疾病概述
DN是指糖尿病引起的微血管病變而導致的腎小球硬化是糖尿病(DM)的併發症和主要死亡原因之一。糖尿病是一種常見病，不僅表現血糖升高而且伴有脂肪蛋白質、水和電解質代謝紊亂。由於眼心、腎和神經系統症狀多屬糖尿病的晚期併發症，因此在兒科階段較少見到。
DM在全世界約有1億～1.5億患者，我國目前糖尿病人有2000萬左右，在歐美已開發國家發病數更高。多數報導兒童糖尿病患者約占全部患者的5%，我國1980年14省市調查，<20歲發病率為5/10萬，而歐美國家為1.3‰～2.7‰美國統計資料表明30%～40%患者有糖尿病腎病，並且是導致終末期腎臟疾病的最重要原因之一這種患者須依靠透析或腎移植才能存活預後很差.
糖尿病性腎病的臨床發病率國外報告為5%～14%，國內報告為0．9%～36%，其發病率隨著糖尿病病程的延長而逐漸增加。糖尿病性腎病導致尿毒症者約占糖尿病患者的5%～10%，病程在10～20年的糖尿病患者，無論年齡大小，約有50%發生臨床腎臟病。
病理
病因遺傳易感性及高血糖(環境因素)被認為是糖尿病腎病發生的啟動因素(即病因)，它們之間的相互作用導致糖尿病腎病的發生與發展。高血脂、高血壓等其他環境因素也可致病。高血糖是較其他因素更為重要的原因。
1、遺傳易感性，近年來研究發現糖尿病腎病多有家庭聚集現象，在2-DM，有關文獻報導則更多。無論是在1-DM或2-DM患者，如果並發糖尿病腎病，他的兄弟姐妹患糖尿病後糖尿病腎病的發生率明顯增高。即使血糖控制很差，1-DM患者僅有35%最終發展為終末期糖尿病腎病。即使嚴格控制血糖使其接近正常，現在已經證明可改善或預防糖尿病腎病，但亦不能完全防止糖尿病腎病的發生與發展。目前已經有線索提示糖尿病腎病具有遺傳易感性。
(1)、易感模式，目前推測的易感模式有3種。
①、主要基因效應(major gene effect)，是指由於某一種主要基因多態性(或突變)與血糖控制不良之間相互作用而引發糖尿病腎病。
②、平均基因效應(moderate gene effects)，是指由於多種基因多態性(或突變)共同作用與血糖控制不良相互作用而發生糖尿病腎病。這幾種等位基因獨立地發生作用，並且出現相加作用。這些等位基因的作用所產生的總體效應如何，則要看它們在人群中出現的頻率：若在人群的出現頻率相類似，則說明它們每個所產生的作用較平均;如果某個基因出現頻率較高，這個等位基因則產生主要基因效應，而其它的等位基因則產生微小基因效應。
③、多基因效應(polygenic effects)或微小基因效應(minor gene effects)，是指由於許多基因多態性(或突變)共同與血糖控制不良之間相互作用而發生DN，每個等位基因對DN遺傳易感性只發揮微小作用。
(2)、易感基因，目前已有許多學者尋找易感基因，而且發現了幾個可能的候選基因，但尚未得出一致的結論。多數研究均證明糖尿病腎病患者血管緊張素Ⅱ1型受體(angiotensinⅡtype-1 receptor，AT1R)的基因多態性(或突變)頻率要顯著高於無合併的糖尿病腎病的患者，因此認為血管緊張素Ⅱ1型受體基因多態性(或突變)可能發揮主要基因效應。有人利用TDT(傳播不平衡實驗(transmission disequilibrium test，TDT))方法來研究AGT及ACE基因多態性(或突變)與DN的關係，發現它們與DN有關，認為可能發揮微小基因效應。