現總與血清RF 陽性和較重的關節病變及關節外的臨床表現有關，尤其是類風濕性血管炎。皮下結節多出現在關節周圍及受壓部位，直徑數毫米至數厘米，有時只有1 個，結節可存在數月或數年之久。結節出現在RF 陽性滴度高的患者，多反映病變有活動性。有皮下結節的RA 預後差。
(3)類風濕性血管炎：包括中小血管的炎症和栓塞，多發生於病情重、關節病變明顯、RF 陽性滴度高的患者，預後不良。微小血管炎可影響內臟，如腸穿孔、腦血管意外等。
(4)心臟病變：最常見的心臟病變是心包病變。心包積液的特點是葡萄糖濃度低、乳酸脫氫酶(LDH)及免疫球蛋白水平升高，而補體活性降低，心肌、傳導系統、心內膜也可受累。冠狀動脈炎及栓塞可引起心肌梗死。
(5)肺部病變：胸膜炎及胸腔積液最常見。胸腔積液葡萄糖及補體含量低，LDH 升高和RF 陽性，積液以淋巴細胞為主，多不超過5000 個/ml。其中低濃度的葡萄糖最有診斷價值。肺類風濕結節為多發性，多無症狀。晚期病例發生瀰漫性間質性肺炎和肺纖維化。
(6)神經系統病變：周圍神經受損多見，多年(平均10 年)後RA患者常出現末梢感覺-運動神經障礙，並伴有皮膚血管的病變如指、趾遠端梗死、壞疽及腿部潰瘍，血管炎甚至擴展至腸系膜、冠狀動脈和腦動脈，預後不良。雖然有顱內血管炎及腦膜內類風濕性結節的描述，但中樞神經系統一般很少受累。
(7)淋巴結病變：常發生在Sj?gren 綜合徵的RA患者，對RA增生性滑膜炎的治療可以有效地控制淋巴結病變。
(8)喉部病變：25%的RA患者有寰杓關節受累或聲帶麻痹及聲帶結節。
(9)Felty 綜合徵：是一種嚴重型RA。少見，僅出現於不足1%的RA患者。RA患者伴有脾腫大和白細胞減少。關節外表現多見、免疫功能明顯異常。患者一般年齡大，關節炎病程長，有時還可出現貧血及血小板減少。有效地控制RA和脾臟切除可有效地治療Felty 綜合徵。
(10)澱粉樣變：由於澱粉沉積在腎小球而出現進行性蛋白尿是澱粉樣變性的主要臨床指標，以腎臟澱粉樣變性多見。少見累及的其他器官有心、肝、脾、腸壁和皮膚。用剛果紅(Congo red)染色相應組織(如皮膚、直腸和齒齦)可確診。有效控制RA是其治療選擇。
(11)其他病變：RA早期特異性肝損傷少見，但有近半數的患者有輕度的肝功能障礙。表現為血清鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)、5’-核苷酸酶(5 ’ -nucleotidase ， 5 ’ -NT) 、γ - 谷氨醯轉移酶( γ –glutamyl transpeptidase，γ-GT)升高。10%～20%的患者有特異性肝損傷。
診斷檢查
診斷：尚缺乏特異性的診斷試驗。主要根據RA的鞏膜炎的臨床表現，出現RF陽性、ESR增快和CRP增高，關節滑膜炎、關節滑膜和皮下結節的特徵性的組織學變化以及關節周圍骨質疏鬆及關節侵蝕性變化的X線表現有助於診斷。為了保證調查研究及流行病學調研的統一性，美國風濕病協會最近對原RA的診斷標準進行修改，將原11項減為7項，1～4項必須為醫生所見，持續6周或以上，具備7項標準的4項即可確診RA。RA的診斷標準如表5所示。國內初步檢試此標準，敏感性91%，特異性88%。
實驗室檢查：儘管沒有哪一種檢查對RA 診斷有特異性，但下述檢查對RA 的診斷和治療還是有一定幫助的。
1.類風濕因子(rheumatoid factor，RF) RF是作用於IgG?Fc 某些決定簇的自身抗體，通常包括3型：即：IgM型、IgG型和IgA型。通常通過包被有IgG的乳膠顆粒進行凝集試驗檢測。RF和RA的關係由Waaler等在1940年最早描述的。RA患者70%～90%RF陽性。RF陽性也見於繼發性免疫反應的健康個體。在RA發作前RF常呈持續陽性。RF 滴度常與RA病變嚴重程度相關。
RA患者RF陽性，特別較高滴度者，都有比較嚴重的關節病變，包括X 線異常和功能異常，關節外表現(如皮下結節、血管炎和神經受損)也比RF 陰性患者多見。RA性鞏膜炎通常RF陽性，有些病人滴度較高。
2.血細胞計數：一般都有正常細胞正色素性貧血，偶見嗜酸粒細胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統的異常。正常細胞正色素性貧血，常常在RA患者血沉增快、C 反應蛋白水平升高和滑膜炎活動期後出現，可能與紅細胞生成障礙有關。輕度的血小板增多常與血沉快、C 反應蛋白、活動性滑膜炎及關節外臨床表現有關係，其機制不清楚。嗜酸性粒細胞增多(占白細胞總數的5%以上)通常在重度關節炎畸形、胸膜結節、補體水平降低和有血管炎的患者中出現。
3.急性期反應物：幾乎所有患者的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快和C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)增高，兩者和RA 病變活動呈正相關。RA 性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA 患者的ESR 值更高。治療後，ESR 和CRP 下降說明病情改善和關節破壞的速度減慢或逆轉。ESR 是美國風濕病協會判斷RA 病情是否好轉的最重要的實驗室指標。但許多血清蛋白(纖維蛋白原、珠蛋白、免疫球蛋白等)都可影響ESR 變化，因此，ESR 的改變往往不能正確反映臨床病情的改善或惡化情況。而CRP 合成與降解迅速，故它是反映療效的敏感指標。
