簡介
路易體痴呆由於臨床表現及病理特徵有別於其他類型的痴呆，大多數學者認為本病已構成一獨立疾病，DLB占老年期痴呆患者的15%～25%病理組織學檢查顯示在老年性痴呆症中路易體痴呆的發病率僅次於Alzheimer病居第2位。
流行病學
痴呆的發病率和患病率隨年齡增長而增加國外調查顯示痴呆的患病率在60歲以上人群中為1%而85歲以上人群中高達40%以上在老年人的痴呆中，歐美各國的統計顯示，阿爾茨海默病(Alzheimer’sdiseaseAD)約占50%；而DLB占老年期痴呆患者的15%～25%。
中國60歲以上人群痴呆患病率為0.75%～4.69%路易體痴呆也有病例報告，但尚未見分類性發病率統計資料
病因
病因迄今不明，研究發現神經系統α-突觸核蛋白(α-synuclein)為Lewy體結構的主要成分，部分DLB及家族性帕金森病患者存在α-突觸核蛋白基因突變，使α-突觸核蛋白由可溶性轉變為不溶性，發生異常聚集推測α-突觸核蛋白基因突變可能與DLB及PD的發病有關。DLB很少有家族遺傳傾向，但日本曾報導過家族性DLB患者。儘管有報告表明部分DLB患者與AD患者均有ApoEε4等位基因增加，但確切的遺傳機制有待研究。
發病機制
路易體痴呆1、大腦皮質及腦幹彌散分布的Lewy體及相關軸索改變是本病的主要病理組織學特徵伴發病變包括老年斑神經元纖維纏結海綿狀空泡樣變性及黑質藍斑和Meynert核區域性神經元脫失。
Lewy體由Lewy(1912)首先描述，典型Lewy體見於腦幹黑質及藍斑核，也分布於迷走神經背核Meyrnert基底核和下丘腦核等單胺神經元分布在大腦皮質的Lewy體無明顯緻密顆粒核心，核心周圍纖維排列不規則稱為蒼白體(palebody)，可能是Lewy體的前身；皮質Lewy體主要分布在邊緣系統、顳葉杏仁核及旁海馬區扣帶回等常規HE染色Lewy體顯示直徑3～25μm的圓形或橢圓形，胞質內呈均勻嗜伊紅色緻密顆粒雜亂排列構成1～10nm的核心。電鏡下可見中心部為嗜鋨顆粒混有螺鏇管(helicaltube)或雙螺鏇絲(pairedhelicalfilaments)核心周圍包繞均勻疏鬆排列的纖維成分，呈淡染的暈圈(halo)可與相關抗體發生反應使Lewy體染色。
突觸中Lewy體被稱為突觸內路易體(intra-neuriticLewybody)Lewy體多位於神經細胞漿內亦可見於軸突內，是神經細胞外Lewy體(extracellularLewybody)，無典型暈圈，HE染色為淡染粉色，電鏡下可見由鬆散無規則排列的絲狀結構組成免疫組化發現Lewy體含大量泛有素(ubiquitin)、α-突觸核蛋白、補體蛋白微管和微絲蛋白(tubulin)等，但無tau蛋白和類澱粉蛋白在所有的Lewy體相關痴呆中大腦皮質萎縮不明顯，可見輕度額葉萎縮；Alzheimer病路易體型可見較明顯的顳葉中部萎縮，並有較多的類澱粉老年斑和神經元纖維纏結。其他路易體痴呆病人可見中腦黑質色素細胞丟失，無老年斑和神經元纖維纏結tau蛋白抗體染色有助於區別這兩類不同的病理改變。
