腦梗死(腦血栓形成和腦栓塞)

腦梗死是 老年人 中的常見缺血性腦血管病，並可使部分病人致殘而喪失勞動力及生活不便，但通過合理的治療和康復訓練， 大部分病人是可以康復或基本康復的。
【 病因】
腦梗死的發病原因有如下兩種：
1 ．血栓形成：由於腦動脈硬化管腔狹窄，導致血流減慢血栓形成。其好發於大腦中動脈分支，如豆紋動脈等處。
2 ．栓子引起：經病理解剖研究發現，近 50 ％的腦梗死是由栓子所引起 , 但臨床檢出率僅有 6 ％— 20 ％，其中最常見的是心源性的 ( 心房纖顫、心肌梗死、心臟瓣膜病、 心內膜炎 、心臟擴大、心力 衰竭 等 ) ，占 45 ％，其餘 5 ％可能來自 動脈粥樣硬化 碎斑塊脫落、動脈炎性栓子及脂肪栓及氣栓等。
腦血栓 形成和腦栓塞，雖然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成腦血管閉塞，引起腦缺血改變，因此在處理方面基本 上是相同的。
【 診斷】
1 ．臨床表現
(1) 血栓形成者，多見於有動脈粥樣硬化、 高血壓 病、 糖尿病 等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來源的疾病的徵象，如心臟疾病，尤其是心房顫動、心臟瓣膜疾病等。
(2) 血栓形成者，先前常有 短暫性腦缺血 發作，如頭暈、眩暈、一側肢體無力等，起病緩慢，常在 睡眠 或安靜時發生；而由栓子所致者，多無前驅症狀、發病急驟，在數分鐘內發展至高峰。
(3) 較少有嚴重的意識障礙和顱內高壓等全腦症狀，主要是局灶性腦功能缺失的徵象，依據受累血骨部位不同而異：如頸內動脈閉塞的同側單眼失明或／及 Horner 氏綜合徵，對側 偏癱 ；大腦中動脈閉塞時對側完全性偏癱、感覺障礙、同側偏盲等；小腦後下動脈的閉塞出現眩暈、噁心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側 Horner 氏綜合徵，共濟失調，同側面部淺感覺減退和對側肢體的淺感覺減退或輕度偏癱。
(4) 如系栓子所致，除腦部徵象外，尚可見到皮膚、黏膜、 視網膜、脾、腎、心臟等栓塞徵象。
2 ．實驗室檢查
(1) 心電圖、超聲心動圖、胸部 X 線攝片及監測血壓等，可提供原發疾病的徵象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。
(2) 頭顱 X 線攝片有時可發現頸內動脈虹吸部有鈣化影；梗塞範圍較廣者可在發病 2 — 3 日後出現中線波移位，持續約 2 周。
(3) 腦血管造影可發現動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側支循環等情況。
(4) 腦 CT 及核磁共振檢查可顯示 腦梗塞 的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血徵象等，是最可靠的無創性診斷手段。
治療
1 ．一般處理
(1) 臥床休息、吸氧：腦栓塞及重症腦血栓形成患者的急性期多有較嚴重的腦部缺血缺氧，故原則上最初幾天內保證患者臥床休息，頭部放平，床頭不易抬高，禁用冰袋，並予以間斷吸氧。
(2) 密切觀察生命體徵：嚴密監測血壓、脈搏、呼吸，最好使血壓保持在正常數值或稍偏上水平，防止血壓過低，以免病情繼續發展。對 低血壓 者可服利他林 10mg 或咖啡因 0.02g ，每日 2-3 次。
(3) 注意保持呼吸道通暢：急性腦血管病，極易發生呼吸道感染，且常加重病情，甚至危及生命，因此，必須注意防止呼吸道感染。
(4) 及時做心電圖檢查：注意心臟情況及腦心綜合徵的發生，並予及時處理，結合病情進行腦 CT 檢查。
2 ．擴血管療法
擴張血管藥物治療缺血性腦血管意外一直是個有爭議問題。 不主張套用者認為擴血管藥物可引起盜血綜合徵，可使顱內壓升高加重腦水腫；而主張套用者則認為早期使用血管擴張劑有益無害，因為盜血現象臨床上並不多見，主要見於嚴重大面積腦梗死急性期，多數腦梗死在使用擴血管藥後使腦血流改善。綜上所述，擴血管療法應該因病因而異，在下列情況下可以使用：
(1) 病程在一周以上腦水腫已消退，病情平穩時可以使用。
(2) 病情輕、梗死面積小，不伴有高顱壓的腦梗死發病後即可使用。
病情較重、梗死面積較大，有腦水腫者不用血管擴張藥。缺血性腦血管病常用的擴張血管藥物有川芎嗪、丹參液、鹽酸罌粟鹼等。
3 ．脫水療法
對病情較重、梗死面積較大，有意識障礙全腦症狀的腦水腫 表現的腦梗死，應使用脫水劑 25 ％甘露醇 250ml 靜脈點滴，每日 2 次，連用 3 — 5 天，既可高滲脫水，又可擴容改善腦循環。但對有心功能不全者，通常選用速尿或利尿酸鈉等利尿劑進行脫水治療。
4 ．抗粘療法
