簡介
腦栓塞(cerebralembolism)指腦動脈被進入血液循環的栓子堵塞所引起的急性腦血管疾病，占腦卒中的15%～20%。其發病年齡跨度較大，風濕性心臟病引起者以中青年為多，冠心病及大動脈病變引起者以老年為多。
病因
(一)發病原因
栓子的性質、種類最常見的有血塊、膽固醇及纖維蛋白、炎性栓子、寄生蟲或蟲卵、脂肪、氣泡等。按其來源可分3類。
1.心源性
(1)房顫：可由冠心病、風濕性心臟病、甲狀腺功能亢進等疾病所致，由於抗生素的廣泛套用，風濕熱發病率大為減少;在非風濕性房顫的老年患者中有60.3%發生腦缺血症狀，其中2/3是由心源性栓子造成的腦栓塞。還有報導老年甲亢患者因突然停用碘劑而病情惡化繼發房顫，導致腦栓塞。
(2)心臟手術：心臟手術不僅可能引起心臟贅生物或斑塊脫落形成栓子，還可能使氣泡、心臟組織中的脂肪顆粒也進入血液循環，造成腦栓塞。這些栓塞79%發生於術後24h內，大都呈多發性腦栓塞，部位以大腦後部、小腦為多見。
(3)感染：急性或亞急性細菌性心內膜炎患者心瓣膜上形成的菌性贅生物脫落後進入血液循環可引起腦栓塞，還可並發腦膜炎、腦膿腫等感染性病變，據報導，此類老年患者出現栓塞和轉移性感染的發生率為51%。
(4)其他：心肌梗死或心肌病時，心內膜變性易誘發血小板黏附而發生血栓，脫落後形成栓子;心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病房室間隔缺損將來自靜脈的栓子壓入左心產生的反常栓塞等。
2.非心源性
(1)動脈粥樣硬化：主動脈弓、頸動脈等大血管粥樣硬化斑塊和附著物脫落，也是導致老年腦栓塞的重要原因。
(2)感染：敗血症、肺部感染引起的感染性膿栓。
(3)其他：脂肪栓子多來源於長骨骨折或手術，氣體栓塞則常見於胸、頸部外科手術，還有腫瘤栓子、寄生蟲及蟲卵栓子和異物栓子等。
3.來源不明少數病例雖經檢查仍無法明確栓子的來源。
(二)發病機制
腦栓塞多見於頸內動脈系統，特別是大腦中動脈。椎基底動脈栓塞僅占腦栓塞的10%左右。栓子堵塞腦血管後不但引起供血區急性缺血，還常引起血管痙攣，使缺血範圍擴大;當血管痙攣減輕、栓子移向動脈遠端及側支循環建立後，缺血範圍縮小、症狀減輕。腦栓塞引起的病理改變與腦血栓形成基本相同，但可多發，且出血性梗死更為常見，占30%～50%，這是因為栓塞處血管壁受損壞死，當痙攣減輕、血流恢復後易發生滲漏性出血。炎性栓子還可引起局限性動脈炎或細菌性動脈瘤、腦膿腫。脂肪栓塞時，大腦白質可見彌散性瘀斑和腦水腫。
治療
(一)治療
1.治療腦部疾病
(1)急性期治療：
①一般治療：臥床休息，有意識障礙者應保持氣道通暢，必要時給予輔助呼吸;防治感染、褥瘡，維持水、電解質、酸鹼平衡;年老體弱患者尤其要注意營養支持治療，慎用降壓藥物;有症狀性癲癇者，適當套用抗癲癇藥物。
②抗血小板聚集藥物：常用阿司匹林和鹽酸噻氯匹啶類。國外研究顯示缺血性腦卒中患者早期使用阿司匹林能改善預後、減少復發且不增加顱內出血的發生率。國內也有類似報導：服用阿司匹林患者復發率1.6%，病亡率3.3%，均明顯低於對照組，國內推薦劑量為160mg/d。
③抗凝治療：主要有肝素和口服抗凝劑，可用來防止心內形成新的血栓或逆行血栓。有出血傾向、潰瘍病、嚴重高血壓和肝腎疾病者忌用抗凝治療。如CT顯示為出血性梗死或腦脊液中含紅細胞或由亞急性細菌性心內膜炎並發的腦栓塞也應禁用抗凝治療。
④溶栓治療：常用溶栓劑包括阿替普酶(組織型纖溶酶原激活劑,t-PA)、鏈激酶和尿激酶。溶栓劑可經靜脈或局部動脈內套用。國外文獻報導局部動脈內溶栓治療腦梗死的血管再通率在58%以上，臨床好轉率大於53%。靜脈用藥則分別為36%和26%。但由於溶栓治療尚處於初期研究階段，早期出血率高，危險/療效比還需明確，因此溶栓治療應極為慎重。
⑤防治腦水腫：可使用甘露醇等脫水劑。由於老年患者常同時合併高血壓、冠心病，心腎功能基礎差，故應注意劑量，提倡使用小劑量甘露醇(125ml每4～6小時1次)，嚴重時加用呋塞米交替使用。還可改用或交替使用甘果糖，同時要密切觀察心腎功能。
⑥腦保護劑：鈣通道拮抗劑如氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)能解除血管痙攣，增加血流量，改善微循環;胞磷膽鹼具有穩定細胞膜的作用;GIK極化液能阻斷鈉通道、減輕鈣超載的損傷作用來保護腦細胞;甘露醇還具有清除羥自由基、抑制脂質過氧化的功能，可阻止半暗帶區腦組織不可逆損傷;其他如谷氨酸拮抗劑、γ-氨酪酸(GABA)增強劑等尚需進一步研究。
⑦外科治療和介入性治療：大面積栓塞內科治療困難時可行骨瓣減壓和壞死腦組織吸出術。顱內外血管經皮腔內成形術(PTA)及血管內支架置入或與溶栓治療結合，已引起越來越多重視。
(2)恢復期：可進行運動、語言康復訓練，還可配合針灸、理療治療、中西醫結合治療。
2.治療原發疾病控制血壓、糾正心律失常，控制心率，防治心衰，積極治療細菌性心內膜炎等感染性疾病。某些心臟病患者在適當時機進行外科手術治療，以根除栓子來源，防止復發。
(二)預後
急性期病死率為5%～15%，多死於嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染及心力衰竭。國外報導老年患者住院期間再發栓塞率為6.9%，潛伏期限21.1天，再發栓塞患者病死率高達70.8%，明顯高於未再發栓塞患者。酗酒、合併高血壓、心瓣膜病，房顫或既往有腦梗死病史都是再發栓塞的高危因素。