4.滑膜液分析：RA滑膜液混濁，黏滯度低，形成少量黏蛋白凝塊，葡萄糖濃度輕度降低，蛋白質含量增高，白細胞明顯增多，達(2000～75000)×106/L，且50%以上是中性粒細胞。滑膜液內溶血性補體(C3 和C4)低於正常血清補體的30%，說明經典的補體通道被局部產生的免疫複合物激活。滑膜液組織學檢查也有助於RA 的診斷。
5.循環免疫複合物(circulating immune complexes，CIC) CIC 對RA 無特異性，但可作為RA 的診斷和判斷預後的指標。在早期關節炎，CIC 可在確診RA 之前幾個月就出現。RF 陰性的RA 患者70%可發現CIC，有助於RF 陰性RA 患者和其他的關節病變相鑑別。CIC 水平與病變活動程度呈相關性，但不如ESR、CRP 或IgG 型RF 敏感。RA 的血管炎患者有較高的CIC。
6.抗核抗體(anti-nuclear antibodies，ANA) 檢測血清中是否有針對細胞核及胞質抗原成分的抗體，對於RA 患者的診斷很有幫助。常規檢查ANA 的最佳手段是Hep-2 細胞進行免疫螢光測定，結果報告為陽性或陰性，包括滴度及圖形。最常見的ANA 染色質類型為同質型，與抗DNA-組織蛋白抗體的出現有關。第2種常見的ANA 染色質類型是斑點型，與各種非組織核蛋白抗體有關。抗體包括Sm、nRNP、抗La、Sc170、抗Jo-1 等。RA 患者血清ANA 大約40%陽性。
7.補體(complement) 出現CIC 及RF 陽性的RA 患者血清補體下降，低補體水平常見於RA 的血管炎患者。
8.冷凝球蛋白(cryoglobulin) 冷凝球蛋白是RA 患者具有的一種免疫複合物質，在RF 陽性的RA 患者和Felty 綜合徵最常出現冷凝球蛋白升高。在RA 患者，補體水平和冷凝球蛋白水平呈反比變化。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 早期表現為關節周圍軟組織腫脹和關節腔滲液，病變進一步發展則關節旁骨質疏鬆、關節軟骨消失、骨質侵蝕和關節骨性強直畸形。
2.超音波和CT 掃描 鞏膜壁厚度有助於RA 性後鞏膜炎的診斷。
治療方案
RA 性鞏膜炎病程長，疾病控制的目的在於：①緩解疼痛；②減輕炎症；③將藥物副作用減少至最低；④保護肌肉力量、關節和視功能；⑤儘可能快地恢復正常生活方式。
藥物治療
(1)RA 性鞏膜外層炎的治療：儘管RA 性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化，短時間內可能會對患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復發性疾病，具有自限性，病情可在數天內自行痊癒而無後遺症。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。
若使用藥物治療，則首選非甾體類抗炎藥(NSAID)。作為基礎治療，抗炎是很重要的。NSAID 可以局部或全身套用，對於部分單純性鞏膜外層炎可有較好的療效。臨床實踐中，為使藥物對每一患者都產生最大的治療作用及最小的副作用，有時要在這些藥物中進行篩選。
該類藥物常導致無症狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見。但若出現這種情況或胃腸道出血引起持續性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當患者有胃病史或出現胃腸道刺激征時，加用H2 受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質激素和NSAID 聯合治療，並加用米索前列醇(misoprostol)。
Foster 等認為糖皮質激素對患者並無益處，不但會產生藥物的副作用，而且會延長病程及加重疾病，因為停藥後將會出現“反跳現象”，使復發率增高，炎症反應加劇。但也有作者認為對炎症嚴重者，局部滴用糖皮質激素有效。結節性鞏膜外層炎大多數需要藥物治療。口服NSAID 常有效，一般療程連續用藥不少於6 個月，以後逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6 個月。局部用環孢黴素A(cyclosporin A)，療效不明確。
(2)RA 性鞏膜炎的治療：因RA 性鞏膜炎與RA 有關聯，在鞏膜炎的治療上應多考慮全身因素，需針對病因治療，注意有效地控制鞏膜炎症和眼外未發作的潛伏病灶，多聽取內科和風濕病科專家的意見。