在2-DM，對一個大型的Pima印第安人家族研究發現糖尿病腎病患者AT1R基因多態性(或突變)頻率顯著高於無合併DN的患者，認為它可能發揮主要基因效應，但是在其他人群研究沒有發現一致的結果。另外，對AGT、ACE、激肽及心房鈉尿肽醛糖還原酶等基因多態性(或突變)頻率與DN關係的研究也還沒有得出一致的結論。由於2-DM並發糖尿病腎病患者的父母不少已離世，因此利用TDT進行家族研究較困難，故也不能確定這些基因是否是發揮微小基因效應。
2、除了與遺傳有關外，高血糖也是非常重要的因素。大量研究均顯示嚴格控制血糖可顯著降低糖尿病腎病的發生率。但是高血糖如何導致糖尿病腎病的尚未完全明確。但是許多研究顯示，高血糖可激活腎臟中許多局部內分泌激素(或細胞因子)，目前的研究發現這些物質與糖尿病腎病的發生髮展有著密切關係。DN的發生機制還包括血液流變學異常、紅細胞帶氧功能障礙、山梨醇旁路亢進等因素，不過這些因素多少與腎臟局部內分泌激素(或細胞因子)有關。
(1)、腎素血管緊張素系統(renin angiotensin system，RAS)，研究發現糖尿病大鼠腎組織中(angiotensinⅡ，ATⅡ) 腎素血管緊張素水平明顯增高，腎組織中AT1R表達亦明顯增加。而且臨床及實驗研究均證明套用ACE抑制劑能有效預防DN的發生與發展。
(2)、腎臟局部生長因子：研究發現多種腎臟局部生長因子均與DN的發生、發展密切相關，如胰島素樣生長因子、血小板源生長因子及轉化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)等，它們均可刺激腎系膜細胞增殖、系膜外基質沉積增加。其中TGF-β1研究較多，有研究顯示DM大鼠腎組織中TGF-β1表達明顯增加，重要的是套用ACE抑制劑後又可明顯下降。因此，認為其在DN發病中可能起著關鍵性作用。
(3)、內皮素(endothelin，ET)，ET具有收縮血管作用，其中以ET1作用最強。目前已知它可刺激腎系膜細胞增殖。實驗研究發現糖尿病大鼠腎組織中ET1及其受體表達均明顯增加，而且套用ET1受體拮抗藥可防治糖尿病腎病。另外，體外研究顯示TGF-β1可增加腎小管細胞ET1表達。
(4)、一氧化氮(nitric oxide，NO)，NO具有強烈擴張血管作用，在NO合成酶(NO synthase，NOS)作用下由L-精氨酸作供體合成的。NOS有2種類型，結構型NOS及誘導型NOS(inducible NOS，iN-OS)。患有糖尿病大鼠早期腎組織中iN-OS表達及NO含量增加，可能與早期的腎血流量增加有關。在DM大鼠後期的腎組織，iN-OS表達無明顯增加，結構型NOS表達及NO含量均明顯下降。有人用L-精氨酸治療DM大鼠可預防DN的發生，而長期套用NOS抑制劑則可加速DM大鼠的腎小球病變，提示NO可防止DN的發生與發展。上述研究提示，NO可保護DM大鼠後期的腎小球病變。同時有許多研究顯示腎組織NO與ATⅡ及TGF-β1之間可相互調節。
