視神經膠質瘤:視神經膠質瘤，英文名：optic nerve glioma -百科知識中文網

病因

視神經膠質瘤究竟是一種家族遺傳性星形膠質細胞的良性增生，還是一種新生物，尚有爭議。本病可發生於同一家族和剛出生的新生兒，進展緩慢常伴有先天性小眼球和神經纖維瘤病。神經纖維瘤病是一種顯性遺傳病視神經膠質瘤伴發此症者高達15%～50% 近10年以來，不少學者對膠質瘤的染色體進行研究發現有異常改變這些發現支持遺傳學說。但在臨床上家族遺傳並不多見，遺傳物質證據尚不足。

發病機制

發病機制並不十分清楚。

流行病學

膠質瘤是顱內腫瘤中最常見的腫瘤約占50%，而發生於視神經者並不多見，只占神經系膠質瘤的1%～2%。有人在1991年對1422例眼眶腫瘤進行病理分析，視神經膠質瘤18例，占1.3%。大批病例統計資料說明視神經膠質瘤占眶內腫瘤的1%～6%。

視神經膠質瘤多發於學齡前兒童，10歲以內占75%，90%見於20歲以前。文獻報告發現症狀最大年齡79歲。發病年齡與腫瘤部位有一定關係，發生於視交叉的視神經膠質瘤年齡較大。有明顯的性別傾向，發生於視神經者男女之比為1∶1～1∶3。但發生於視交叉時男女幾乎相等。

臨床表現

視神經膠質瘤的臨床表現與原發位置有明顯關係，一般均有視力減退、眼球突出和視盤水腫或萎縮，其他如斜視、眶深部腫物、眼球運動障礙和皮膚棕色素斑也常發生。

膠質細胞位於視神經內部，該細胞的瘤性增殖，首先壓迫視神經纖維，引起視力減退和視野缺失。95%病例視力減退為第一症狀，60%以上患者就診時視力低於0.1，特別是原發於視神經管內的，視力喪失更為嚴重。腫瘤波及視交叉，影響雙眼視力及視野。腫瘤壓迫瞳孔反射纖維，引起上行性瞳孔對光反應遲鈍。單眼視力喪失，可發生廢用性斜視，引起家長注意而求醫兒童雙眼視力喪失，可發生眼球震顫。一側性眼球突出也是視神經膠質瘤的常見體徵，原發於眶內段視神經的腫瘤均有這一體徵。眼球突出為無痛性漸進性，突出程度突然增加，並伴有視力喪失可能是腫瘤內囊樣變、囊內液

增多或囊內出血所致。眼球突出程度一般為輕度或中度。由於視神經位於肌肉圓錐內，視神經神經多為軸性眼球突出，腫瘤較大時眼球突出方向也可偏離軸位，且多向外下方移位（圖1）。眼底檢查可發現視盤的改變視盤水腫或萎縮。在大批量病人中二者發生率幾乎相等。腫瘤位於視神經前段，影響軸漿流動，多發生視盤水腫。原發位置在視神經後段，特別是管內或顱內段視盤原發萎縮多見。Wright發現病情活動時視盤水腫多見病情穩定後視盤萎縮多見。在少數病例中可見腫瘤向前發展至視盤，眼底鏡下可見灰色腫物，突入玻璃體腔內。視盤表面偶見視神經睫狀靜脈，這種血管是視網膜中央靜脈與脈絡膜靜脈之間的側支循環，眼球運動障礙較為少見，多發生於晚期。腫瘤體積較大時，偏心增長，有時可於眶緣捫及腫物。

兒童視神經膠質瘤與神經纖維瘤病有密切關係，在膠質瘤病例中，有1/5～1/2可見虹膜淡黃色結節、皮膚咖啡樣色素斑、皮下軟性腫物及眶骨先天性缺失等神經纖維瘤病體徵。存在這些體徵而伴有視力喪失和原發性視神經萎縮時，應高度懷疑後部視神經膠質瘤的可能。神經纖維瘤病的存在，不影響膠質瘤的病程和預後。

