乳腺纖維腺瘤
1.乳腺纖維腺瘤屬於中醫“乳癖” “乳核”範疇，但前者包含現代醫學的乳腺增生病。
2.乳腺纖維腺瘤的治療目的是切除病灶、明確診斷。
3.乳腺纖維腺瘤的發生是致病因素引起肝鬱氣滯、痰瘀互結，而致乳房經脈痞塞。
4.乳腺纖維腺瘤的辨證分型為肝氣鬱結型、血瘀痰凝型，分別治以疏肝理氣法（逍遙散加減）,疏肝活血、化痰散結法（逍遙散合桃紅四物湯加減）。
5.乳腺纖維腺瘤一旦診斷，原則上均應手術切除。
6.診療思路：典型症狀體徵之乳腺纖維腺瘤診斷無困難，少數患者可行乳腺B超、乳腺鉬靶x線、針吸活檢等輔助診斷。其次治療原則是手術切除，激素治療、中醫藥治療鮮能使真正的乳腺纖維腺瘤消失，不宜盲目採用。
7.診療體會：手術切除應遵循:肉眼不見腫瘤的原則，即將腫瘤連同周圍正常的乳腺組織一併切除，不得在任何方位上見到瘤體。
8.診療警示：所有乳房腫塊，凡缺乏急性炎症表現和臨床不能肯定是男子乳房發育症、纖維腺瘤或乳房囊腫者，均應緊急住院做病理檢查。凡乳腺腫瘤切除標本，均應常規全部送病理科作組織學檢查，以明確診斷。中醫藥對乳腺纖維腺瘤療效較差。
乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma）又稱乳腺腺纖維瘤（adenofibroma）。是由乳腺纖維組織和腺管兩種成分增生共同構成的良性腫瘤，臨床很常見。發病率在乳腺良性腫瘤中占3/4。乳腺纖維腺瘤在普通人群中的發生率尚無確切報告。本病主要發生在年青女性，最常見於20～35歲，絕經後婦女中較少見，發病率<5%。一般為單發腫物，但約有20%為多發腫物，可為同側或雙側。大多數患者表現為邊界清楚的無痛性腫塊，可推動。屬中醫〝乳癖〞、〝乳核〞範疇。
現代醫學早在19世紀中葉已認識到乳腺纖維腺瘤，Aster、Cooper對本病已有描述，指出這種纖維上皮性腫瘤屬於良性。19世紀50～60年,Paget、Vichow等對其進行闡述並命名，前者尚首先指出腺上皮細胞在本病發生上的重要性，後者則主張纖維組織在本病中占有主要地位；1923年Cheatle又對其進行分型（管內及管周型）。該瘤實質屬於良性間質與上皮的混合瘤。在對其本質認識的過程中，曾被稱為乳腺腺瘤，乳腺腺纖維瘤，乳腺纖維腺瘤等，其實這僅是乳腺纖維與腺上皮增生程度上的差異，即如果腫瘤以腺管增生為主，纖維組織較少時稱為纖維腺瘤；如里纖維組織為腫瘤的主要成分，腺管數量較少，則稱為腺纖維瘤；如瘤組織由大量的小腺管和少量纖維組織構成，則稱為腺瘤。從臨床角度上，上述三種形態學上的差異，並沒有治療、預後等臨床方面的差別，不必過分強調是纖維腺瘤還是腺纖維瘤更為準確。對本病的治療，一般均認為手術治療是唯一有效的方法。
中醫學與現代醫學對該疾病臨床表現認識上存在著一定的差異性。《瘍醫大全》與《瘍科心得集》中“墜重作痛”、“其核隨喜怒消長”等描述符合現代乳腺增生病的臨床表現。而“乳中結核，形如丸卵，不疼痛”之描述則不符合現代乳腺增生病的臨床表現，而與乳腺纖維腺瘤相似。至1982年顧伯華主編的《實用中醫外科學》將“乳腺增生病”與“乳腺纖維腺瘤”同歸屬於“乳癖”範疇。所以中醫之“乳癖”與現代醫學之“乳腺增生病”不完全是同一個概念。國家中醫藥管理局頒布的《中醫病症診斷療效標準》ZY/T001.2-94又稱之為乳核。
1. 病因病機
1.1 中醫認識
1.1.1 病因
1.1.1.1 情志因素情志不暢，郁久傷肝，致氣機郁滯，蘊結於乳房胃絡，經脈阻塞不通，輕則不通則痛，重則肝鬱氣血周流失度，氣滯痰凝血瘀結聚成塊而發本病。
1.1.1.2飲食因素恣食生冷、肥甘，損傷脾胃，脾運失健則生濕聚痰。痰濕之邪性粘滯，易阻氣機，痰氣互結，經絡阻塞則為乳癖。
1.1.2 病機
1.1.2.1 發病本病多見於青年婦女，其高發年齡是20～25歲，其次為15～20歲和25～30歲。
1.1.2.2 病因情志不暢及嗜食肥甘厚膩之品。
1.1.2.3 病位肝、脾。