糖尿病腎病是多種因素造成，迄今尚未完全明確，除高血糖、激素失衡、腎臟血流動力學變化等諸多因素外，腎臟微血管病變引起腎小球基膜結構改變、腎小球損害、通透性增加也是產生蛋白尿的主因。另外高危因素包括遺傳缺陷、種族遺傳影響，高血壓及血糖控制、飲食中蛋白攝取等因素，都是影響糖尿病腎病發生與進展。本症具有以下病理變化：
1、腎小球硬化症，分有結節樣硬化和瀰漫性硬化兩種類型。前者為典型的威爾遜氏症候群，約占半數患者。這種病變出現在腎小球周邊部毛細血管襻，對糖尿病腎病的診斷具有特異性。後者雖更多見，但非糖尿病腎病所特有。
2、血管損害，表現為動脈硬化。進球和出球小動脈壁均有玻璃樣變異，與非糖尿病的高血壓患者的血管損傷不同。
3、腎小管-間質損害，分為腎小管萎縮、間質水腫、小管上皮細胞退行性變性、纖維化以及細胞浸潤。
症狀體徵
1.主要臨床表現
(1)蛋白尿：是糖尿病腎病的第一個臨床表現，初為間斷性，後轉為持續性。用放免法測定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對控制病情有益。 (2)水腫：糖尿病腎病發生水腫時多由於大量蛋白尿所致，此階段表明已發展至糖尿病腎病後期。多伴有GFR 下降等腎功能減退的臨床表現，提示預後不良。 (3)高血壓：出現較晚。到糖尿病腎病階段時血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結構和功能的改變有密切關係，此外，水鈉瀦留也是高血壓的因素之一。高血壓能加重腎臟病變的發展和腎功能的惡化，因此控制高血壓至關重要。 2.五個階段 從糖尿病進展至腎病，一般可分為5 個階段： (1)功能改變期：早期腎臟肥大和高濾過、高灌注率，此期重點是控制血糖。 (2)結構變化期：患病2～5 年時，腎臟開始發生結構改變，劇烈運動時出現蛋白尿。 (3)早期腎病：病程5～15 年時，30%～40%進展到此期，蛋白尿有所加重，腎功能開始減退。 (4)糖尿病腎病期：患病10～30 年時出現大量蛋白尿，伴水腫和高血壓，腎功能亦惡化。 (5)尿毒症期：即終末期腎階段(簡稱ESRD)，需透析或腎移植維持生命。
疾病分期
臨床上一般把糖尿病腎病分為早期和臨床糖尿病腎病二期。分期的主要依據是尿白蛋白排出量多少，早期就是微量白蛋白尿期，臨床糖尿病腎病為明顯白蛋白尿期。近年來根據對T1DM患者的長期研究和隨訪觀察，對T1DM腎病的整個發生髮展過程有了較全面的了解，對腎病做了詳細的分期，各期的特點見下述。對T2DM患者，由於常常不能確定發病時間，以及缺乏長期隨訪資料，沒有細的分期，現在也參考T1DM的分期法。I期，為T1DM確診時腎小球高濾過和肥厚增大。腎小球和腎臟體積增大是突出的表現。有一過性微量白蛋白尿，用胰島素治療後可以消失。腎小球濾過率是高的，治療後可以降低，但往往不能恢復正常，如果T1DM發病在青春期前，則這一階段持續時間較長。
Ⅱ期，有腎臟損害，但無臨床徵象。此期出現在糖尿病發病後二年，有些患者在這一階段持續很多年，甚至終身。腎小球基底膜通常增厚，系膜區常常增生。糖尿病控制不佳（常為酮症）和運動時可出現微量白蛋白尿，系可逆性。腎小球濾過率依然明顯增加。血壓正常。
Ⅲ期，是糖尿病腎病的“高危期”，典型者是在患糖尿病10-15年以後。微量白蛋白尿不斷加重。腎小球濾過率仍然是增高的。血壓開始增高。縱向研究顯示抗高血壓治療可以明顯改善微量白蛋白尿。這一階段用胰島素泵治療或作強化治療可在血糖明顯改善後，尿白蛋白排出量減少或穩定不變。而常規治療者易發展到明顯的腎病階段。
