圖1脊柱結核占全身骨關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數附屬檔案結核十分罕見。椎體以骨松質為主，負重大承受應力高而椎體的滋養動脈多為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之頸椎更次之，至於骶、尾椎結核則甚為罕見。本病以兒童患者多見，30歲以上者的發病率明顯下降。
病因
病人咳嗽或打噴嚏時可污染空氣可造成肺感染污染的食物可造成胃腸感染再經血循環可造成骨與關節的感染
發病機制
圖21.分型 椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種
(1)中心型椎體結核：多見於10歲以下的兒童好發於胸椎。病變進展快整個椎體被壓縮成楔形。開始只侵犯一個椎體病變進展時會穿透椎間盤而累及鄰近椎體(圖1)
(2)邊緣型椎體結核：多見於成人腰椎為好發部位病變局限於椎體的上、下緣很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特徵，因而椎間隙很窄(圖2)。
(3)椎體前型：亦可稱之為“骨膜下型”，主要是由於腹膜或盆腔後結核病變直接侵及椎體前方引起前方骨質邊緣呈蠶蝕樣破壞(圖3)本型少見但腰椎的發生率高。
2.寒性膿腫 椎體破壞後形成的寒性膿腫可以有兩種表現：
(1)椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、後方或兩側，以積聚在兩側和前方者比較多見。膿液將骨膜掀起還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延使數個椎體的邊緣都出現骨腐蝕。它還可以向後方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根。
(2)流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數量後，壓力增高，會穿破骨膜的約束，沿著肌肉筋膜間隙向下方流動在遠離病灶的部位出現膿腫。
3.膿腫流注方向 各個節段的脊柱結核及寒性膿腫蔓延的方向如下：
(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約聚集在頸長肌及頸前筋膜深面的疏鬆間隙內。第4頸椎以上病變的膿腫多位於咽後壁，稱為咽後壁膿腫；第4頸椎以下病變的膿腫積聚在食管的後方，稱為食管後膿腫巨大咽後壁膿腫會影響呼吸與吞咽患者夜間睡眠時鼾聲大作。膿腫破向口腔或食管後會吐出膿液、乾酪樣物質和死骨巨大椎旁膿腫會在頸部的一側向外突出形成頸部包塊它沿著斜角肌表面流動至鎖骨上窩。下頸椎病變的膿腫可沿著頸長肌間隙流動至縱隔內突出於縱隔的一側或兩側，狀如縱隔腫瘤。
(2)胸椎：以椎旁膿腫為主突出於脊柱的兩旁，通常大小不對稱早期膿腫形狀如球形；隨著膿液的增多與上下蔓延，膿腫形如梭狀；慢性病例的膿腫則往往成筒狀，並有膿腫壁的鈣化。椎旁膿腫可經肋骨橫突間隙向背部蔓延，也可沿肋間血管神經束流向肋間隙的遠端。膿腫穿破胸膜則成為膿胸。
(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜後積聚在腰大肌鞘內，形成腰大肌膿腫。淺層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角成為腰三角膿腫腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴後緣骶棘肌的外緣與腹內斜肌的後緣腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的後方出現在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。
(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫它可沿著梨狀肌經坐骨大孔至臀部，或經骶管流至骶骨後方也可下注到坐骨直腸窩及肛門附近。
(5)尾椎：以肛旁膿腫形式出現。
臨床表現
圖31.一般症狀 起病緩慢有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等症狀兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。
2.疼痛 疼痛是最先出現的症狀。通常為輕微疼痛，休息後症狀減輕勞累後則加重早期疼痛不會影響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。
3.頸椎結核的特點 頸椎結核除有頸部疼痛外還有上肢麻木等神經根受刺激表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重神經根受壓時則疼痛劇烈如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。咽後壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時有鼾聲。後期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。
4.胸椎結核的特點 胸椎結核有背痛症狀必須注意下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛脊柱後凸十分常見粗心的家長直至偶然發現有胸椎後凸畸形才來就診。
5.腰椎結核的特點 腰椎結核患者在站立與行走時往往用雙手托住腰部，頭及軀幹向後傾斜，使重心後移儘量減輕體重對病變椎體的壓力。患者從地上拾物時，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。
另一檢查方法為患兒俯臥檢查者用雙手提起患兒雙足將兩下肢及骨盆輕輕上提如有腰椎病變，由於肌肉痙攣，腰部保持僵直生理前凸消失。