免疫組化研究提示，Lewy體對晶狀蛋白(crystallin)泛素及α-突觸核蛋白標記呈陽性反應，HE染色Lewy體色淡而不易顯示時用泛素免疫組化染色可以清晰地顯示良好。常規免疫組化染色在Lewy體尚未發現tau蛋白可用tau蛋白免疫組化染色區別Lewy體與神經元內tau蛋白染色陽性的小球形神經元纖維纏結路易體相關軸索改變(Lewis-related-neuritesLRN)是神經絲變性，HE染色一般很難觀察到LRN但泛素染色可以清晰顯示LRN多見於海馬杏仁核Meynert核及迷走神經背核等路易體痴呆患者腦內也可有不同程度的AD病理改變，如老年斑神經元纖維纏結、神經細胞脫失及海綿狀變性等。
2、目前路易體痴呆的病理組織學分型有兩種方法
(1)根據Lewy體的分布可分為腦幹型過渡型(transitionaltype)及彌散型
①腦幹型：Lewy體主要局限於腦幹相當於Parkinson病；
②彌散型：Lewy體廣泛累及大腦皮質日本學者強調光鏡下觀察前額葉扣帶回、顳葉及島葉等部位，在100倍視野內發現5個以上Lewy體方可診斷此型；
③過渡型：在100倍視野內Lewy體不足5個，但歐美學者對此條件掌握較靈活。
(2)根據合併AD病理改變分為普通型及純粹型
①普通型：病變除大量Lewy體外尚合併老年斑神經元纖維纏結等，皮質萎縮及神經元脫失不嚴重；
②純粹型：僅有Lewy體不伴AD樣改變臨床及病理對照研究表明約75%的普通型DLB患者以記憶障礙精神症狀起病，隨之痴呆進行性加重，其餘25%的患者以帕金森綜合徵或Shy-Drager綜合徵起病；純粹型DLB的起病年齡較輕，早期有明顯的帕金森綜合徵表現隨後出現痴呆。
臨床表現
路易體痴呆2、認知功能障礙DLB患者的認知功能全面減退與AD均屬皮質性痴呆，有類似之處常以記憶力減退、定向力缺失起病但早期記憶障礙較輕有波動性亦可出現失語、失用及失認。部分病人有皮質下痴呆特點如注意力不集中、警覺性減退及語言欠流利等在痴呆進展中出現視空間能力缺失，有額葉釋放症狀如強握及摸索反射認知功能障礙可有波動在數周內甚至1天內可有較大變化，異常與正常狀態交替出現，表現時輕時重或無規律。
3、錐體外系運動障礙DLB患者多出現帕金森綜合徵表現，如肌強直動作減少和運動遲緩等，震顫少見錐體外系症狀可與認知障礙同時發生亦可先後出現兩組症狀在1年內相繼出現有診斷意義，一般對左鏇多巴治療反應差因DLB與AD均系隱襲起病緩慢進展，確切的起病時間難以估計應全面分析病史及症狀體徵，不可簡單地囿於某一時間段DLB患者還可出現肌陣攣自主神經功能紊亂肌張力障礙吞咽障礙和睡眠障礙等，如經常跌倒、暈厥甚至短暫性意識喪失。
4、精神症狀常出現精神症狀，特點是80%的病人可有視幻覺，內容生動、完整，常為安靜的人、物體和動物的具體圖像患者可繪聲繪色地描述所見景物，並堅信不移可有妄想譫妄、躁動等精神異常呈明顯波動性對神經安定劑及抗精神病藥非常敏感是DLB區別於其他類型痴呆的特點但易出現副作用或原有錐體外系運動障礙加重，認知功能下降甚至嗜睡昏迷等有報導嚴重的藥物副作用可使DLB的死亡率增加3倍，副作用與性別、年齡、疾病程度藥物種類和劑量無關。1例DLB患者服用常規劑量安定助眠出現昏迷。
併發症
可伴有自主神經功能紊亂的症狀及抑鬱性慾減退睡眠障礙、納差、周身乏力疼痛等。
診斷
