病因
腰椎椎管狹窄症原發性腰椎椎管狹窄：單純由先天性骨發育異常引起的，臨床較少見；繼發性腰椎椎管狹窄：由椎間盤椎體、關節退化變性或脊椎滑脫、外傷性骨折脫位、畸形性骨炎等。其中最常見的是退行性椎管狹窄症，主要病理表現為：椎管壁各組織退變引起增生、肥厚，使管腔容積減少。早期由於椎間盤退變、髓核脫水膨脹力減小，椎間隙變窄致使黃韌帶及後關節囊松馳、脊椎不穩，發生椎骨假性滑脫，到皮椎管腔變窄。
晚期，可繼發椎間纖維環向後膨出，後縱韌帶肥厚、骨化、椎體後緣唇樣增生隆起、後關節創傷性關節炎、關節突增生並肥大、黃韌帶肥厚、致使管腔容積減小。椎管壁軟組織在退變過程中常伴發無菌性炎症，軟組織水腫，神經根和鞘袖腫脹，使狹窄加重。在退變過程中可發生上關節突與椎板的鏇轉移位，加重狹窄。先天性椎管狹窄；腰椎體後沿增生，椎板增厚；小關節增生肥大；椎間盤突出，髓核脫出鈣化；黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化；椎體滑脫、錯位；硬膜組織外水腫、粘連，血管增生曲張。
1．先天性椎管狹窄；
2．腰椎體後沿增生，椎板增厚；
3．小關節增生肥大；
4．椎間盤突出，髓核脫出鈣化；
5．黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化；
6．椎體滑脫、錯位；
7．硬膜組織外水腫、粘連，血管增生曲張。
臨床表現
腰椎椎管狹窄症1858年Charcot認為下肢血管病變導致骨骼肌供血不足也能引起間歇性跛行，故間歇性跛行，又分為神經性間歇性跛行，和血管性間歇性跛行兩大類。1949年Boyd指出血管性間歇性破行症，僅在行走後才發生大腿或小腿肌肉痙攣性疼痛，經休息後臨床症狀即可減輕。而因椎管狹窄症，使腰骶神經根受壓，所引起的間歇性跛行，又稱神經源性間歇性跛行症。可由於體位的改變引起下肢放射性神經痛，尤其是每當腰椎過伸時，腰腿疼痛症狀加重。因為當腰椎過伸時，腰椎椎間隙前部增寬，後方變窄常使腰椎間盤及纖維環向椎管內突出，使椎管進一步變窄，刺激或壓迫神經根。也由於腰椎過伸神經根變短變粗，輕易受壓而產生神經根或馬尾刺激症狀。
在背伸的同時，腰椎的黃韌帶也鬆弛形成皺襞增厚使椎間孔變小也壓迫或刺激馬尾及神經根引起馬尾及神經根的刺激症狀。上述臨床症狀當腰椎前彎時，可因椎管後方的組織拉長椎管內容減小，脫出的間盤迴縮等而減輕，也可於略蹲，稍坐或臥床休息而減輕。因此患腰椎管狹窄症者，往往自覺症狀較多，較重，而陽性體徵則較少。因為病人於臥床檢查時其臨床體徵或已緩解，或已消失之故。臨床常見的體徵除腰部前屈時症狀減輕，與腰椎背伸時腰腿痛症狀加重外，還常有直腿抬高陽性或陰性，往往兩側相同，下肢知覺異常或減退。兩腿無力，膝跟腱反射不正常及括約肌無力，二便障礙等。
1、腰腿痛：長期多次反覆的腰痛，有時可放射到下肢。一般先有腰痛，數年後再出現腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、噴嚏、大便用力等增加腹壓動作的影響，此與椎間盤突出症有明顯區別。症狀有單側腿痛，但多是雙側或左、右交替出現，單純腰痛者較少，單純腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，臥床而減輕或緩解。
2、間歇性跛行：當患者站立或行走時，出現腰酸痛、腿痛或麻木、無力、抽筋，並逐漸加重以至不能繼續行走。坐下或蹲下幾分鐘後上述症狀消失。此種跛行也稱為馬尾間歇性跛行，與椎管內血管受壓、神經缺血有關。
3、部分患者：可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎縮以及鞍區麻木、大小便失禁或尿急或排尿困難等症狀。
4、做腰部過伸動作：可引起下肢麻痛加重，此為過伸試驗陽性，是診斷椎管狹窄症的重要體徵。
5、一般需要拍攝腰椎正側位、斜位X線片：有時需加攝過伸過屈側位片。可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎小關節骨性關節炎改變等，多見於腰4-5與腰5骶1之間。
6、CT檢查：能較好地顯示椎管橫斷面形態，可見矢狀徑小於12mm（此測量準確，臨床價值高），有向後延伸的骨刺，椎管內脂肪被擠壓移位，硬膜囊變形，椎板的上下關節突肥大或見到黃韌帶肥厚（正常在5mm以下）椎間盤突出壓迫脊神經，有時也可見到鈣化的後縱韌帶。一般取腰4-5，腰5-骶1的小關節水平攝CT片。
檢查
腰椎管狹窄症是一種慢性、進展性關節病變，主要累及手的近節和末節指間關節、脊柱和髖、膝、踝關節等，以關節疼痛、變性和活動受限為特點。關節活動尤其是負重時疼痛加劇，休息後減輕或緩解。有時在持物或做開瓶蓋動作時出現手指關節疼痛，可能是由於手的骨性關節引起，行走後髖部疼痛，休息後減輕可能是髖關節骨性關節造成。膝關節骨性關節炎的主要表現是上下樓梯時出現膝關節疼痛。步行一定距離後引起疼痛而跛行，可能是由於腰椎骨質增生導致腰椎管狹窄。
腰椎管狹窄臨床上治療的方法有很多，例如物理療法、藥物療法、牽引法、推拿法等等。均可起到作用，但是治療關鍵在於堅持。以上方法最常用也是最易堅持的當屬物理療法，常見的是金柱康腰痛帶，它同時具有熱療、磁療和牽引固定的功效，堅持使用可達到通經活絡，消炎止痛，促進腰部肌肉有效的血液循環，血氧交換飽和度，防止腰部肌肉向纖維化改變，可真正加強腰部肌肉，恢復腰部肌肉和周圍韌帶的腰椎保護作用。從而有效治療疾病。
注意，如果是急性期，病人應避免過度勞累，必要時可適當臥床休息，通過休息來減少受累關節的機械性刺激，這不僅有效防止症狀進一步加重，而且還能為炎症的消散創造一個良好的條件。要儘快用藥，採用外用藥控制病情的發展。病情在恢復期間，要避免受潮、受寒冷等環境因素刺激，因這些不良的環境因素對關節、肌肉、神經等組織可誘發炎症的產生，還要避免過度勞累，因過勞會刺激關節及周圍組織再度炎變，而導致病情的復發。再者可以適當增加戶外活動、鍛練，儘量避免長期臥床休息。