後期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱後凸通常不嚴重，從胸椎到骶骨沿著骶棘肌兩側，用手指順序按摸亦能發覺輕度後凸畸形少數患者至發現寒性膿腫才來就診。
寒性膿腫在有繼發感染時會出現高熱以及使毒血症症狀加重潰破後先流出大量稀薄液體，混有乾酪樣物也可伴有少量死骨。破潰後往往形成慢性竇道經久不愈。
併發症： 胸椎椎旁腫膿穿破胸膜後可並發膿胸。
診斷
圖4根據病史臨床表現、體徵X線片、CTMRI及實驗室檢查，臨床確定診斷不難。
鑑別診斷： 必須與下列疾病作鑑別。
1.強直性脊柱炎 本病好發於40歲以下男性不滿20歲發病的更為多見也有腰痛與腰椎強直，血細胞沉降率增快很容易與脊柱結核混淆不清但本病100%有骶髂關節炎症。沒有全身中毒症狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨胸椎受累後會出現胸廓擴張受限等臨床表現，足以鑑別。
2.化膿性脊柱炎 化膿性脊柱炎發病急有高熱及明顯疼痛進展很快早期血培養可檢出致病菌X線表現進展快其特徵性X線表現可資鑑別鑑別要點見表1。
3.腰椎間盤突出 腰椎間盤突出無全身症狀，有下肢神經根受壓症狀，血細胞沉降率不快。X線片上無骨質破壞CT檢查可發現突出的髓核。其鑑別要點。
4.脊柱腫瘤 脊柱腫瘤多見於老年人疼痛逐天加重，X線片上可見骨破壞累及椎弓根椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織腫塊影其鑑別要點。
5.嗜酸性肉芽腫 嗜酸性肉芽腫多見於胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體被均勻性壓扁成線條狀上下椎間隙完全正常。沒有發熱等全身症狀。
6.退行性脊椎骨關節病 退行性脊椎骨關節病為老年性疾病有普遍性椎間隙變窄鄰近椎體上下緣硬化發白，有骨橋形成沒有骨質破壞與全身症狀。
檢查
圖5實驗室檢查：
血細胞沉降率增快。
其它輔助檢查：
1.X線檢查
(1)骨關節改變：X線片上以骨質破壞和椎間隙狹窄表現為主一般在發病後2個月內沒有陽性X線徵象。因此，對可疑病例需重複攝片或採用其他檢查中心型的骨質破壞集中在椎體中央，在側位片比較清楚。很快出現椎體壓縮成楔形，前窄後寬。也可以侵犯至椎間盤累及鄰近椎體。邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體(圖4)。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱後凸不重。
(2)寒性膿腫表現：在頸椎側位片上表現為椎前軟組織影增寬、氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影可為球狀梭狀或筒狀一般並不對稱在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或局限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區(圖5)在慢性病例可見多量鈣化陰影。
2.CT檢查 CT檢查可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發現。CT檢查對發現腰大肌膿腫有獨特的價值。
3.MRI檢查 MRI檢查具有早期診斷價值在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。
治療
表11.非手術療法 根據有無手術指征決定是否手術即使對有手術指征者也要進行2～4周的非手術治療以作為術前準備非手術治療包括全身抗結核藥治療與局部制動。一般採用兩種抗結核藥物聯合套用，3～6個月後改為單種抗結核藥物治療整個療程應不少於2年。局部制動採用石膏背心(胸椎及上腰椎結核)以及石膏腰圍帶一側大腿(下腰椎結核)固定，固定期為3個月固定期間應多臥床休息對全身情況不好不能耐受石膏固定者，可以使其睡特製的石膏床3個月。
2.手術療法 手術有四種類型：
(1)切開排膿：寒性膿腫廣泛流注致患者出現繼發性感染，全身中毒症狀明顯不能耐受病灶清除術時可做切開排膿挽救生命寒性膿腫被切開後，全身中毒症狀可望得到控制但切口極難癒合並且這一問題往往經年累月不能解決。由於膿腫極深，大都在膿腫頂部切開引流不暢。可每天以4%異煙肼溶液灌洗膿腔，並保持竇道口敞開可以插入一段粗橡皮管以擴張竇道口，或用雙套管引流注意不要使皮管棉花球等異物落入膿腔內千萬不要對沒有繼發感染的寒性膿腫施行切開排膿手術。已形成的竇道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成並有炎性浸潤，解剖結構不清因此不宜貿然施行瘺管切除術，以免損傷鄰近血管神經或重要臟器。亦不主張對寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結核藥物。
(2)病灶清除術：20世紀40～50年代起，由於抗結核藥物的成功合成和提取為實施病灶清除術提供了條件有前路和後路手術兩種後路手術通常用於胸椎結核，從寒性膿腫明顯的一側入路患者取側臥位手術側向上。做棘突旁切口推開骶棘肌顯露病變脊椎的一側肋橫突，按病變範圍需切除1～3個肋橫突及部分肋骨頭推開胸膜進入病灶做徹底的清創術，可以清除膿液結核性肉芽組織乾酪樣壞死物質和死骨應該掏盡椎間隙內一切病變組織，直至進入對側寒性膿腫。頸椎結核則多從前路進行病灶清除術術後予以石膏固定3～4個月，複查後酌情拆除石膏或繼續固定(圖6)。
(3)後路脊柱融合術：這是古老的手術現已很少使用那么後路椎弓根螺釘系統與前路病灶清除術聯合套用是否可取呢?聯合手術可以加強脊柱穩定性並可使患者早期下床活動不必用石膏背心固定；但必須考慮到手術創傷大的問題，如果脊柱結核病例久臥病床，一般情況比較差則不能耐受此聯合手術。
(4)矯形手術：主要是糾正脊柱後凸畸形已有臨床報導對陳舊性胸椎結核有後凸畸形者採用Halo牽引再施行脊柱矯形並後路安放內固定物取得成功。
預後
一般經術前術後的抗結核治療及手術病灶清除，能獲得良好結果。