Ⅳ期，病程在15-25年以上，約40%%的T1DM患者發展到這一階段。病理上出現典型的改變，而診斷主要依據臨床表現，尿蛋白排出量增多（>0.5g//24h），大多數患者出現高血壓，腎小球濾過率開始下降。有效的抗高血壓治療可減慢腎小球濾過率下降的速率。
V期，為終末期腎衰，特點是普遍的腎小球毛細血管閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球濾過率已很低，氮質瀦留，高血壓明顯。
並不是每個T1DM患者均會經過上述5個階段，相反有大多數患者只停留在開始二個階段，病程20-30年後仍無明顯腎臟損害。但是一旦發展到Ⅲ期即微量白蛋白尿階段，則很有可能繼續向Ⅳ期發展，出現典型的糖尿病腎病表現。治療上應力圖使病情停留在Ⅲ期，一旦到了Ⅳ期，病程呈不可逆，絕大多數患者會進入終末期腎衰。
診斷檢查
檢查
實驗室檢查
為了對DN 做出早期診斷，對每個DM 病人必須做肌酐清除率及微白蛋白尿(microalbuminuria)測定，必要時行腎活檢病理學檢查。
1.尿微白蛋白測定 又稱尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)，多採用放射免疫法和酶聯免疫法。在安靜休息狀態下，正常人應<20μg/min(30mg/d)。在20～200μg/min 稱為微白蛋白尿，即可認為DNⅢ期。診斷早期糖尿病腎病的標準是6 個月內3 次檢查，每次間隔1 個月以上，其中2 次尿白蛋白排泄率在20～200μg/min。有人認為取晨尿做微白蛋白測定，以每克尿肌酐為基數，30～300mg/g 即為Ⅲ期DN。此外，筆者認為尿β2-微球蛋白在DN 早期(尿蛋白常規陽性之前)已明顯增高，也可作為輔助診斷方法之一。但多數學者認為其正確性不如UAE。
2.尿轉鐵蛋白 轉鐵蛋白和白蛋白的分子量相近，腎小球濾過膜機械屏障對它們都不起作用，糖尿病腎病早期，由於濾過膜靜電屏障出現缺陷，故可出現尿白蛋白排泄增加，但尿轉鐵蛋白所帶的負電荷明顯少於白蛋白，因而更容易通過帶負電荷的腎小球濾過膜。故有學者認為尿轉鐵蛋白可作為早期糖尿病腎病的診斷標準，且優於尿白蛋白。
3.視黃醇結合蛋白 是一種低分子蛋白(分子量2.1 萬)，它的主要功能是將視黃醇從肝臟轉運到上皮細胞。游離的視黃醇結合蛋白很快被腎小球濾過，並在腎近曲小管重吸收而分解。正常人尿中含量很少。它被人們認為是腎小管損害的靈敏指標，能反映早期腎小管的損害。有學者觀察到，在糖尿病患者，當尿白蛋白排泄率正常時，尿視黃醇結合蛋白排泄就較正常人增多，可作為早期糖尿病腎病的診斷指標。
其他輔助檢查
常規做B 超、心電圖、X 線檢查和眼底檢查等。DM 視網膜病變與腎病變同屬微血管病變，常同時發生。因此，病人已有DM 視網膜病變必須考慮到DN。
診斷
1.臨床糖尿病腎病 尿蛋白是臨床診斷糖尿病腎病的主要依據。有較長的糖尿病史，尿常規檢查發現蛋白陽性，且排除其他原因如尿路感染、腎小球腎炎、酮症酸中毒、心衰等，基本上可以診斷為糖尿病腎病；如合併有糖尿病視網膜病變，可確立診斷。按這一標準診斷的糖尿病腎病是臨床期糖尿病腎病。在糖尿病腎病的發展進程中，這已是一個較晚期的階段，在這一階段，腎小球濾過率以較為恆定的速度下降，在不長的時間內將發展成為腎功能不全，且這一過程往往是不可逆的。因此，在這裡再次強調對早期糖尿病腎病的診斷和治療。