對患有瀰漫性或結節性前鞏膜炎的RA 患者，可以口服NSAID，局部套用糖皮質激素滴眼液滴眼。通常需對多種NSAID 進行選擇。選用某種NSAID 後，治療期至少1 年，以後逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質激素滴眼液鞏膜炎復發，應換用其他NSAID，同時套用糖皮質激素滴眼液滴眼，並觀察糖皮質激素減量後，病情是否復發。可重複以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID 藥物或是否與其他藥物配合使用。聯合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期套用潑尼松。給藥方法為：開始給予潑尼松1mg/(kg?d)，如果鞏膜炎得到控制(通常為7～14天)，可減少潑尼松用量；如果停用糖皮質質激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時，鞏膜炎無復發，可隔天1 次給予潑尼松，開始40mg，2 周；劑量為30mg 連用2 周；劑量減為20mg，連用2 周。如果鞏膜炎仍無復發，然後每隔1 周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1 次，最終停藥。可能會有極少數RA 瀰漫性鞏膜炎患者對上述治療方式無效，可考慮給予小劑量MTX 7.5mg，每周1 次。
多數RA 結節性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需套用小劑量MTX 治療。劑量為7.5mg(體重低於50kg 時為5mg)，每周1 次。若病情無緩解，藥物劑量可3～4 周增加1 次，每次用量最大至每周25mg。早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好。可全身用潑尼松，同時必須套用免疫抑制劑。可短期給予潑尼松100mg/(kg ? d) ， 1 次/d ； 或者甲潑尼龍(methylprednisolone)1.0g，緩慢靜脈滴注，1 次/d，連續3 天，再改為潑尼松1mg/(kg?d)口服，直至症狀體徵緩解、各項指標改善後，逐漸減量至維持劑量10mg/d 左右。免疫抑制劑治療方案可根據病情的輕重進行選擇：①當壞死性前鞏膜炎為單眼發作，病情較輕，進展緩慢，可採用上述MTX 的治療方案，劑量可略大些，但需監測肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結果。②當壞死性前鞏膜炎為雙眼發作、病情較輕， 但進展快或對MTX 無效， 可選用硫唑嘌呤(azathioprine)，開始劑量為2mg/(kg?d)，以後根據身體的反應及耐受情況進行調整。此外，也可選用環孢黴素A。如果病人對此方案仍無反應，可選用環磷醯胺(cyclophosphamide，Cytoxan，CTX)。③當壞死性鞏膜炎病情嚴重，進展迅速，應立即套用CTX，2mg/(kg?d)，限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補充大量水分，並監測血液和尿液的檢查結果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應。
後鞏膜炎的治療方案與瀰漫性或結節性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質激素，應注意毒副作用。球周或球後注射糖皮質激素有一定療效。需要同時全身套用糖皮質激素，嚴重的病例還需免疫抑制劑。套用免疫抑制劑和糖皮質激素類藥物，需對藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯合套用時。眼科醫生應與風濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫生相互合作，根據病情的發展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，並根據眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。
用於改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青黴胺、雷公藤總甙、來氟米特、柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羥基氯喹(chloroquine)。金諾芬(ridaura)每天6mg 口服，副作用少。青黴胺(penicillamine)最初125mg，2 次/d，1 個月後劑量可加倍，再1 個月後如仍無明顯效果，劑量增至250mg，3 次/d。活動性RA 多於服藥3 個月後改善。症狀改善後減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應警惕腎損害。雷公藤對RA 有肯定療效，可減輕症狀、降低ESR 及RF 效價。可能出現的副作用為白細胞減少，女性月經不調或停經，男子精子減少、腹瀉等。來氟米特是新型免疫抑制劑，治療類風濕性關節炎療效明顯，口服20mg/d，注意對肝、血象的影響。MTX 口服7.5～15mg，每周1次，是治療RA 最常用的慢作用抗風濕藥，療效確切，但應注意骨髓抑制和肝損害。SASP 治療RA、AS，口服2～4g/d，不良反應較少。