1.1.2.4病性多為實，肝氣鬱結、痰凝血瘀為發病之本。
1.1.2.5病機
肝氣鬱結：乳癖的發生與肝氣鬱結有關。肝主疏泄，肝氣宜疏暢而條達，宜升發而疏散。若情志不暢，郁久傷肝，致氣機郁滯，蘊結於乳房胃絡，經脈阻塞不通，不通則痛，故乳房疼痛；肝氣鬱久化熱，灼津為痰；肝鬱氣血周流失度，氣滯痰凝血瘀結聚成塊，故見乳房結塊。
痰凝血瘀女子乳頭為厥陰肝經所主，乳房為陽明胃經所屬，胃與脾相連，憂思郁怒，情志內傷，肝脾氣逆。肝鬱則氣血凝滯，脾傷則痰濁內生，痰瘀互凝，經絡阻塞，結滯乳中而成乳癖。
1.2 西醫認識
1.2.1 流行病學情況乳腺纖維腺瘤較為常見，發病率在乳腺良性腫瘤中居首位，約占乳腺良性腫瘤的3/4。其在普通人群中的發病率尚無確切報告，估計其發病率要高出乳腺癌幾倍到幾+倍。本病的發病年齡從9歲到81歲，多為20歲左右的年青女性，60%以上患者不到30歲。天津腫瘤醫院10316例資料統計，平均年齡為28歲。Haagensen報告為33.5歲，也有報告平均年齡僅21歲。罕見絕經後發病者。
1.2.2 病因與發病機制乳腺纖維腺瘤的發病原因尚不明確。
約有20%～30%的纖維腺瘤患者存在細胞基因的異常，但基因突變的特殊染色體及位點尚未明砷。Fletcher等發現9例纖維腺瘤中有4例的間質細胞存在克隆性染色體異常，提示纖維腺瘤的間質成分為腫瘤性的。
纖維腺瘤與性激素的關係是目前研究的熱點，但多項研究尚未得出明確一致的結論。由於本病很少發生於月經初潮前或絕經後；雌激素可加速妊娠婦女乳腺纖維腺瘤的生長，還可誘發動物發生乳腺纖維腺瘤，而老年婦女中會隨年齡增長而縮退;有研究者在乳腺纖維腺瘤患者的尿液中檢測到較高水平的雌激素而無孕激素，而纖維腺瘤的腫瘤組織中雌酮、雌二醇水平明顯增高;均提示雌激素水平過亮或乳腺局部組織對雌激素作用過於敏感可能與本病的發生有密切的關係。但與之矛盾的是，有研究觀察到纖維腺瘤的上皮及間質，在月經周期中相對乳腺組織並不發生明顯變化，另外免疫組化學研究表明纖維腺瘤的間質細胞孕激素受體陽性，而雌激素受體陽性僅見於上皮；而一組外源性雌激素替代性治療的研究，未發現其與纖維腺瘤的發生有明顯影響。
近期Baildam等報告，腎移植術後長期使用免疫抑制劑環孢菌素A導致44.8%的病人產生乳腺纖維腺瘤，而且其中多數為多發性和雙側性。提示本病還有其他發病機制。
無資料顯示一般的成年型乳腺纖維腺瘤有易於復發或以後發展為葉狀囊肉瘤的可能，建議對複雜型纖維腺瘤、同時伴有上皮的不典型增生或有乳腺癌家族史的患者進行隨訪。但本病有資料顯示極少數可發生惡性變，其纖維成分可惡變為肉瘤，腺上皮成分可惡變為癌。據天津腫瘤醫院報告，10316例經手術切除及病理證實的乳腺纖維腺瘤中有4例為纖維腺瘤癌變，占同期纖維腺瘤的0.038%，無特殊臨床表現，病理均為管內癌。
2 診斷
2.1 臨床表現
主要發生在青年女性，最常見為20～35歲，絕經後婦女較少見，發病率<5%。腫瘤常於無意中發現，多發單發，亦可多發，或在雙側乳腺內同時或先後發生。該腫塊多呈圓形、卵圓形或扁形。邊界清楚，表面光滑，質地實韌，活動度大，與表皮或胸肌無粘連。多無疼痛、壓痛及乳頭異常分泌。腫瘤大小從0.3～24cm不等，2/3<3cm。可發生乾乳腺各部位，以外上象為多。腫瘤通常生長速度很慢，數年或十餘年無變化，月經周期對腫瘤生長多無影響，有的在月經期有輕微脹痛感，妊娠和哺乳期略增大。有少數急驟增大，稱巨纖維腺瘤。一般腋窩淋巴結不腫大。如果靜止多年後腫瘤突然迅速增大，出現疼痛及腋淋巴結腫大等表現，要高度懷疑為惡性腫瘤。
2.2 實驗室和其他輔助檢查
有以上典型症狀體徵的乳腺纖維腺瘤診斷不困難。對少數疑難病例，以下輔助檢查方法有助於診斷：
2.2.1 X線鉬耙片檢查乳腺鉑靶X線攝片乳腺內脂肪較豐富者，腺纖維瘤表現為邊緣光滑，銳利的圓形或扁圓形陰影，密度均勻，有的在瘤體周圍見一層薄的透亮暈。無血管增多現象。緻密型乳腺中，由於此腫瘤與乳腺組織密度相似，在X線片上顯示不清。有的腫瘤發生鈣化，可為片狀或輪廓不規則的粗顆粒鈣化灶，大小為1～25mm不等，與乳腺癌的細砂粒樣鈣化完全11；
