疾病描述
深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內臟所致的疾病。真菌廣泛分布於自然界，某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類：①原發病原菌：如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。②條件致病菌：如念珠菌、麴黴菌、毛黴菌等。深部真菌病常為繼發感染，多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴重營養不良或其他慢性消耗性疾病的基礎上發病。或長期套用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、使機體內菌群失調或抑制了機體的免疫反應而誘發。麴黴菌病是由致病麴黴菌所引起的疾病。致病菌主要經呼吸道心如侵犯肺部，也可侵犯皮膚、黏膜。嚴重者可發生敗血症，使其他組織和系統受累。近年來證明一些麴黴菌可致癌。
症狀體徵
肺麴黴病
最常見，多發生在慢性肺部疾病基礎上。臨床表現分兩型：
①麴黴菌支氣管—肺炎，大量麴黴孢子被吸入後引起急性支氣管炎，若菌絲侵襲肺組織，則引起廣泛的浸潤性肺炎或局限性肉芽腫，也可引起壞死、化膿、形成多發行小膿腫，起病者高熱或不規則發熱、咳嗽、氣促、咯綠色膿痰、慢性者見反覆額咳嗽、咯血等類似肺結核症狀。肺部體徵不或二問及粗濕羅音。X線檢查間肺紋理增多，肺部可見瀰漫性斑片狀模糊陰影、團塊狀陰影。
②球型肺麴黴菌病常在支氣管擴張、肺結核等慢性肺疾患基礎上發生，菌絲體格再生肺內腔中繁殖、聚集並與纖維蛋白和黏膜細胞形成球型腫物，不侵犯其他肺組織。多數患者無症狀或表現原發病症狀，或出現發熱、咳嗽、氣急、咯粘液膿痰，其中含綠色顆粒。由於菌球周圍有豐富的血管網，可反覆咯血，肺部X線檢查可見圓形麴黴球懸在空洞內，形成一個新月體透亮區，有重要診斷價值。
變態反應性麴黴菌病
過敏體制者吸入大量含有麴黴孢子的塵埃，引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘，支氣管炎或變性肺麴黴菌病。吸入後數小時出現喘息、咳嗽和咳痰，可伴發熱。大多數患者3—4天緩解，如再吸入又復發上述症狀，痰中可檢出大量嗜酸性粒細胞和菌絲。培養見煙燻色麴黴菌生長，血嗜酸性粒細胞增多（>1.0×109/L），血清IgE>1000ng/ml。
全身性麴黴菌病
多見於原發性和繼發性免疫缺陷者。麴黴菌多由肺部病灶進入血循環，播散至全身多個臟器。白血病、惡性淋巴瘤、腫瘤、慢性肺部疾患、長期適用抗生素和皮質激素等，是發生本病的誘因。其臨床表現隨所侵犯的臟器而異，臨床上以發熱、全身中毒症狀和栓塞最常見。累及信內膜、心肌或心包，引起化膿、壞死和肉芽腫，中樞神經系統受累引起腦膜炎和腦膿腫。消化系統以及肝受累多見。
疾病病因
麴黴菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，引起人類疾病常見的有煙麴黴菌和黃麴黴菌。
麴黴菌廣布自然界，存在土壤、空氣、植物、野生或家禽動物及飛鳥的皮毛。也常見於農田、馬棚、牛欄、穀倉等處。可寄生於正常人的皮膚和上呼吸道，為條件致病菌。一般正常人對麴黴菌有一定的抵抗力，不引起疾病。麴黴菌病大多為繼發性，當機體抵抗力降低時，病原菌可經皮膚黏膜損傷處或吸入呼吸道，進而進入血液循環到其他組織或器官而致病。過敏體制者吸入麴黴菌孢子可觸發IgE介導的變化反應而支氣管痙攣。
病理生理
麴黴菌最常侵犯支氣管和肺，可侵犯鼻竇、外耳道、眼和皮膚，或經血行播散至全身各器官。病變早期為瀰漫性浸潤滲出性改變；晚期為壞死，化膿或肉芽腫形成。病灶內可找到大量菌絲。菌絲穿透血管可引起血管炎、血管周圍炎、血栓形成等，血栓形成又使組織缺血、壞死。
診斷檢查
病原體檢查
取自患處的標本作直接塗片或培養，塗片可見菌絲或麴黴菌孢子，培養見麴黴菌生長。麴黴菌是實驗室常見的污染菌，必須反覆塗片或培養，多次陽性且為同一菌種才有診斷價值。
病理組織檢查
取受損組織或淋巴結活檢，可根據真菌形態確診。尤其對播散性麴黴菌，可及時作出診斷。
治療方案
一般治療
1、積極治療原發並，去除病因。
2、嚴格掌握抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的用藥指征，儘可能少用或不用這些藥物。
3、加強護理和支持療法，補充維生素和微量元素。
抗真菌治療
1、制黴菌素
（1）局部用藥：可製成油劑、霜劑、粉劑、溶液等，濃度為含制黴菌素10萬U/g或/ml基質，依患者具體情況援用一種劑量一型局部塗擦，每日2—4次。
（2）口服：腸道念珠菌病可給予制黴菌素口服，新生兒每日20—40萬U，2歲以下每日40—80萬U，2歲以上每日100—200萬U，分3—4次飯前服用，療程7—10日。口服不易吸收，全部由糞便排出。不良反應有噁心、嘔吐、輕瀉。
（3）霧化吸入：適用於呼吸系統念珠菌病，制黴菌素5萬U溶於2ml0.9%氯化鈉溶液中霧化吸入。