2.早期糖尿病腎病 尿白蛋白排泄率現已被大多數人接受作為診斷早期糖尿病腎病的標準。在常規尿蛋白檢查正常時，早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率是增高的。早期糖尿病腎病患者10 年內大約80%可發展成為臨床期糖尿病腎病，故此，許多學者仍在尋找較尿白蛋白排泄率更為靈敏的指標，以期診斷更早期的糖尿病腎病，尿轉鐵蛋白增高和視黃醇結合蛋白，被認為是腎小管損害的靈敏指標，能反映早期腎小管的損害。有學者觀察到，在糖尿病患者，當尿白蛋白排泄率正常時，尿轉鐵蛋白和尿視黃醇結合蛋白排泄較正常人增多，可作為早期糖尿病腎病的診斷指標。
中醫診斷
（1)氣陰兩虛：
證候：由於本病遷延日久，不僅傷陰，氣亦暗耗。故臨床以此型為多見。可見神疲乏力、自汗氣短、舌淡齒痕等氣虛症狀，也可以有手足心熱、咽乾口燥、渴喜飲水、大便燥結等陰虛症狀同時出現；有的患者症狀介於氣虛和陰虛之間，如口乾渴但飲水不多，手指足趾發涼而手心熱，大便先乾後稀，舌紅少苔舌體胖大有齒痕，也歸屬氣陰兩虛。脈沉細。
（2)肝腎陰虛：
證候：可有兩目乾澀，五心煩熱，口乾喜飲，腰酸腰痛，大便乾結，舌紅少苔，兼陽亢者，表現還有頭痛、頭脹、眩暈、耳鳴等症狀，脈沉細而數。
（3)脾腎氣虛：
證候：氣短乏力，納少腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，舌體胖大、質淡齒痕，脈虛弱。
（4)脾腎陽虛：
證候：可有神疲乏力，畏寒肢冷，少氣懶言，或有水腫，面色HUANG白，腰背冷痛，口淡不渴，便溏，舌胖嫩潤、質淡，齒痕等，脈沉弱。
（5)陰陽兩虛：
證候：臨床表現可見面色HUANG白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口乾欲飲，水腫，大便或乾或稀，舌胖而質紅，脈沉細弱。
西醫診斷
糖尿病腎病診斷標準:
1.有糖尿病史，多發生於病程較長（10-15年)且未能得到有效控制的糖尿病患者。
2.眼底可發現微動脈瘤。
3.蛋白電泳顯示α2球蛋白升高，α1、γ球蛋白正常。
4.具備腎炎或腎病綜合徵的臨床特點，但一般腎小球濾過率減低，常伴有高血壓，晚期可出現腎功能衰竭。
5.腎活體組織檢查有助確診。
治療措施
（1）西醫治療措施：
少尿期：減輕高分解代謝狀態，預防及控制感染、維持電解質及酸鹼平衡，對症治療如降壓、利尿，防止心衰，必要時進行透析治療，常用藥物：擴張小動脈藥物和利尿劑聯合使用，如多巴胺及酚妥拉明等；
多尿期：注意防止感染，氮質血症好轉後補充蛋白質；
恢復期：注意調養，避免使用腎毒性藥物。
病人應在適當的時候適當限制蛋白質的攝入量。糖尿病腎病病人每天從尿中丟失大量蛋白質，所以必須補充適量的蛋白質，特別是優質動物蛋白。但到了糖尿病腎病的晚期，大量蛋白質的攝入會使血液中蛋白質的代謝產物，如肌酐和尿素氮等增高，給病人帶來危害，所以晚期腎病病人必須適當限制蛋白質的攝入量;第二條是中藥治療.