併發症： 視神經膠質瘤顱內蔓延至視交叉可引起頭痛、嘔吐、癲癇及昏迷。

診斷

X線平片的診斷有局限性，僅能顯示視神經孔有一定臨床意義，難以顯示腫瘤本身，現已很少使用。B超對視神經膠質瘤有定性診斷意義可清楚顯示眶內病變，但難以顯示管內及顱內的病變，可作為篩選的檢查方法。CT可精確顯示病變的位置、形狀、邊界、眶內及顱內情況，尤其更清楚顯示視神經管擴大，前床突間距加寬，便於確定病變性質和範圍，但難以顯示視神經管內較小的膠質瘤也難以準確顯示視交叉或視束膠質瘤，準確判斷病變與鄰近結構關係也有一定限度。MRI可準確顯示病變的範圍及與鄰近結構的關係，尤其對視神經管內及視交叉或視束膠質瘤顯示最佳，為臨床手術提供可靠依據。MRI為本病最佳檢查方法，B超、CT可作為輔助檢查方法。

鑑別診斷

影像學鑑別診斷：①視神經腦膜瘤：好發於成年女性，視力障礙，多在眼球突出之後視神經鞘腦膜瘤可為偏心性，CT值較高，可伴有斑點、環形或不規則的鈣化，MRI 檢查T1WI、T2WI均呈中等信號，CT或MRI增強後可見“軌道征”；②視神經炎：臨床上表現視力急劇下降,可伴有眼球轉動時疼痛和眼眶深部脹痛等症狀。MRI表現為視神經瀰漫性增粗一般不形成軟組織腫塊，T1WI視神經信號減低，T2WI信號增高，STIR呈高信號，增強後可有強化，以增強掃描聯合脂肪抑制序列顯示最佳，可為多發性硬化的一種改變，MRI顯示腦室周圍硬化斑塊，則可確定本病。

另外，主要和一些能夠引起視神經增粗的疾病區別，如：炎性假瘤、腦膜瘤等。炎性假瘤常有炎症的表現，且視神經增粗的形狀常呈不規則增粗，所以與膠質瘤容易鑑別。腦膜瘤多見於成年人，視神經增粗的形狀各異，邊界不規則，臨床鑑別有困難時應進行活檢證實診斷。

病理學檢查

正常星形膠質細胞分為纖維和原漿兩型，這兩型細胞均可發生腫瘤。兒童時期視神經膠質瘤幾乎均屬於纖維星形膠質細胞瘤，根據細胞分化程度，纖維型星形膠質細胞瘤又分為4級：Ⅰ、Ⅱ級為良性，Ⅲ、Ⅳ級為惡性。兒童時期視神經纖維型星形膠質細胞瘤多為Ⅰ級，成年視神經星形膠質細胞瘤可見Ⅱ級，均屬於良性腫瘤。

視神經星形膠質細胞瘤大體病理標本檢查可見視神經呈梭形腫大（圖2），最大橫徑可達2.5cm，表面光滑，硬腦膜完整被撐大，淡白色，鮮嫩，類似於半透明。腫瘤沿視神經縱軸蔓延，常在視神經管內段變細。或單純的視神經和視束增粗，視交叉增寬。少數病例視交叉和視束增寬限於患側腫瘤橫切面可見外為增厚的腦膜，內為灰白色細膩脆軟的腫瘤實質以刮匙很易切割，吸引器吸除。由於瘤細胞增生，使小血管阻塞，影響神經纖維的營養，約有1/3的標本可見囊樣變，囊內充滿透明漿液和黏液體，Alcian藍呈陽性反應。嚴重囊樣變性者，可表現為囊性腫物，僅囊壁殘餘少量瘤細胞組織。
鏡下所見瘤細胞浸潤性擴大，與正常視神經纖維間缺乏明顯邊界。腫瘤由分化很好的星形膠質細胞構成，瘤細胞細長，有頭髮樣突起，平行或編織狀排列（圖3）。軟腦膜結締組織隔增厚失去原有的結構，被瘤細胞擴大分開。在瘤細胞之間，散在少數正常的少突膠質細胞。磷鎢酸蘇木精（phosphotungstic acidic hematoxylin PTAH）染色瘤細胞星狀突起呈陽性。免疫組織化學染色，膠原纖維酸性蛋白質（glial fibrllary acid protein，GFAP）和神經元特殊磷鎢酸丙酮酸水合酶呈陽性。在細胞突內有嗜伊紅Rosenthal小體，PTAH呈強陽性。在腫瘤表面，可見蛛網膜細胞明顯增生，腦膜增厚，有時誤診為腦膜瘤。
電鏡觀察，瘤細胞顯示纖維型星形膠質特徵。星形突起內充滿細絲狀物，直徑50～100nm和無定形的物質融合在一起，這便是光鏡所見的Rosenthal小體。Rosenthal小體為該腫瘤特徵發現，星形膠質瘤Ⅱ級，瘤細胞較多，排列較密，形狀不整齊，原漿突起較粗，也稱星形母細胞瘤，仍屬於良性範圍。

