病因
妊娠合併紅細胞增多症1.真性紅細胞增多症的病因
本病的病因尚不清楚大多數病人的血漿和尿中EPO水平不但不增加反而顯著減少。細胞培養顯示PV患者紅系祖細胞EPO受體的數目、親和力和表達與正常人無差異，對編碼EPO基因進行序列分析也未發現異常，上述結果顯示該病的發病無EPO受體這一環節。近代研究表明PV不是正常幹細胞的過度增生，而是由單一細胞起源的異常克隆性增殖所致。
2.繼發性紅細胞增多症的病因
(1)促紅細胞生成素代償性增加：
①新生兒紅細胞增多症：正常足月的新生兒血紅蛋白在180～190g/L，紅細胞在(5.7～6.4)×1012/L，紅細胞比容53%～54%。這是由於胎兒在母體內處於生理的缺氧狀態。待出生後，新生兒可以直接從空氣中吸收氧氣，紅細胞數逐漸下降。如新生兒的血紅蛋白＞220g/L，紅細胞比容＞60%，即可診斷為新生兒紅細胞增多症。其發生原因可能為：A.胎盤的流血過多，雙生子之間轉輸(胎兒轉輸綜合徵)或母親與胎兒之間轉輸；B.胎盤功能不全，如過熟兒妊娠中毒症前置胎盤等；C.內分泌及代謝異常如先天性腎上腺增生新生兒甲狀腺功能亢進母親糖尿病等。
②高原性紅細胞增多症：該病是由於高原地區大氣壓降低，在缺氧的情況下，產生繼發性紅細胞增多。海拔越高，大氣壓越低，肺泡氧壓也越低紅細胞數血紅蛋白及血細胞比容也越高。在海拔3500m以上，隨著海拔高度的增加，高原性紅細胞增多症的發病數亦相應增多。發病者有的是初次到高原，也有的是居高原遷於更加高原地區的居民男女均可發病發病年齡也無特殊。
③慢性肺臟疾病：肺氣腫，長期支氣管哮喘，脊柱嚴重後突側突，影響心、肺功能，肺源性心臟病及多發性肺栓塞，由於循環血液過肺時氧化不充分，常繼發紅細胞增多。約有50%的慢性肺臟疾病的患者產生紅細胞容量增加；此外Ayerza綜合徵臨床表現慢性進展性支氣管哮喘、氣管炎，患者有發紺，同時伴有紅細胞增多以後可合併有右心室肥厚及擴張，並發展為慢性充血性心力衰竭，其主要病理改變是肺動脈及其分支的硬化，有的是肺動脈先天性狹窄或發育不全。
④肺換氣不良綜合徵(Pickwickian綜合徵)：由於呼吸中樞影響周圍肺泡通氣不良的患者。其臨床特點是肥胖高碳酸血症、紅細胞增多，患者有嗜睡、抽搐、發紺、周期性呼吸，最後導致右心衰竭。個別病例體重減輕後，可使肺泡換氣正常，症狀消失。
⑤心血管疾病：先天性心臟病如法洛四聯征、大血管完全移位，常繼發紅細胞增多。其發病機制是由於血液循環發生短路，使動脈血氧飽和度降低，刺激促紅細胞生成素增加，促進紅細胞生成。非發紺型先天性心臟病患者在發生慢性心力衰竭、肺充血及肺通氣功能不良，而導致長期缺氧時，亦可發生紅細胞增多。獲得性心臟病中的二尖瓣病變和慢性肺源性心臟病由於有全身血液循環障礙和肺通氣受阻常伴有紅細胞增多，但紅細胞增多的程度較輕不如先天性心臟病顯著。此外肺臟動靜脈瘺、頸靜脈與肺靜脈血管交通等。
⑥血紅蛋白病：由於異常血紅蛋白的氧親和力增加，它與氧緊密結合保持氧合血紅蛋白狀態，而不易將氧釋放至組織，引起組織缺氧，可使促紅細胞生成素增加，而發生紅細胞增多。這組的病例均有氧親和力增加氧解離曲線左移，組織可利用氧減少，組織氧張力減低。
⑦異常血紅病：這組疾病包括一些損傷性或病理條件下，血紅蛋白對氧的攝入或釋放異常。按照吸收光帶與特性不同，可分為高鐵血紅蛋白血症硫血紅蛋白血症與一氧化碳血紅蛋白血症等。由於血紅蛋白失去與氧結合的能力，不能攜帶氧至組織也可引起輕度繼發性紅細胞增多症吸菸引起的紅細胞增多是由於有些人大量吸菸長期暴露在高濃度的一氧化碳中，吸入的一氧化碳對血紅蛋白有較強的親和力，一氧化碳與血紅蛋白結合代替了氧造成缺氧狀態，以後可引起輕度的紅細胞增多。血細胞比容與吸菸的消耗量有一定的關係。停止吸菸後血漿即可恢復。
(2)促紅細胞生成素非代償性增加：
①腎臟疾病：腎臟疾病繼發性紅細胞增多尤以腎癌為最多，其次還有多囊腎、腎盂積水、腎良性腺瘤腎肉瘤、腎結核等，繼發性腎臟腫瘤及腎臟移植也有繼發性紅細胞增多的報導。紅細胞增多的機制是由於腫瘤囊腫或積水壓迫腎組織，阻礙血流，引起局部組織的缺氧，使腎臟的促紅細胞生成素生成增加導致紅細胞生成素生成增加。此外在囊腫壁的浸出物和囊腫的液體及腫瘤的腎癌組織中有促紅細胞生成素的RNA存在。若將腫瘤組織粗製浸出液注射到動物體內可刺激紅細胞生成。腎移植的病人可引起紅細胞增多的機質可能與受者本身腎臟損害引起的促紅細胞生成素增加有關。