2.2.2 B超檢查B超檢查能顯示乳腺各層次軟組織結構及腫塊的形態、大小和密度。纖維腺瘤的瘤體多為圓形或橢圓形暗區，邊界清晰整齊。內部回聲分布均勻，呈弱光點。後壁線完整，有側方聲影。腫瘤後方回聲增強，如有鈣化時，鈣化點後方可出現聲影。近年，不少作者使用彩色doppler超聲檢查，通過檢測乳腺腫瘤的血流狀況判斷其良、惡性，對診斷本病甚有幫助12
2.2.4細針穿刺吸取細胞學檢查針感介於韌與脆之間，針吸細胞量常較多。導管上皮細胞分布多呈團片狀，排列整齊、不重疊，如鋪磚狀，有較多雙極裸核細胞。診斷符合率約90%以上。少數胞核較大，有明顯異形性，染色質粗糙，胞大小不等，可被誤診為癌，造成假陽性。應特別注意〔13。
2.2.5組織學檢查
巨體形態纖維腺瘤的巨體形態極具特徵，甚至肉眼下即可診斷。腫塊大致呈圓形或橢圓形，直徑一般為1～3cm，但有時可達10cm以上，巨大者多出現於青春期前後少女中。表面光滑、結節狀，質韌、有彈性，邊界清楚，有完整包膜，易於剝出。切面質地均勻，灰白或淡粉色有光澤。向管型（管內型）及分葉型纖維腺瘤的切面常呈粘液樣光澤，並有大小不等的裂隙。圍管型纖維腺瘤切面呈顆粒狀。病程長的纖維腺瘤的間質呈編織狀而緻密，有時還可見鈣化或骨化區。囊性增生型纖維腺瘤的切面時可見小囊腫。
組織學形態
根據腫瘤中的纖維組織和腺管結構的互相關係，分為五型
(1)向管型(管內型)腺纖維瘤主要為腺管上皮下結締組織增生形成的腫瘤，上皮下平滑肌組織也參與腫瘤形成,但無彈力纖維成分。病變早期,上皮下結締組織呈灶性增生,細胞呈星形或梭形，有程度不等的粘液變性。增生的纖維組織從管壁單點或多點突向腔面，繼而逐漸充滿擠壓管腔，形成不規則的裂隙狀。襯覆腺管和被覆突入的纖維組織表面的腺上皮因受擠壓而常呈扁平狀。在斷面上，因未切到從管壁突入的部分，纖維組織常狀似生長在管內，故又稱管內型腺纖維瘤。腺上皮細胞可以正常，可以增生並形成乳頭狀，也可以萎縮甚至完全消失。上皮和纖維細胞皆無異型(圖4—3—6)。在病期長的腫瘤，纖維組織可以緻密，並發生透明變性，偶爾可見片狀鈣化，上皮時常萎縮或消失。
(2)圍管型(管周型)腺纖維瘤病變主要為腺管周圍彈力纖維層外的管周結締組織增生，彈力纖維亦參與腫瘤形成，但無平滑肌成分，亦不呈粘液變性。乳腺小葉結構消失，腺管瀰漫散布。增生的纖維組織圍繞並擠壓腺管，使之呈小管狀。纖維組織緻密，常膠原變性及玻璃樣變，甚至鈣化或骨化。腺上皮正常或輕度增生，有時可形成乳頭。上皮及纖維細胞均無異型。
(3)混合型腺纖維瘤一個腫瘤中同時存在向管型和圍管型腺纖維瘤兩種病變者。此型腺纖維瘤不少見。
(4)囊性增生型腺纖維瘤為乳腺內單發腫塊，與周圍乳腺組織界限清楚，可有包膜。腫瘤由腺管上皮和上皮下或彈力纖維層外結締組織增生而形成。上皮病變包括囊腫、導管上皮不同程度增生、乳頭狀瘤病、腺管型腺病及大汗腺化生等。上皮細胞和纖維細胞皆無異型。本瘤與囊性增生病的區別，在於後者病變廣泛，與周圍組織界限不清楚，且常累及雙側乳腺，鏡下仍可見小葉結構。
(5)分葉型腺纖維瘤(巨腺纖維瘤)本瘤多見於青春期和40歲以上的女性，腫瘤生長迅速，體積一般較大，直徑常超過5cm，最大可達20cm，少數也可較小，基本結構似向管型腺纖維瘤。由於上皮下結締組織從多點突入高度擴張的管腔，但不完全充滿後者，故在標本肉眼觀察和顯微鏡檢查皆呈明顯分葉狀。一般纖維細胞和腺上皮細胞均增生較活躍，但均無異型。本瘤與向管型腺纖維瘤的區別為，腫瘤體積大，有明顯分葉。本瘤與葉狀囊肉瘤的區別為，腫瘤有完整的包膜，間質細胞無異型，無核分裂。
有時在乳腺組織中可見少數腺管的上皮下結締組織呈灶性或較廣泛的輕度增生，形成邊界不清的類似於向管型腺纖維瘤的病變區，稱為腺纖維瘤趨向或腺纖維瘤樣增生，可能是腺纖維瘤的瘤前改變。