治療
（1）可首先採用保守治療。如臥床休息、消炎止痛類西藥、理療、骨盆牽引，腰背肌鍛鍊等可以改善局部血液循環，減輕無菌性炎症反應，消除充血，水腫，增加椎管內容積，緩解神經壓迫，減輕肌肉痙攣，從而減輕局部症狀。：用藥、改變活動方式、套用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經受壓所致的炎性反應外，還具有止痛效果。這類藥物套用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究結果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的腳踏車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用於軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕症狀，也有利於更好地接受手術治療。
腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期套用，以免發生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用於治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用於減輕根性疼痛，經雙盲交叉對比研究結果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組套用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛症狀短期有減輕，僅有25%疼痛症狀長期有減輕。
手術治療（2）保守治療後不能緩解症狀可嘗試手術治療。目前治療椎管狹窄症的手術大概分為三類：即單純減壓術、減壓+融合術、微創手術。鑒於許多老年患者的身體不能耐受手術創傷，通過保守治療又不能緩解劇烈腰腿痛症狀，可以選擇微創介入治療技術，該技術在局麻下利用影像學定位技術，將治療精確到病變部位可以迅速解除神經根受壓引起的劇烈根性神經痛。近年來微創手術方法進入脊柱外科領域，如椎間盤髓核溶解術、射頻椎間盤消融、雷射椎間盤消融、臭氧椎間盤消融等，在臨床治療中發揮了重要作用。微創介入技術不需要開刀、不輸血、手術時間短、副作用小、療效可靠、較開刀手術安全和易於被患者接受，因此是治療老年性椎管狹窄疼痛的理想方法。
標準的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經根在直視下從硬膜起始部至神經孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經根的側隱窩行減壓，儘管臨床症狀提示僅為單平面狹窄，單側神經根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠期效果不理想有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關節和關節囊的增生以及纖維環膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的後部骨和韌帶結構，從理論上講，可減少術後發生脊椎不穩定。
該操作斜行椎板切除，是將椎板外側前部斜行切除，選擇性的行單側或雙側以及平面部分椎板切除或椎板成形術。McCulloch介紹的方法：後正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側游離後，分別作雙側減壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除範圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內側小關節切除至椎弓內界，以保證達到關節突下徹底減壓。滑脫同時行橫突間植骨。然後，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術(Microdecompression)。
腰椎椎管狹窄症光片植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術後行融合的作用討論較多。減壓後沒有同時行植骨融合術，已有並發腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節全切，術後腰椎滑脫多達2倍，是術後效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術複雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術後併發症增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益。下列因素應考慮需同時行植骨融合術，伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由於椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利於改善臨床症狀。Postachini等人報告16例術前有滑脫，術後隨訪8.6年的結果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術，發現未行融合者骨質長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效果。
腰椎椎管狹窄症Postacchinit和Cinotti等人發現，術後骨質增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。伴有脊柱側凸或後凸對腰椎管狹窄合併退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩或畸形加重的可能。很有必要同時行關節融合術。