路易體痴呆1、DLB臨床診斷必備條件是進行性認知功能減退，影響社會及工作能力疾病早期雖無明顯的記憶障礙隨病情進展可加重，存在明顯的注意力障礙額葉皮質下功能及視空間能力缺損。
2、具備下列症狀3項中2項可擬診臨床可能(clinicalprobable)DLB具備1項為臨床可疑(clinicalpossible)DLB
①波動性認知功能障礙伴不同程度的注意力及警覺障礙；
②反覆發作的內容具體形象的視幻覺；
③同時或之後發生帕金森綜合徵運動障礙。
3、支持DLB診斷條件
①反覆跌倒；
②暈厥；
③短暫性意識喪失；
④對神經安定劑敏感；
⑤各種形式的譫妄及其他形式的幻覺。
4、不支持DLB診斷條件
①提示卒中的神經系統局灶體徵及神經影像學證據；
②臨床症狀可由明確的內科或神經系統其他疾病解釋。
鑑別診斷
路易體痴呆2、帕金森病(PD)部分PD患者晚期可出現痴呆藥物治療中可產生視幻覺臨床酷似DLB但PD患者的痴呆症狀多在發病數年後出現以皮質下痴呆為特點，運動障礙突出用左鏇多巴症狀消失。DLB患者早期有波動性認知障礙運動障礙表現為強直少動很少出現典型的靜止性震顫；對左鏇多巴的治療反應通常較差。
3、血管性痴呆常有明確的卒中史及神經系統局灶體徵病情呈階梯性進展神經影像學清晰提示梗死性或出血性病灶易與DLB鑑別。
4、克-雅病(CJD)以痴呆及錐體外系受損為特徵病情進展較快錐體外系體徵多樣可有肌陣攣及癲癇發作，典型腦電圖改變有助於診斷。
5、進行性核上性麻痹(PSP)出現眼球運動障礙前PSP與DLB較難鑑別，PSP痴呆為皮質下痴呆症狀無波動性，視幻覺少見。
實驗室檢查
測定腦脊液、血清中ApoE多態性Tau蛋白定量β澱粉樣蛋白片段，有診斷與鑑別意義。
其它輔助檢查：
1、CT及MRI檢查無特徵性改變部分病例可見瀰漫性腦萎縮或局灶性額葉萎縮程度較輕。MRI冠狀掃描有助於DLB與AD的鑑別AD可有顳葉內側萎縮，DLB不明顯。
2、18F-dopaPET檢查可發現黑質和紋狀體多巴胺攝取減少，PET顯示顳-頂-枕皮質葡萄糖代謝率降低較AD嚴重可能與DLB視空間障礙、視幻覺等有關AD主要是顳葉和扣帶回葡萄糖代謝率降低。
3、早期腦電圖多為正常，少數表現為背景波幅降低可見2～4Hz周期性放電，基本節律慢化，較多病人可見顳葉區α波減少和短暫性慢波，可出現短暫額顳葉暴發活動。睡眠EEG出現快速眼動期異常對診斷有一定參考價值。
治療
目前DLB尚無有效療法，治療原則與AD類似，下述藥物可改善某些症狀。
1、膽鹼酯酶抑制劑如多奈哌齊(安理申)、利凡斯的明(艾斯能)等可改善皮質認知功能及行為障礙亦可用神經細胞活化劑及改善腦循環的藥物等。
2、多巴胺類如左鏇多巴/苄絲肼(美多巴)、左鏇多巴/卡比多巴(帕金寧)，以及多巴胺受體激動藥如培高利特(pergolide)等可改善帕金森綜合徵症狀帕金森綜合徵的對症治療中易使譫妄和幻覺加重應從小劑量起始慎重加量。
3、抑鬱可用選擇性5-HT再攝取抑制劑如西酞普蘭氟西汀等，視幻覺用新型抗精神病藥如利培酮(利哌酮)奧氮平(olanzapine)效果很好；DLB患者對神經安定劑和抗精神病藥敏感，須慎用。
預後
病人預後較差病程5～10年多死於併發症。