腺纖維瘤惡變腺纖維瘤是良性腫瘤，但其中極少數可發生惡變。腫瘤的上皮成分惡變可形成小葉癌或導管癌，多數為原位癌，亦可為浸潤性癌，其癌變率為0．038%一0．12%[8，930i腫瘤的間質成分惡變即成為葉狀囊肉瘤，此種惡變形式較為常見，亦為葉狀囊肉瘤的發生途徑之一。腫瘤的上皮成分和間質成分均惡病即形成癌肉瘤，此種惡病形式最少見。腺纖維瘤癌變多見於40歲以上的患者，臨床和大體標本檢查均無法確定纖維腺瘤是否癌變。為了防止漏診，手術切除的標本都應通過病理切片檢查確診，切忌只憑臨床和肉目眼觀察作出診斷。
.2.8 推薦輔助檢查方案
推薦以B超檢查為主。
2.3 診斷標準與參考標準
2.3.1多數發生在一側乳房，腫塊多為單發，以乳房外上象限為多見。
腫塊呈卵圓形，大小不一，質地堅硬，表面光滑，境界清楚，活動度大，不與周圍組織粘連，無疼痛和觸痛。生長緩慢，不會化膿潰爛。與月經周期無關。
好發於青年女性。
鉬靶x線攝片，B超等檢查，可幫助診斷。必要時作病理檢查。
2.3.2 鑑別診斷
診斷本病時，主要應與乳腺增生病、乳腺癌等相鑑別：
2.3.2.1乳腺囊性增生病好發於30—50歲。表現為單側或雙側乳腺腺體增厚
，表面結節狀，質韌，也有呈條索狀或片狀者。可有輕重不等的壓痛。雙側或單側乳腺疼痛，多為隱痛或脹痛，也有針刺樣痛，並向雙肩、腋、背放射，嚴重者走路震動時雙乳有疼痛感。乳痛多與月經周期有關，經前一周痛加重，經後立即緩解。有以上典型症狀體徵者，與腺纖維瘤不難鑑別。但囊性增生型纖維腺瘤與局限性乳腺增生病臨床表現相似，多需病理檢查確診。另有部分囊性增生病可以與多發性腺纖維瘤同時存在，也需病理檢查明確。
2.3.2.2乳腺葉狀囊肉瘤本病是一種具有良性腺管伴肉瘤組織成分的惡性腫瘤，以中青年女性多見，最小者可見於10歲。單乳發病較常見，一般位於乳房中央，生長緩慢，無疼痛，表面欠光滑，呈圓形或分葉結節狀，質韌硬，邊界清楚。瘤體巨大，可達20cm以上，推之可動。個別患者有壓痛，甚少腋下淋巴結轉移。鉬靶X 線攝片表現為巨大密度均勻腫塊，周緣可見細透明環，周圍血管增粗。
2.3.2.3 積乳囊腫多在哺乳期發病，但發現本病時常在斷奶後，由於乳腺組織的復舊使得增生的腺管和間質萎縮，乳腺內的腫塊就顯得格外清楚。觸診時乳暈區以外的較邊緣部位可觸及直徑約1cm～2cm、偶見3cm ～4cm的圓形或橢圓形腫物，邊界清楚，表面光滑，稍有壓痛，質地柔韌而有囊性感，波動試驗呈陽性，活動度好，偶有粘連者活動欠佳。久之腫塊囊性感消失而變硬，壓痛消失。針吸穿刺可對本病確診。病程較短者抽出物多為乳白色或嫩黃色乳汁，抽吸後腫塊縮小或消失；病程較長者抽出物多為淡黃色、黃褐色粘稠之乳酪樣物質。鉬靶X 線攝片見圓形或隨圓形透亮區，輪廓銳利光滑，呈脂肪樣均勻密度。
2.3.2.4乳腺癌多數患者無意中發現乳房無痛性腫塊，逐漸增大。腫塊質地較硬，表面凹凸不平，與周圍組織有不同程度粘連，活動度差或局部皮膚呈“橘皮樣”改變，或有乳頭抬高或內陷。乳頭可有血性溢液，呈暗紅色或咖啡色。同側腋窩淋巴結可腫大，或兼有鎖骨上淋巴結腫大。鉬靶X線攝片可見密度較高的腫塊陰影，陰影中央部分較邊緣部分更為緻密，邊緣參差不齊，可見長短不一、粗細不均的毛刺狀突起，腫塊影周圍或見不規則的透明環，並可見聚集的砂粒樣、針尖樣鈣化點，血管增多、增粗、迂曲或模糊。對應皮膚增厚或收縮，乳頭內陷。必須指出X線片上所見的腫塊陰影較臨床觸及的腫塊為小，此為乳腺癌與乳腺增生病鑑別的重要X線徵象。
2.3.2.5大導管內乳頭狀瘤，多數腫瘤細小位於乳頭下大導管內，臨床僅有乳頭溢血，捫不到腫塊與纖維腺瘤易於鑑別。個別腫瘤較大，位於乳暈深部，觸診與纖維腺瘤類似。少數纖維腺瘤生長突入大導管，可伴有乳頭溢血，也可與大導管乳頭狀瘤相混淆。乳腺導管造影、B超、鉬靶x線片及針吸細胞學可協助鑑別診斷。
3 治療