其它輔助檢查

1.X線檢查 腫瘤較小時，常無陽性改變。較大的腫瘤引起視神經孔向心性擴大，但骨皮質邊緣清楚，管壁一般不出現骨質硬化或破壞。如果同一病人兩側視神經孔大小相差超過1mm或單側視神經孔寬度超過5mm都要考慮異常，累及視交叉時在頭顱側位片上蝶鞍可呈“梨狀” 、“葫蘆狀”或擴大。

2.超音波探查

（1）B型超聲：顯示視神經梭形或橢圓性腫大，邊界清楚銳利。內回聲缺乏、少或中等。軸位掃描腫瘤後界不能顯示，探頭傾斜可顯示腫瘤後界呈中等回聲，合併視盤水腫者，腫物回聲與隆起的視盤前強回聲光斑相連。眼球轉動時腫瘤前端反方向運動，說明腫瘤與眼球關係密切，還可見眼球後部受壓變平。
（2）CDI：在腫瘤周邊可見血流，但不豐富。

3.CT掃描可為單側發病也可為雙側發病，後者常伴發神經纖維瘤病，並且兩側發病順序可不一致，應引起重視。視神經增粗扭曲為視神經膠質瘤最常見的表現。由於腫瘤壓迫，常使其前端的正常蛛網膜下腔擴大。視神經膠質瘤眶內部分為視神經梭形或橢圓性腫大，也可呈管狀增粗，邊界清楚，密度均勻，腫瘤內常見低密度的囊變區。約3%的腫瘤內可見鈣化。腫瘤與眶尖部關係密切，腫瘤沿視神經管生長時,可造成視神經向心性擴大 HRCT可清楚顯示其骨質改變。與腦實質比較視交叉或視束膠質瘤呈等密度或低密度，形態不規整，可侵犯下丘腦，也可壓迫蝶鞍，造成蝶鞍形態改變。視神經膠質瘤強化多變，多數呈輕到中度強化，少數膠質瘤幾乎不強化，增強掃描有助於判斷病變的範圍。視神經膠質瘤同時累及眶內、視神經管和視交叉而表現為“啞鈴狀”（圖4）。
4.MRI 表現為視神經呈梭形、冠狀或橢圓形增粗，多數為中心性，少數為偏心形。與正常眼外肌比較，視神經膠質瘤在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號增強後中度強化（圖5）。部分腫瘤壓迫使其前部正常的蛛網膜下腔擴大，表現為與腦脊液信號相似的長T1、長T2信號（圖6）；由於少數腫瘤周圍蛛網膜等結構反應性增生而形成假性包膜，表現為長T1、長T2 。MRI可清楚顯示視神經膠質瘤的形態及其與鄰近結構的關係，也可清楚準確顯示視神經管內視神經膠質瘤，更直觀顯示視交叉或視束膠質瘤的形態及其侵犯的結構，如下丘腦、顳葉等，以增強掃描聯合脂肪抑制技術顯示最佳。

