機型
失事飛機是一架1999年啟用的空中巴士A340-313X型廣體噴射客機,機身註冊編號F-GLZQ,配備4台CFM56 5C4發動機。失事飛機的機型是空中巴士A340系列裡高負荷型的衍生版。自1993年首度啟用以來,A340系列一直擁有非常優良的服役紀錄,這次事故是該型飛機第一次造成人員受傷的嚴重事故。
事件經過
班機原訂是在中歐夏季時間8月2日下午1時15分(UTC 11:15)離開戴高樂機場,並於當地時間下午3時35分(UTC 19:35)在皮爾森國際機場降落,但卻因天氣不佳而延誤。
載有乘客及機組人員共309人的358號班機在皮爾森機場2.7公里長的24L跑道著陸後,懷疑是天氣情況惡劣、側風過強,或航機被雷電擊中而無法煞停,飛機滑出跑道外200米左右後跌落在鄰近高速公路旁的山溝中,隨後起火燃燒。事故發生後機上309人全部逃出機艙無人死亡,43人輕傷。
國籍 | 旅客人數 |
加拿大 | 104 |
法國 | 101 |
義大利 | 19 |
美國 | 14 |
印度 | 8 |
英國 | 7 |
以色列 | 4 |
德國 | 1 |
墨西哥 | 1 |
土耳其 | 1 |
瑞士 | 15 |
瑞典 | 17 |
巴西 | 1 |
西班牙 | 1 |
荷蘭 | 1 |
日本 | 1 |
總計 | 297 |
調查
法國運輸局、法國航空、加拿大運輸安全部、加拿大運輸局與空中巴士組成的獨立調查組,在事發現場蒐集證據調查事發原因。
由於降落時的天氣狀況,造成組員壓力過大引發操作失誤。調查人員雖然發現當時飛機的推力反向器是開啟著,可是後來卻證實推力反向器是於降落後12秒才被開啟,這是導致358號班機未能及時煞停,其後更衝出跑道墜毀。
另外,在當時天氣惡劣的情況下,塔台仍要求358號班機降落在全長只得2.7公里的24L跑道,亦令情況雪上加霜。在1978年6月26日,加拿大航空189號班機亦在同一機場起飛時衝出跑道,墜落在與358號班機相同的深坑中,造成兩人死亡。事後,有建議將該條深坑填平,可是當局其後卻不了了之。
天氣狀況
風向290度,風俗11 kts,可見度4英里,強降雨天氣有雷電,溫度 23攝氏度,結露點 22攝氏度
事故原因
1.機組人員在強烈的雷暴中進行進近和著陸。法國航空公司沒有規定關於在進近和著陸期間雷暴程式的所要求距離。
2.在自動駕駛和自動推力系統分離之後,飛行員飛行增加了對空速下降的反應的推力以及飛機下沉的感覺。功率增加促使飛機能量增加,飛機在滑翔道上方偏離。
3.在地平面上方約300英尺處,地面風開始從逆風部件轉移到10節點尾翼部件,從而增加飛機的地速並有效地改變飛行路徑。飛機越過跑道入口高於正常過境高度約40英尺。
4.接近閾值,飛機進入強烈的大雨環境,前方可見度嚴重降低。
5.當飛機接近閾值時,機組成員覺決定著陸。
6.接地很長,因為飛機由於其超過閾值的超速而浮動,並且因為強烈的雨和閃電使得與跑道的視線不良,觀察清楚周圍環境非常困難。
7.飛機從跑道24L的起落點落下約3800英尺,離開約5100英尺的跑道可停止。但飛機卻以約80節的速度超過24L跑道的終點,並進入峪谷著火。
8.推力反向器的啟動延遲,施加全反向推力過晚。
9.飛行員沒有在著陸時按照擾流板和推力反向器的標準做出操作。這進一步導致選擇推力反向器啟動的延遲。
10.由於跑道濕滑,著陸強度超過了飛機的著陸極限。
11.在多倫多萊斯特·皮爾遜國際機場 並沒有因為跑道濕滑做出明確著陸距離標註。
12.儘管航空日常天氣報告發出過雷暴預警,但是機組沒有計算24L跑道所需的著陸距離。因此,他們不知道可用於著陸跑道的誤差幅度。
13.雖然距離24L跑道末端150米以外的區域符合“機場標準和建議措施”(TP 312E),但超過這一點的地形沿著延長的跑道中心線的複雜地形造成了飛機損壞和飛機的損壞船員和乘客受傷。
14.大雨稀釋了消防泡沫劑,並降低了燃料供給火中的效率,最終破壞了大多數飛機。
類似事故
加拿大航空189號班機-飛機於多倫多皮爾遜國際機場起飛時因機件故障及人為失誤,衝進一條深坑內,機身折斷,兩名乘客死亡。
美國航空1420號班機-機員在惡劣天氣下疑因心理壓力,降落時未有啟動擾流板導致飛機衝出跑道撞毀。含機長共11人死亡。
中華航空605號班機-飛機於颱風吹襲香港期間,因人為失誤導致飛機無法及時啟動推力反向器煞停飛機,結果全機衝出跑道掉入海中,23人受傷。
西南航空1248號班機-飛機於積雪跑道降落後,未有即時啟動推力反向器,結果一直衝出跑道末頭,與公路上一架汽車碰撞,結果造成車上一名小童死亡。
巴西天馬航空3054號班機-飛機於暴雨降落期間,因機長未有及時打開推力反向器,加上跑道濕滑等可能因素,結果機長選擇重飛不及,最後衝出跑道並撞向機場外的建築物爆炸著火,199人死亡。