辨證治療主要根據不同階段和證候，分為肝鬱氣滯、痰瘀互結和沖任失調型，分別採用疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀等治法。一般單純中醫藥治療效果欠佳，一旦診斷，原則上可予手術治療，術後再用中藥調理善後。
3.1 中醫治療
中醫藥治療以辨證論治為首選，可配合其他如針灸等其它治療方法。臨床根據不同病情，辨證審因而論治。肝鬱氣滯者以疏肝理氣，散結止痛為治；痰瘀互結者以化痰散結，活血化瘀為治。
3.1.1 辨證治療
3.1.1.1 肝鬱氣滯
治法：疏肝理氣，散結止痛。
方藥：柴胡疏肝散加減。
柴胡9g，青皮10g，陳皮9g，香附9g，延胡索12g，川楝子12g，茯苓12g，白芍12g，鬱金12g，海藻12g，莪術12g，益母草15g。每日1劑，水煎服。
方解：方中柴胡為主藥，宣透疏達，與青皮、陳皮、香附、延胡索、川楝子相伍，有疏肝理氣止痛、調暢氣血之功；茯苓、白芍健脾柔肝止痛；鬱金疏肝理氣、活血祛瘀；海藻消痰散結，現代藥理證明其能促進病理產物和炎性滲出物的吸收，並能使病態的組織崩潰和溶解；莪術、益母草活血祛瘀、調經止痛，與柴胡、青皮相伍，行血中之滯，改善微循環，激活纖維蛋白的溶解。全方合用，共收疏肝理氣、散結止痛之效。
加減：肝鬱化火，口乾口苦，心煩易怒者，加夏枯草12g，梔子10g以清肝泄熱；乳房脹痛明顯者，加炙乳香、炙沒藥各4.5g，炙乳香善透竅以理氣，炙沒藥善化瘀以理血，二藥合用以加強宣通臟腑、通經止痛之效；若伴痛經者，加五靈脂12g，蒲黃9g以祛瘀通經止痛；乳頭溢液者，選加牡丹皮12g，梔子12g，女貞子12g，旱蓮草12g以涼血養陰清熱；少寐眠差者，加夜交藤30g，合歡皮12g以鎮靜安神。
。
3.1.1.2 痰瘀互結證：
治法：化痰散結，活血祛瘀。
方藥：血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減。
柴胡6g，丹參12g，鬱金12g，三棱10g，莪術12g，當歸10g，茯苓15g，浙貝母15g，山慈姑12g，生牡蠣30g（先煎）。
方解：方中柴胡、當歸疏肝養血活血；丹參、鬱金活血祛瘀；三棱、莪術破血消瘀，散結軟堅；茯苓健脾祛濕，絕痰之源；浙貝母清熱化痰，開郁散結；山慈菇、生牡蠣化痰軟堅散結。共收化痰活血、祛瘀散結之功。
加減：胸悶、咯痰者，加瓜蔞皮12g，橘葉10g，桔梗12g 以寬胸快膈化痰；食少納呆者，加陳皮6g，神曲15g以健脾消滯開胃；腫塊硬韌難消者，選加炮山甲10g，全蠍5g，水蛭6g，昆布12g，海藻12g，白芥子10g，以加強軟堅散結之力。其中炮山甲性善走竄，引藥直達病所，通經達絡，以行氣破血、軟堅消核；全蠍、水蛭破血逐瘀、消散瘀結，力專效宏；白芥子辛通走散行氣豁痰，能消皮里膜外之痰。若月經量少者，加桃仁10g，紅花6g，以活血通經；若月經量多屬氣虛不攝血者，加黨參15g，黃芪20g，益氣固攝；屬陰虛內熱迫血妄行者，加生地黃12g，旱蓮草12g或固經丸，以滋陰清熱、涼血止血；月經不暢、有血塊者，加三七末3g（沖服）以活血祛瘀。
3.1.2 中醫藥其他治療
小葉增生散 大黃、芒硝各350g，炮山甲100g，細辛、水紅花子、樟腦、白芥子各50g研末。每次15g～20g調酒加熱後放入紗布袋中，置乳罩內腫塊處外敷，5～7天換藥1次。
無敵膏外敷：血竭、象皮、大楓子等（昆明無敵製藥廠生產），以微火烘軟藥膏，以不燙皮膚為度，貼敷於腫塊處，1～2天更換藥膏，更換時用溫清水清洗患處，再用上述方法貼上新藥膏。該膏可重複使用2次。
中成藥
乳增寧片每次5片，每日3次。功能益腎溫經，疏肝解郁，養血益胃，調理沖任，消核散結。適用於各種證型的乳腺增生病。
平消膠囊每次4～5粒，每日3次。有軟堅散結、活血消癰、清熱解毒之功效。適用於乳腺囊性增生病。
2.2 西醫治療：