治療及預後

對於視神經膠質瘤的治療，歸納起來有3種意見：觀察、放射治療和手術切除。

不少學者認為兒童視神經膠質瘤是一種良性錯構瘤，發展甚慢，或到一定程度便停止進展在視力良好情況下，活檢得到組織學證據後，可以在臨床密切觀察不急於其他治療另外一些學者則持截然相反的意見，認為多數病例最終將蔓延至視交叉視束，影響兩側視力，繼續發展侵犯第三腦室及腦幹，顱壓增高甚至死亡不宜消極觀察。放射治療對視神經膠質瘤雖有一定效果，也只有15%～39%病例視力改進。但放療後視力仍可惡化，表明病變進展，所以多數病例仍需手術治療。Anderson等認為即便手術不能完全切除，去除腫瘤中大部分，消除了對周邊細胞的刺激，部分腫瘤切除也不再增長。Wright根據腫瘤的發展趨勢和視力情況確定治療方案是可取的。通過臨床和影像觀察把視神經膠質瘤分為穩定組與活動組在穩定組初診時雖然視力也有減退、眼球突出、視盤水腫或萎縮，CT發現患例視神經腫大甚至對側視神經和視交叉加寬，但在觀察過程中視力無明顯減退眼球突出度增加緩慢，影像學顯示腫瘤無明顯增大者，則採取定期檢查，以便保留較好的視力。如在觀察中發現視力不斷減退，眼球突出漸增進，超聲、CT和MRI發現腫瘤進展，應儘早手術切除。

關於手術進路，腫瘤僅限於眶內，外側開眶即可完全切除。前至眼球後極，後至眶尖、全眶內段視神經及腫瘤全部切除。如增粗的視神經已達到眼球部，視神經在眼球斷端電凝破壞。

X線和CT發現視神經孔（管）擴大並不是外側開眶的禁忌，膠質瘤繼發腦膜細胞增生可以引起此種改變。MRI發現管內、顱內視神經侵犯或在觀察過程發現臨床症狀、體徵和影像顯示進展明顯，用外側開眶或經顱手術，自視交叉切除全部視神經，術後放療，多數病例長期觀察病變均無明顯發展。

雙側視神經膠質瘤，視交叉或視束腫瘤經顱手術也難以完全切除，保持視力和生命均有困難，在此情況只能採用放射治療。利用60Co或加速器照射病灶每4～6周40～60Gy。曾有報告視神經膠質瘤侵犯視交叉10例，放射治療，隨訪0.5～17年無一例死亡，且視力有所改進。對於手術切除有困難者，立體定位γ刀治療也有效。如腫瘤影響腦脊液循環，顱內壓增高，可採用神經外科減壓，以減少痛苦延長生命。

對於視神經膠質瘤的治療意見比較混亂，利用臨床資料、超聲和CT肯定診斷，MRI確定病變範圍後可採用以下方案：①保留著有用的視力，眼球突出不明顯，MRI（強化T1WI和脂肪抑制）發現腫瘤距視神經管較遠，則定期觀察；②視力少於指數，眼球突出明顯，影響外觀，腫瘤限於眶內或觀察過程中腫瘤進展，外側開眶，手術切除，切除斷端仍有瘤細胞者60Co側野照射40Gy或γ刀治療；③MRI顯示腫瘤已侵犯視神經管，顱內視神經和（或）患側視交叉，經顱開眶，切除視交叉至眼球後極部的視神經和腫瘤，視交叉端有瘤細胞者，放射治療40Gy或γ刀治療；④廣泛的視交叉部位侵犯或雙側視神經膠質瘤，放射治療。

預後

視神經膠質瘤是一種良性病，預後較好。少數病例有自發消退傾向，有的對放射治療有反應。手術治療未完全切除，往往也不再增長。但在年幼患兒術後可繼續擴大，且手術年齡越小，繼續增長可能性越大。

視神經膠質瘤

基本信息

病因