缺血性腦血管意外患者常有不同程度的血粘稠度增高，當發生腦梗死時毛細血管血流變慢瘀滯，全血粘度可增加 10 — 20 倍。 紅細胞與血小板聚集形成微血栓。血液稀釋療法可逆轉這一現象，使腦血流量增加，改善供血供氧，促進側支循環，具體措施有：
(1) 低分子右鏇糖酐 250 — 500ml 靜滴，每日一次， 7-10 天為一療程，具有擴容及防止紅細胞聚集及利尿脫水作用。其減少紅細胞聚集、增加血量，對治療早期腦梗死和腦供血不足以及預防梗死擴展加重，均有良好的效果，一般無副作用，但對心力衰竭患者慎用；對糖尿病患者用含鹽低分子右鏇糖酐；對有 過敏 者用 706 代血漿。
(2) 小劑量阿斯匹林，每日口服 50-100mg ，以抑制血栓素 (TxA 2 ) ，而發揮抗血小板聚集作用。近年來越來越多的研究表明，血小板在動脈血栓形成與血管壁粥樣硬化的發展中均起重要作用， TxA 2 在血小板內形成，具有血小板聚集和血管收縮作用，從而增進血小板在活體內凝塊。
5 ．抗凝與溶栓療法
由於抗凝療法效果不肯定，有時尚可發生出血性併發症，特別是 腦出血 可危及生命，尤其是老年患者更易引起出血併發症 , 故已很少套用。至於溶栓療法迄今仍有爭議，歐美學者多數持否 定態度，日本學者多數主張套用，國內學者意見也不統一 , 我們的意見對老年腦梗死患者不宜套用。
6 ．激素療法
可作為重症腦梗死的一種輔助療法，它能減輕間質性腦水腫及腦血管痙攣，改善意識狀態 ( 淡漠無力等 ) ，幫助語言和癱瘓肢體功能恢復。但對血壓高者應慎用。開始套用地塞米松 5-10mg ，每日 2 次， 3-5 天后改用強的松 10mg 每日 2 次口服，以後每周減少 5mg ，至撤完為止。
7 ．鈣離子阻滯劑
新近研究證實，鈣離子阻滯劑通過阻滯鈣離子內流，抑制腦血管痙攣，在腦血流阻斷後能防止缺血低灌注狀態，使神經障礙得以顯著改善。尼莫地平是一種對腦血管病變非常有效的鈣離子阻滯劑，可用於防治腦缺血，降低腦梗死的死亡率，改善神經障礙，降低殘疾程度，而副作用較少，應推廣使用。
8 ．自由基清除劑
腦缺血時自由基即升高， 12-24 小時升高最明顯。腦缺血時引起神經細胞損害的原因有兩個：一是葡萄糖有氧代謝中斷，能源耗竭導致細胞水腫壞死；二是大量自由基蓄積造成一系列神經細胞損害，因此，應使用自由基清除劑。
(1) 過氧化物岐化酶 (SOD) ：有消除自由基作用，並有阻止自由基產生的連鎖反應，該藥國內已投人生產。
(2) 維生素 E ：具有競爭性抗自由基作用，因為維生素 E 對氧敏感，極易氧化，而使之消失。
(3) 維生素 C ：也有一定的抗自由基作用。
9 ．腦代謝活化劑
在腦代謝障礙時，腦代謝活化劑能促進神經功能恢復，並改善臨床症狀，提高生存率，降低致殘程度。當發生嚴重缺血時，受損區的 ATP 很快耗竭，能量代謝停滯，導致腦細胞壞死。腦代謝活化劑可提高腦細胞對氧和葡萄糖的利用率與代謝，以改善神經功能障礙。故急性或慢性腦血管病、出血與缺血性腦血管病
均可採用多種腦代謝活化劑。
(1) 能量合劑： 10 ％葡萄糖液 500ml ， ATP40-60mg ，輔酶 A100 — 200u ，細胞色素 C 30mg ，胰島素 8u ，維生素 B 6 160mg ， 10 ％氯化鉀 10ml ，每日靜滴一次。
(2) 腦復康：腦復康能促進 ATP 轉換，腦復康又是維生素
B 6 的衍生物，能促進葡萄糖吸收，促進γ胺基酸的利用。
(3) 腦活素：腦活素含多種胺基酸，均能通過血腦屏障，用於腦血管病。以 5-10ml 加入 100 — 200ml 生理鹽水中靜滴，每日一次，亦可肌注， 10-15 天為一個療程。
10 ．病因治療
對腦梗死患者應特別重視尋找病因，必須早期積極處理，才能減輕腦損害和預防再發。
(1) 心源性栓子：心功能不全、 心律失常 等不但可因心搏出量降低而加重腦損害，應進行相應的治療外，還必須注意到心力衰竭、心房顫動、二尖瓣狹窄、房間隔缺損、感染性心內膜炎、 心臟粘液瘤等可能是栓子的來源，應在腦梗死穩定後，全身情況 允許情況下，擇期進行治療。
(2) 脂肪栓子：對骨折病人所致的脂肪栓塞的處理，可用低分子右鏇糖酐 500ml 靜滴，或 5 ％碳酸氫鈉 200 — 300ml 靜點，每日 1 — 2 次。有人主張用小劑量肝素 10-50mg ，每 6-8 小時一次。
(3) 氣栓：氣栓可由靜脈輸液或外傷、減壓病等所致，其處理方法為取頭低位，左側臥位。如為減壓病，可用高壓氧艙治療。
11 ．中性治療
對一時難以除外腦出血者，給予中性治療，其處理原則為：
(1) 既不用擴張血管、擴容或活血化瘀藥，也不用止血藥。
(2) 選用脫水劑降低顱內壓。
(3) 選用適當的抗自由基藥物以減少缺血性損害。
(4) 套用細胞活化劑以促進腦功能恢復。