乳腺纖維腺瘤的處理原則是手術切除，並送病理檢查，這不僅因為乳腺纖維腺瘤不能自行消退、並可逐漸增大，而且手術切除可預防惡病的可能。25歲以內的女性，瘤體不大，診斷明確者，可選擇適當時期手術。35歲以上或老年婦女，診斷不能肯定者，均應立即行手術切檢。婚後未孕者，宜儘早手術，至晚也應在計畫懷孕前手術，懷孕後發現者，應在懷孕3～6個月期間手術。因懷孕、哺乳等均可使腫瘤生長加速，且這些生理階段乳房脹大，對乳腺腫瘤的診斷符合率大為降低。
如手術前可疑有惡病者，在手術切除後即送冰凍切片檢查。
3.3 手術治療
手術切口多主張放射狀切口，以減少對乳管的損傷；腫瘤如位於乳暈附近，可作乳暈邊緣孤形切口；腫瘤較厚、較大或多發者，可作乳腺下方弧形切口，經乳腺後間隙切除腫瘤；不能除外惡性者，設計切口時應考慮根治切口的需要。
手術切除腫瘤時，不宜作腫瘤摘取術，應作包括腫瘤及其周圍至少0.5cm正常組織在內的局部切除或行乳腺區段切除術。應遵循肉眼不見腫瘤的原則，切除時不得在任何方位上見到腫瘤組織。
3.4 現代中醫診療思路與體會：
典型症狀體徵之乳腺纖維腺瘤診斷無困難，少數患者可行乳腺B超、乳腺鉬靶x線、針吸活檢等輔助診斷。其次治療原則是手術切除，激素治療、中醫藥治療鮮能使真正的乳腺纖維腺瘤消失，不宜盲目採用
4.診療警示：
乳腺纖維腺瘤的診斷通常較簡單，通過病史及體查即可明確診斷，但有時是非常困難的，即使接受目前所有乳腺相關檢查儀器的檢查，術前診斷也只能是大概是良性的。因而對乳房腫塊的處理我們應遵循以下原則――所有乳房腫塊，凡缺乏急性炎症表現和臨床不能肯定是男子乳房發育症、纖維腺瘤或乳房囊腫者，均應緊急住院做病理檢查。凡乳腺腫瘤切除標本，均應常規全部送病理科作組織學檢查，以明確診斷。
中醫藥對乳腺纖維腺瘤療效較差。但對於可能存在的微小纖維腺瘤，中醫藥能否起到上工治未病之效，施疏肝理氣化痰之劑配合生活調攝，以杜生痰之源，緩以施治，或可起到控制腫瘤生長、縮小甚至消除的作用。
5 預後與預防
5.1乳腺纖維腺瘤如能完整切除，多可治癒，甚少復發。但由於致病的內分泌環境或其他因素的持續存在，約10%～25%的患者，可同時或先後多發，不應將這種多發性傾向視為復發。
5.2預防重視乳房病普查與自我檢查，普查常能早期發現和及時治療。避免外源性雌激素的攝入及慎服用可能引起內源性激素紊亂的藥物和食品，治療可能引起內源性激素紊亂的原發疾病。
6 康復與調攝
6.1 生活調攝
6.1.1慎用含雌激素高的美容護膚養顏之品。
6.1.2起居有規律，勞逸結合，並注意保持大便通暢。
6.2 情志調攝
心理、社會因素對乳腺增生病的發生、發展和預後起著十分重要的作用，不良情緒已成為本病的易患因素。因此，一方面患者要提高自己的素養，豁達開朗，保持良好的精神狀態，避免不良精神刺激，如緊張、憂鬱、惱怒、悲傷等，消除恐癌心理，樹立戰勝疾病的信心。另一方面，醫者須耐心寬慰患者，使之解除或緩解不良情緒的刺激，這樣才能有助於疾病康復。
6.3 飲食調攝
常食新鮮水果，如蘋果、柑桔、梨、葡萄等，新鮮蔬菜如捲心菜、芥菜、青菜等，這類食物均含有大量維生素有利於組織康復。多食含纖維素豐富的食物和潤腸食品，如茭白、竹筍、芹菜、蜂蜜等。限制動物性脂肪的攝入量，因體內脂肪堆積可刺激內分泌系統，使雌激素和催乳素含量增高，這兩種激素既會加重乳腺纖維腺瘤病情。控制糖類的攝入量。而辛辣刺激性食物和油炸、菸酒對本病患者均屬禁忌之列。
笫2節乳腺導管內乳頭狀瘤
1.乳腺導管內乳頭狀瘤屬於中醫“乳衄”範疇。
2.乳腺導管內乳頭狀瘤的治療目的是切除病灶、明確診斷與預防乳腺癌的發生。
3.乳腺導管內乳頭狀瘤的發生是因致病因素引起肝鬱化火、脾虛失攝，致血溢於乳竅。
4.乳腺導管內乳頭狀瘤的辨證分型為肝鬱化火、脾虛失攝型。分別選用疏肝理氣，清泄肝火(丹梔逍遙散加減)；益氣健睥，養血攝血（歸睥湯加減）
5.乳腺導管內乳頭狀瘤的手術治療: 乳腺導管內乳頭狀瘤有一定的惡病率，臨床凡確診為本病者，手術治療為其治療原則。凡發現有乳頭血性溢液者，應先明確出血導管的部位和性質，再根據具體情況確定手術方案。
6.診療思路:首先應綜合套用多種檢查手段明確出血導管的部位及性質進行診斷，藥物治療只能改善症狀，手術是其治療原則。