2、二性黴素B為多烯類抗生素
與真菌胞膜上的固醇類結合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對麴黴素菌病效果較差。
（1）靜脈滴註：開始義用小量，每日0.1mg/kg，如無不良反應，漸增至每日1—1.5mg/kg，療程1—3個月。靜注時用5%葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05—0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少於6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎，滴速過快可發生抽搐，心律時常、血壓驟降，甚至心跳停搏。
（2）椎管內注射或腦室內注射：限於治療隱球菌性膜的病情嚴重或靜脈滴註失敗的病例。兒童鞘內注射，首次0.1mg用蒸餾水（不用0.9%氯化鈉溶液）稀釋，濃度不超過0.25mg/ml（偏稀為宜）或將藥物與腰穿時引流出的腦脊液3—5md混合後一併緩慢注入。以0.5mg為止不低超過0.7mg。療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦脊液內藥物過多可引起蛛網膜炎而腦脊液細胞增多，暫時性神經根炎、感覺消失、尿瀦留、甚至癱瘓、抽搐，如及早停吆五，大多能緩解。
（3）二性黴素的副作用：噁心、嘔吐、腹痛、發熱、寒戰、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對炎、腎、造血系統有一定毒性。為減輕副作用，可於治療前半小時及治療後3小時給阿司匹林，嚴重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應每隔3—7天檢查血、尿常規及肝、腎功能，血清肌酐>2.5mg/dl時用藥應減量，尿素氮>40mg/d應停藥，停藥2—5周恢復正常，再從小劑量開始給藥，注射部位易發生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠端小靜脈開始。
3、5—氟胞嘧啶
是一種口服系統性抗真菌化學藥物，對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用。可與二性黴素B合用，治療全身性隱球菌病，劑量為每日50—150mg/kg，分4次口服，療程4—6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好，血清濃度高，腦脊液濃度可達血清的64—88%，容易產生耐藥性，副作用有噁心、嘔吐、皮疹、中性粒細胞核血小板減少，肝腎損害，與二性黴素B合用時可減少耐藥性，藥量可稍減，毒性反應可減輕，可縮短療程。
4、克霉唑為廣譜抗真菌藥
1—5%軟膏皮膚外用，口服易吸收，劑量每日20—60mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性黴菌B聯合使用。副作用有胃腸症狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細胞減少、ALT升高等。
5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥
系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成，改變真菌細胞的通透性，導致真菌死亡。抗菌譜廣，口服體內吸收良好，毒性反應低，對念珠菌病、麴黴菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開始劑量：體重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200—400mg，1—4歲者每日口服50mg，5—12歲，每日口服100mg，如小兒每日達400mg高劑量時，可有噁心、嘔吐、一過性的低膽固醇血症狀和肝功能異常。
6、氟康唑（Fluconazol）
雙三唑類抗真菌藥，作用機理和抗菌譜與酮康唑相似，體內抗真菌活性比酮康唑強，生物利用度高，口服吸收好，對念珠菌、隱球菌等有抑制作用，可在腦脊液中達到有效治療濃度>3歲每日3—6mg/kg，一次口服或靜滴，副作用有胃腸反應，皮疹、偶致肝功能異常。
治療原則
1.應首先在感染部位採取標本進行塗片檢查及培養，找到病原真菌時方可確診。自無菌部位採取的標本培養陽性者為疑似病例。
2.根據感染部位、病原菌種類選擇用藥。
3.療程需較長，一般為6～12周或更長。
4.嚴重感染的治療應聯合套用具有協同作用的抗真菌藥物，並應靜脈給藥，以增強療效並延緩耐藥菌株的產生。
5.在套用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。
6.有指征時需進行外科手術治療。