但並不是所有椎管狹窄伴側凸後凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決於4個方面：
①、應考慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發展的危險。
②、彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。
③、伴有椎體側方滑脫，表明該階段不穩定，單純減壓會加重不穩定。
④、側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部分小關節切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術。同一平面復發性椎管狹窄當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節融合術。因再次手術需增加小關節的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節切除超過50%會導致階段性不穩，特別是小關節向矢狀面傾斜時。
復發性椎管狹窄伴有醫源性滑脫時，再次手術必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩定性。小關節去除過多由於手術時小關節切除或切除＞50%會引起不穩定，應同時行脊椎融合術，以防術後脊椎不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完整性保留，脊椎的穩定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側小關節切除後(表明節階活動性明顯增加)，即使另一側完整性良好，也將會發生不穩定，單側或雙側小關節內側部分切除(＜50%)，對脊椎的穩定性影響甚微。脊柱內固定植骨融合是否同時套用內固定器械爭議較多。
內固定的目的是：
①、糾正脊柱畸形；
②、穩定脊柱；
③、保護神經組織；
④、降低融合失敗或提高融合率；
⑤、縮短術後康復時間。
因而其適應證為：
①、穩定或糾正側凸或後凸畸形；
②、2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；
③、復發性椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑脫；
④、屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大於10°時。內固定方法的選擇應以短階段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活套用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術時，同時行內固定是有益的。
診斷
1.腰腿痛
長期多次反覆的腰痛，有時可放射到下肢。
2.間歇性跛行
當患者站立或行走時，出現腰酸痛、腿痛或麻木、無力、抽筋，並逐漸加重以至不能繼續行走。坐下或蹲下幾分鐘後上述症狀消失並可繼續步行，因有間歇期，故名間歇性跛行。
3.部分患者
可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎縮以及鞍區麻木、大小便失禁或尿急或排尿困難等症狀。
4.做腰部過伸動作
可引起下肢麻痛加重，此為過伸試驗陽性，是診斷椎管狹窄症的重要體徵。
5.一般需要拍攝腰椎正側位、斜位X線片
有時需加攝過伸過屈側位片。可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎小關節骨性關節炎改變等，多見於腰4-5與腰5骶1之間。
6．CT檢查
可見矢狀徑小於12mm，有向後延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小關節水平攝CT片。
預防
腰的保護(1)、腰的保護：睡床要軟硬適中，避免睡床過硬或過軟，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到風、寒侵襲，避免腰部長時間處於一種姿勢，肌力不平衡，造成腰的勞損。
(2)、腰的套用：正確用腰，搬抬重物時應先下蹲，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發生勞損，因工作性質而用腰過度或已產生輕度勞損時，應早用腰痛寧膠囊等藥物，避免勞損進一步加劇，而最終引起腰椎退性改變。
(3)、腰部保健運動：堅持腰的保健運動，經常進行腰椎各方向的活動，使腰椎始終保持生理應力狀態，加強腰肌及腹肌練習，腰肌和腹肌的力量強，可增加腰椎的穩定性，對腰的保護能力加強，防止腰椎發生退行性改變。
另外，保持良好的日常習慣對預防腰椎管狹窄症也非常重要：1、不能久坐、久站，不能提超過4kg的重物，不能做彎腰用力的動作。2、注意保暖，不要受涼、受潮。3、注意臥床休息，睡平板床，且採取平臥位。4、忌菸酒、油膩、生冷、辛辣。5、多練習倒走、飛燕。6、晚睡前熱敷腰部，燙燙腳。
如果能養成良好的生活習慣，並堅持按照療程服藥，1個月以內症狀基本可以消除，4-5個月就會恢復健康了。
術後護理
在患腰椎椎管狹窄症的急性期，突出物局部和周圍組織水腫、充血、無菌性炎症嚴重，患者疼痛劇烈，應絕對臥硬板床休息並配合治療，但當水腫期消退，疼痛減輕後（一般在7天－20天左右），就應當減少臥床時間，並配合適當無負重的功能鍛鍊，從而防止腰肌出現廢用性萎縮。這也就是我們提出的在恢復過程當中一定要注意的“動靜結合”。否則即使恢復以後患者因為腰肌薄弱而容易反覆發作。