7.診療體會:本病手術切除的難點在於病灶的準確定位。術前乳腺導管造影尤其是乳管內窺鏡檢查可以對乳腺內導管的病變作出明確的診斷和定位，但建議檢查後立即手術治療，術前2天禁止擠壓乳房避免排淨乳管內積液，導玖術中定位困難。
8.診療警示:本病治療時應特別注意不可將導管內乳頭狀瘤誤診為乳頭狀癌而行根治手術，當術中冰凍切片不能確定時，可先作腺段切除術，待石蠟切片證實為惡性時，再酌情行適宜的手術方案。中醫藥的治療僅能改善症狀。
乳腺導管內乳頭狀瘤(intraductal papilloma)是較常見的乳腺良性上皮樣腫瘤，占乳房良性腫瘤的20%，70%發病在35～50歲生育過的女性，其高發年齡組為40～48歲之間。絕大多數為單發性，約占90%，主要起源於乳腺的大導管；而多發性者則主要起源於中小導管，其中約25%為雙側性。二者的手術治療原則不預後均有差異。本病的主要症狀為自發性、間隙性乳頭溢血。屬中醫〝乳衄〞範疇。
〝乳衄〞，歷代文獻記載此病甚少。清《瘍醫大全·乳衄門主論》曰: 〝婦女乳不堅腫結核，惟乳竅常流鮮血，此名乳衄。乃憂思過度，肝脾受傷，肝不藏血，脾不統血，肝火亢盛，血失統藏，所以成衄也。治當平肝散郁，養血扶脾為主。〞對本病的病名、臨床表現、病因病機及治療法則作了較全面的論述。
現代醫學文獻對本病的命名也較多，如乳頭狀囊腺瘤、孤立性管內乳頭狀瘤、囊性腺狀乳頭狀瘤、絨毛狀乳頭狀瘤等，說明人們對本病的認識有一個曲折的過程。
中醫之〝乳衄〞並不完全等同於〝乳腺導管內乳頭狀瘤〞，前者尚含括乳腺囊性增生病、導管擴張症、大導管或壺腹部炎症、乳頭狀癌等疾病所引起的乳頭溢血。
1.病因病機
1.1中醫認識
1.1.1憂思郁怒，肝氣不舒，郁久化火，迫血妄行而致乳竅流血。
1.1.2思慮傷脾，脾不統血，血失統藏，溢於乳竅。
1.1.3肝火亢盛，煉液為痰，或離經之血結於乳絡，痰瘀互結，絡脈痞塞，則成結核。
1.2.西醫認識
本病病因目前尚不十分明確，許多學者認為與乳腺囊性增生性疾病的病因相似，即雌激素過度刺激，造成了導管上皮局限性乳頭狀增生。本病病程較長，少數可發生癌變。
2.診斷
2.1臨床表現
本病主要的症狀為自發性、間歇性乳頭溢血，約70～90%以上有此症狀。可為鮮血、陳舊性血或漿液血性液體，量少，病人常常在無意中發現內衣上有血跡而就醫。腫瘤組織脆弱，血管豐富，輕微的擠壓即可引起出血或分泌物呈鐵鏽色，是本病呈血性溢液的最常見原因。乳頭狀瘤發生在乳頭中心部位的大導管內，乳頭溢液的症狀最常見；而腫瘤位於乳房邊緣部位之中小導管或腺泡內者，乳頭溢液較少見。此時患者多無特殊不適感。
當腫瘤阻塞大導管時，可有乳頭、乳暈區脹痛並發現乳暈下或乳暈附近小腫塊，一且積血、積液排出時，該小腫塊變小或消失，疼痛緩解，這類現象，可以反覆出現。
體檢時，紋2/3患者不能觸及腫塊，僅在壓迫乳暈區附近某一處時，可見血液或漿液血性液從乳頭相應之某一乳管溢出。約1/3患者可捫及乳暈區小腫塊，約1～2cm大小，圓形、質韌、光滑活動，壓迫該腫塊時上述液體可溢出，隨即腫塊變小或消失。腋淋巴結通常不腫大。
2.2實驗室和其他輔助檢查
2.2.1乳腺導管X線碘油造影是診斷乳頭溢液常用的、安全、可靠的檢查方法。特別對臨床捫不到腫塊的病人，有助於檢測出腫瘤的部位、大小及形狀。造影的鉬靶X線上，可顯示出擴張的導管及其樹狀分枝影，在大導管處見米粒或更大的充盈缺損，腫塊常為單發，也有多發者。有研究顯示其陽性符合率可達93.7%[梁廷波，鄭樹森，鄭君，等．乳管內乳頭狀瘤的影像學診斷32例報告．中華普通外科雜誌，1999;14(1):75]。亦有報告，導管造影結合B超和彩超檢查，提高了本病的檢出率[王小燕，余俐樹，蔡賢村，等．彩超與高頻聲像圖對乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷套用．中國超聲醫學雜誌，1997;13:69～70.]