手術治療
鞏膜炎患者很少需要手術治療，除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時可考慮鞏膜加固術。由於類風濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的，同樣也會引起加固鞏膜的任何移植物(鞏膜、骨膜和筋膜)的破壞。因此，在考慮鞏膜加固手術時，就應該意識到壞死性前鞏膜炎治療的最根本途徑不是手術，而是給予藥物治療，控制對組織產生破壞性後果的異常免疫反應。
對於壞死性前鞏膜炎伴有邊緣潰瘍性角膜炎的患者，可給予冷凍的眼組織移植。這種無活細胞的組織移植物可降低免疫反應，減少術後排斥反應。對有鞏膜葡萄腫的患者，縫合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球壓力下降，以利移植片更容易固定於鞏膜接受部位。對不伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性前鞏膜炎，可採用冷凍保存或甘油保存的鞏膜組織作移植物，手術時需將甘油保存的移植片放入生理鹽水中徹底沖洗，再水化約10min。鞏膜加固術植入的移植片數月才會出現血管化以及受體成纖維細胞長入，因此術後一般不局部套用糖皮質激素滴眼液，否則，將影響移植片的血管化過程。
預防及預後
預後：RA 性鞏膜炎的預後較差,36%～45%的RA 性鞏膜炎患者在鞏膜炎發生後3年內死亡,而無鞏膜炎的RA 患者的3 年病死率僅為18%。
預防：RA 患者出現壞死性前鞏膜炎，通常預示有潛在的致死性全身性血管炎。當出現這種情況時，應高度警惕，儘早做好眼和全身疾病的檢查，及早發現，早期採取有效的治療措施，不但能很好地改善眼部情況，同時也可改善患者全身情況的不良預後。
疾病原因
本病病因未明，可能與多種因素誘發機體的自身免疫反應有關。19 世紀早期，尚沒有關於RA 的肯定描述。Garrod 於1958 年首次提出了“類風濕性關節炎”一詞。目前認為下列3 個有關領域最有希望：①宿主遺傳因素；②免疫調節異常和自身免疫；③觸發或持續的微生物感染。尚有潮濕、寒冷、疲勞、營養不良、外傷、精神因素等，特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發因素。
病理生理變化
尚不十分清楚。RA 最基本的病變是滑膜炎。其產生是機體對抗原刺激免疫反應的結果，其中既包括體液免疫反應，也包括細胞免疫反應。
關節的滑膜細胞在環境致病因素影響下，轉化並釋放大量細胞因子，促進滑膜成纖維細胞增生。巨噬細胞集落刺激因子活化巨噬細胞後與激活的T 淋巴細胞相互作用，釋放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的細胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴細胞活化，通過軟骨細胞促進蛋白質多糖的降解並抑制其合成，導致類風濕因子(rheumatoid factor,RF)的生成，變成可以與IgG?Fc 段結合的抗體，直接參與類風濕性關節炎滑膜炎症的形成過程。在RA 的關節滑膜內多數的B 淋巴細胞產生IgG?RF，同自身變性的IgG 形成免疫複合物，這種IgG?RF-自身變性的IgG 複合物被中性粒細胞及滑膜表層細胞吞噬後可釋放出炎症介質，引起關節炎。這種免疫複合物可激活補體，刺激滑膜細胞增生及蛋白酶和前列腺素產生，吸引白細胞和血小板，從而引起閉塞性脈管炎，形成類風濕結節。在眼部以同樣的機制引起鞏膜炎及葡萄膜炎等。
鑑別診斷
RA 需與足跟痛、結膜炎痛風、Reiter 綜合徵的尿道炎、強直性脊柱炎和系統性紅斑狼瘡的蝶形紅斑等疾病進行鑑別診斷。
併發症
類風濕性鞏膜炎可蔓延到毗鄰組織，引起眼部的其他病變，如角膜炎、前葡萄膜炎、青光眼、白內障、脈絡膜視網膜病變、視神經病變及眼球運動障礙。上述某些併發症可以造成視力下降。由類風濕性血管炎可以引起腸道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。
流行病學
RA 在世界廣泛分布，無種族差異。世界大部分人群患病率大約1%(0.3%～2.1%)。發病高峰年齡40～50 歲。男、女性別比例為1∶2～1∶3。
術後護理
RA患者出現壞死性前鞏膜炎，通常預示有潛在的致死性全身性血管炎。當出現這種情況時，應高度警惕，儘早做好眼和全身疾病的檢查，及早發現，早期採取有效的治療措施，不但能很好地改善眼部情況，同時也可改善患者全身情況的不良預後。
