心肌梗塞並發心室間隔穿破病因起發
心肌梗塞並發心室間隔穿破是由什麼原因引起的？
本病是急性心肌梗塞後的嚴重併發症之一故急性心梗是本病的唯一病因。
鑑別診斷
心肌梗塞並發心室間隔穿破病理改變
心肌梗塞並發心室間隔穿破臨床表現
心肌梗塞並發心室間隔穿破輔助檢查
心肌梗塞並發心室間隔穿破胸部X線檢查顯示肺血管影紋增多。 心電圖檢查可顯示心肌梗塞的部位。
右心導管檢查在心室水平可發現血氧含量增高，肺循環血流量常超過體循環血流量1倍以上。肺動脈壓及肺微嵌壓升高。
選擇性左心室造影有助於明確心室間隔穿破的位置和數目，了解左心室功能狀況和判明有無二尖瓣關閉不全及其輕重程度，但不宜用於病情嚴重的病例。
選擇性冠狀動脈造影檢查有助於了解冠狀動脈分支病變的數目和程度，對判定是否需要同期施行冠狀動脈分流移植術可提供重要資料。
超聲心動圖及超聲脈衝都卜勒檢查以及核素心肌掃描也有助於判定心肌梗塞的部位和程度。
治療措施
心肌梗塞並發心室間隔穿破心室間隔穿破後，缺血性壞死的心肌組織需歷時6～8周方能完成纖維性癒合過程，此時施行手術由於病情已較穩定，破孔周圍的纖維化心肌組織又比較牢固，持線能力較強，手術成功率較高。但大多數病例未能生存到發病後2個月。因此宜儘可能提前施行手術治療。然而發病後早期手術，手術死亡率較高。Brandt等於1979年總結105例病人，發病後3周內施行手術者，術後早期死亡率為41％，發病後3周以上施行手術者，則術後早期死亡率僅為6％。Bｕckley等於1971年報導5例病人，於發病後10日內施行手術，術後4例生存。Gaudiani等總結43例病人的治療經驗，認為病人的左心室功能狀態是影響術後早期死亡更為重要的因素，手術前呈現心源性休克者，早期死亡率最高。此外，高齡和心室間隔後部穿破也都使手術死亡率增高。
關於外科治療的時機，目前的傾向性意見是根據病情，區別對待。一部分病例心室間隔穿破後未產生嚴重的血流動力學改變，表現為心排血量未明顯減少，無心源性休克徵象，沒有肺靜脈壓力升高的症狀，腎功能良好，尿量未減少，血液生化檢查尿素氮和肌酐含量正常者，可嚴密觀察病情，繼續內科治療，延遲到發病3周后手術死亡率降低時進行外科治療。對於大多數心室間隔穿破病例，由於發病後血流動力學發生急驟改變，循環系統功能迅速惡化，呈現心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調等症狀時，則必需儘早施行外科手術。雖然心室間隔穿破後早期手術死亡率較高，但只有採取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發展到呈現重度休克，影響中樞神經系統，腎或其它內臟功能衰竭時，則應列為外科治療禁忌證。
心室間隔穿破病情危急需儘早施行手術治療的病例，宜插入Swan-Ganz飄浮導管，通過測定壓力和血氧含量明確診斷後，立即進行主動脈內氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，並在主動脈內氣囊反搏的支持下施行外科手術。
手術操作
心肌梗塞並發心室間隔穿破前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心臟，確定心肌和心室間隔梗塞部位。全身肝素化後，於右心房或上、下腔靜脈內放入引血導管，升主動脈內插入給血導管，連線於人工心肺機，開始體外循環。用冰生理鹽水作
心臟局部深降溫，於升主動脈放置阻斷鉗，在鉗子近段升主動脈內注入冷心臟停搏液後即可進行心臟內操作。縫補心肌梗塞後心室間隔穿破應採用左心室切口，而不宜採用縫補先天性心室間隔缺損的右心室切口途徑。因為右心室切口不僅心室間隔穿破區域顯露不滿意，未能妥善糾治左心室心肌梗塞引起的反常活動，或餅存的室壁瘤，而且右心室切口損傷正常的右心室心肌，切斷來自右冠狀動脈分支的側支循環，進一步損害左心室心肌血供。Brandt等和David等報導經右心室切口縫補心室間隔穿破的病例，術後38～41％心室水平再度發生左至右分流。心室間隔穿破部位最常見於心室間隔前部靠近心尖區，次之位於心室間隔後部，亦可局限於心尖區。心室間隔穿破部位局限於心尖區者，由於心肌梗塞區域較小，縫補術的操作技術比較簡易，手術效果最好。縫補心室間隔後部穿孔操作技術難度最大。
心肌梗塞並發心室間隔穿破心室間隔前部穿破縫補術：在左心室前壁心肌梗塞區中部作與前降支平行的左心室切口，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔和心室壁壞死的心肌組織，然後按心室間隔破口的大小作直接縫合或織片縫補術。破口較小者可將心室間隔破口的後緣用帶墊片的間斷褥式縫線與左、右心室前壁作直接縫合術，縫針應距破口稍遠，貫穿健康的心肌組織。破口較大，直接縫合後縫線張力過大者則需用滌綸織片縫補心室間隔破口，再縫合左心室切口。
心肌梗塞並發心室間隔穿破破口較大者則心室間隔破口需用滌綸織片縫補，織片覆蓋在破口的左心室側，再用另一塊織片縫補左心室切口。
需同期施行冠狀動脈分流移植術的病例則在開始體外循環之前取出一段備用的大隱靜脈。心室間隔破口修補術完成後，先作大隱靜脈-冠狀動脈分支端側吻合術。待取除主動脈阻斷鉗，停止體外循環後，再部分鉗夾主動脈壁，作升主動脈-大隱靜脈吻合術。
治療效果
過去心室間隔缺血性穿破外科治療的早期死亡率達35％左右。近15年來由於採用左心室切口途徑和手術前後套用主動脈內氣囊反搏支持心臟排血功能，早期手術死亡率已下降到25％以下。術後5年生存率為75～89％，心功能明顯改善。術後隨診約10～25％的病人心室水平仍有殘餘的左至右分流或心室間隔破口縫後再次裂破，分流量較多者需再次施行手術。