2.2.2鉬靶X線平片一般大乳管內腫瘤影難以顯示。個別較大的腫瘤，平片上可顯示規則的圓形腫瘤影，邊界尚整齊。鉬靶X線平片對本病的定位準確率不到30%，但可排除隱性乳腺癌引起的出血；且結合導管造影可提高確診率。
2.2.3乳管內窺鏡檢查乳管內窺鏡是一種微型內視鏡，乳管內隆起性病變中乳管內乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、導管內癌均各有其特徵性表現，有研究顯示，其與病理診斷符合率分別為92.6%、80%、100%。[王頎,張安泰,施軍濤,等．乳管內視鏡診斷乳管內隆起性病變的價值．中國實用外科雜誌,2000;20(9):541～543．]乳管內窺鏡下乳頭狀瘤呈黃色或充血發紅的實質性腫塊，表面光滑呈桑椹狀突向腔內，或呈息肉樣隆起而周圍管壁光滑，無凹凸不平現象。
2.2.4B超檢查具有無創性、簡便易行的特點，可見擴張的導管及其內的液性暗區，有時可觀察到導管內的乳頭狀瘤不充盈缺損。
2.2.5乳頭溢液細胞學檢查乳頭溢液塗片，在鏡下可觀察到紅細胞外，每可見良性上皮細胞，偶可見乳頭狀結構，但陽性率低。
2.2.6組織學檢查
2.2.6.1大體形態
乳腺導管內乳頭狀瘤多發生於乳腺的輸乳管或大導管，部位多位於乳頭或乳暈下方的乳腺中央區內。
病變大導管明顯擴張，腔內含有淡黃色或血性微渾濁液體。沿擴張的導管剪開，管腔內壁見帶蒂的米粒狀或楊梅狀的乳頭新生物，突向腔內。乳頭狀腫物常為單發，也可為多發性。一般乳頭狀瘤直徑僅為數毫米，少數>1cm，個別直徑可達2.5cm。該腫瘤多有蒂，其蒂可細長或粗短。乳頭的表現不一，如乳頭內纖維成分多，則乳頭較粗，呈灰白色；有的乳頭細，而頂端鈍圓，呈鮮紅色，質脆易脫落；有些乳頭細而尖，質很脆，易出血，則有惡性變可能。有些乳頭狀瘤所在的導管兩端閉塞，形成明顯囊腫，即被稱為乳頭狀囊腺瘤或囊內乳頭狀瘤。
冰凍切片取材時，要包括乳頭基底部與導管壁連線處，以便於觀察有無浸潤性生長，從而判斷其良惡性。
由於腫物細小，切面上找到腫物常有困難，可將送檢標本先行固定，再行檢查。採用導管走行方向的橫斷面（不是標本的最大切面），每間隔2mm做一切面，仔細檢查，擴張的導管常清晰可見，直徑2mm的腫物不至遺留。選用病變部製作切片。
2.2.6.2鏡下觀察
乳腺導管內乳頭狀瘤的基本病變是導管上皮和間質增生，形成有纖維脈管束為中軸的乳頭狀結構。乳頭及腔壁表面被覆雙層細胞。表層為柱狀上皮細胞，其下為圓形或多邊形細胞，排列較整齊，無異型，雙層上皮細胞下為基底膜。上皮與基底膜之間可見肌上皮細胞。纖維脈管束可纖細疏鬆，也可粗厚緻密。有的乳頭反覆分枝，相互融合，呈腺樣結構。還常見局灶性上皮細胞增生、乳頭融合成實性細胞團及大汗腺樣化生等改變。乳頭之蒂部，因無彈力纖維，反覆損傷、出血及纖維化，致使腺管混雜於間質內，並受壓變形排列紊亂，形成假性浸潤圖像，易誤診為乳頭狀癌。此時乳頭狀瘤與癌的鑑別標準，就不能單憑鏡下結構，而腫瘤細胞本身更為重要。一般依賴細胞核的特點，如表面被覆上皮增生達4～5層，排列緊密，極性紊亂，其間少有間質，細胞增大或大小不一，核深染、染色質集中、大核仁易見分裂相等，則應考慮癌變。如果已突破基底膜，嚮導管中浸潤，可確定為癌。
2.2.7推薦輔助檢查方案
一般基層單位，乳腺導管X線碘油造影對乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷和定位有較高的價值，是目前最常用、較經濟的診斷方法。
如不具備乳腺X線診斷設備，但見乳頭溢液從單一乳管溢出，亦可作為手術指征，術前經溢血乳管口注入美藍染色定位是簡便有效的方法。
乳腺導管內窺鏡檢可以對乳管內乳頭狀病變作出明確診斷和定位，是乳頭溢液病因診斷的有效方法，但操作較為複雜，費用較高。
術後切除組識均必需行病理學檢查。
2.3診斷標準或參考標準
2.3.1 診斷依據
2.3.1.1病人主訴乳頭間歇溢出血性或棕褐色漿液性液體。
2.3.1.2在乳房內可觸及小腫塊，可因擠壓液體排出，腫塊縮小或消失。
2.3.1.3體檢可在乳暈內捫及直徑1cm左右的結節樣腫塊，伴有壓痛；沿乳管走行方向，自乳房基底部向乳頭方向輕輕按壓、按順時針走行逐一按壓，可在相應的乳頭輸乳孔處，見血性或漿液性液體流出。
2.3.1.4本病多見於35～50歲婦女。
2.3.1.5乳腺導管X線碘油造影、乳管內窺鏡檢查、B超等檢查有助診斷及定位。
2.3.1.6組織學病理診斷是最重要的依據。
2.3.2排除標準：排除乳腺增生病、大導管或壺腹部炎症、導管擴張症、乳頭狀癌。
2.3.3輔助檢查：乳腺導管X線碘油造影、乳管內窺鏡檢查、B超等及病理組織學檢查。
診斷標準：凡具有上述“症狀和體徵”中之一項+“排除標準”者。根據臨床條件應結合“輔助檢查”進行診斷。最終診斷仍有賴“病理組織學檢查” 。
2.4臨床分型
2.4.1孤立性導管內乳頭狀瘤：發生在下導管。常有乳頭血性溢液或可觸及腫塊，位於乳暈區或附近，體積大，生長緩慢，病變絕大多數為良性，但有研究對50例本病標本作連續病理切片，其中有19例病變合併中小導管多發性乳頭狀瘤，其中1例惡變，提示大導管內乳頭狀瘤並非全部是孤立病變，應當重視[王永勝，李樹玲．乳頭溢液癌胚抗原檢測及其病理組織學檢查用於乳腺癌早期診斷的研究．