（2）中醫治療方法：根據小兒腎功能衰竭正虛邪實的臨床特點，治療上多採用正邪祛邪、標本同治之法；常用的藥物溫脾湯合小半夏湯加減，腎氣丸合吳茱萸湯加減，參芪地黃湯加減類恆濟悅泰膠囊等，對於小兒的腎功能調節能有很好的療效，調理身體內部平橫，從而達到治療效果。
中醫中藥對治療腎臟病有著豐富的經驗，能因人施治、辯證論治，對糖尿病腎病有較大的意義;最後的一條是當腎臟病變已發展到尿毒症階段，除了上面所說的以外，病人還需要進行腹膜透析或者血液透析，以便把血液中的廢物排出體外，如有條件和可能，進行腎臟移植是使病人腎功能得以恢復的唯一出路。
治療方案
1.內科保守療法 關鍵是早期控制糖尿病，對防止腎病變進展有助。 (1)降壓藥物的套用：β-阻滯藥、鈣拮抗藥、轉化酶抑制藥(如卡托普利等)均可選用。有報導噻嗪類利尿劑對本病治療有不良作用。 (2)對症及支持療法：包括供給足夠的熱卡、必需胺基酸的套用等。 (3)胰島素：由於需要量減少，主要是由於腎功能惡化，排出量及滅活量均減少，故用量適當減少。 (4)抗凝治療：針對糖尿病人的凝血機制，採用抗凝劑(如肝素等)治療。 2.透析療法 可提高病人的存活率。有的作者比較了持續不臥床腹膜透析(CAPD)及血液透析，認為對本病前者優於後者。 3.腎移植 自1969 年起開始有報導，但有的作者發現本病腎移植後泌尿系合併症多，包括輸尿管壞死、膀胱漏尿、神經性膀胱等。
預防預後
預後：本病預後不良。如出現大量蛋白尿者(>3gm/d)，多於6 年內死亡；間斷出現蛋白尿者，存活可超過10 年；無蛋白尿者不發生腎功能衰竭。高血壓可加速腎功能衰竭的進展。 預防：積極防治兒童糖尿病是預防本症的根本措施，1 型糖尿病的預測和預防已經開始研究。 1.預測指標 1 型糖尿病的預防研究開始於20 世紀70 年代，測ICA 的方法用JDF 單位標定於1989 年瑞典人報導405 例新診1 型糖尿病病人與年齡、性別相匹配的32l 正常人測血中ICA，病人的陽性率為96%(389/405)，對照為2.8%(9/321)。隨訪2 年，對照組9 人中2 人發生糖尿病，其餘7 人的ICA 均<40JDF 單位，以後均轉為陰性。 2.預防性治療 對於發現的高危人群(一級親屬)中ICA 和(或)GAD 陽性的人在歐洲和美國已開始大規模的用煙醯胺或胰島素用於預防性的治療研究。德國有一項國際試驗，用煙醯胺預防<12 歲兒童的1 型糖尿病的預防研究稱DENIS 計畫在進行。由於動物試驗發現胰島素可以延緩糖尿病的發生。美國開展一項稱為DPI-Ⅰ試驗研究。對發現有1 型糖尿病的高危人後，將其分為2 組分別用口服或注射胰島素進行預防的研究，結果尚需等待。總之由於對1 型糖尿病發病機制研究的進展，可能使1 型糖尿病的預測和預防的方法將會有更大的進展，期望能取得好的結果。
日常護理
糖尿病腎病是糖尿病較嚴重的慢性併發症之一，也是導致糖尿病死亡的重要原因，但若能早期診斷並進行積極治療可以防止和延緩糖尿病腎病的發生和發展。一旦發生腎病，護理工作也非常重要，具體來說，應做到以下幾點：
（1）督促、檢查、協助病人及家屬完成糖尿病的自我監測，按要求完成尿糖、血糖測定，以便為調整用藥提代依據。
（2）督促病人按醫囑服藥，並注意觀察治療效果，要嚴格控制血糖和尿糖，一般來說，空腹血糖應控制在5.6—7.8mmol/L,合併高血壓者應把血壓控制在16.7—17.5/10.5—11.5KPa。
（3）指導飲食。低蛋白飲食可減少腎小球的濾過率，還可使尿蛋白排出量減少，故目前多主張低蛋白飲食。一期患者蛋白攝入量控制在每日每千克體重1g，二期病人以每日每千克體重0.6—0.8g為宜，並以動物蛋白為主。
（4）利尿劑的套用。對有水腫的病人可按醫囑使用利尿劑，同時適當限制水和鈉的攝入，以減輕腎臟負擔。