②其他腫瘤：肝細胞肝癌已證實有紅細胞增多在肝癌細胞中也證實有促紅細胞生成素的抗原存在，肝癌切除後紅細胞增多可改善。轉移性肝癌、肝血管瘤、肝血管肉瘤等可見紅細胞增多。肝硬化的病人偶見紅細胞增多可能與合併肝細胞肝癌有關。除肝腫瘤外尚有小腦成血管細胞瘤子宮肌瘤、嗜鉻細胞瘤、卵巢癌等。個別報導胃癌、前列腺癌、肺癌、霍奇金病、食管腫瘤等可影響促紅細胞生成素的分泌進而並發紅細胞增多。
3.相對性紅細胞增多症的病因：
(1)暫時性紅細胞增多症：持續性嘔吐，嚴重腹瀉及大量出汗等：均可導致體液明顯丟失，補進水量不足，可引起血漿容量減少，相對性紅細胞增多。
(2)假性紅細胞增多症(相對性或應激性紅細胞增多症Gaisbock綜合徵)：病因不明，有人認為不是獨立性疾病；也有人認為是一種良性疾病。有報導可能與吸菸過多、飲酒、情緒激動慢性焦慮、高血壓等有關。
發病機制
細胞圖症狀
妊娠合併紅細胞增多症紅細胞增多症的症狀變化很大視患者是相對性或絕對性，是原發性還是繼發性；患者病期不同可有不同臨床表現除血液濃縮所致紅細胞增多外大部分病例發展緩慢，常有一個無症狀期，持續數月至幾年。有的患者回顧以前可感覺有一段時間無力與其他非特異症狀；有的在體格檢查或其他疾病檢驗血常規時偶然發現。繼發性者的症狀常為原發性疾病的症狀所掩蓋，而未引起患者注意。
1.中樞神經系統可引起頭脹、頭痛、頭暈、眩暈、耳鳴、視力模糊及肢體麻木等。其他還有：神經質、行為改變、急躁、嗜睡或睡眠障礙、記憶力減退、憂鬱等。在應激性或假性紅細胞增多症時更為多見。
2.循環系統循環系統症狀是由於高血容量及高黏度而發生的靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎所致。在真性紅細胞增多症時常合併不同部位的血栓形成而產生相應的症狀常見的部位有腦、周圍血管、冠狀動脈、門靜脈、腸系膜靜脈等。氣急在紅細胞增多症時多見，真性紅細胞增多症時氣急與勞累無關；而繼發於慢性心肺疾患時，氣急在勞累後加重氣急常由於肺血管充血，也可能有多數肺小血管栓塞。
3.胃腸道症狀多見，可有胃酸增高及胃的活動度增強，有的患者可合併胃、十二指腸潰瘍可能與胃或十二指腸的小血管血栓形成有關。
4.出血在真性紅細胞增多症時多見，可有不同部位出血，但不嚴重，如鼻出血、牙齦出血、皮膚紫斑或瘀斑、月經過多等繼發性者少見。如手術必須進行最好在疾病被控制時進行。出血與血管內膜損傷組織缺氧以及血小板的質和量異常(血小板形態異常、結構異常、凝血酶原消耗時間縮短、血小板因子Ⅲ減少、血小板黏附及聚集欠佳、血塊回縮不良血清素減少、纖維蛋白溶解活性增高等)有關。
5.高新陳代謝症狀如多汗、體重減輕、腹泄等。由於高尿酸血症可引起痛風性關節炎，訴關節痛，這在國內少見。真性紅細胞增多症時可有皮膚瘙癢，尤其在洗澡後更明顯，有的患者在仔細詢問時才訴述，這可能與高組胺血症有關。在假性及繼發性紅細胞增多症時少見。
最突出的體徵並有診斷意義的是顏面、手足及黏膜發紅紫色；繼發於慢性心肺疾患及先天性心臟病者則呈現發紺，口腔、唇結合膜及手指足趾末端尤為顯著，結合膜充血，視網膜靜脈明顯曲張後者在應激性紅細胞增多症患者不常見因為患者紅細胞容量正常。繼發於慢性心肺疾患時可有心臟擴大。真性紅細胞增多症患者3/5病例有高血壓，應激性(假性)者亦常有，故有稱之為高血壓性紅細胞增多症(erythrocytosishypertonica)。在真性紅細胞增多症時約有80%病例有脾大，脾大程度不等，可剛捫及，少數在肋下10cm以上，大多在1～5cm。這在該病有診斷意義，其他原因所致的紅細胞增多症患者脾臟不大。在病程中，脾臟進行性腫大時常示疾病轉變為髓外化生、骨髓纖維化或白血病。肝腫大者相對少見，占真性紅細胞增多症的50%～60%，大多在肋下4cm以內繼發者肝亦不大。
6.原發疾病的表現根據病史及有關症狀的存在結合其特點，多可決定紅細胞增多症的類型。
7.多血症的表現皮膚和黏膜充血呈紫紅色，以面頰部皮膚和口唇黏膜最為明顯，可有眼結膜充血，如酒醉狀。
8.血液黏稠度增加，血流緩慢可出現周圍動脈、冠狀動脈或腦動脈血栓形成，也可有慢性DIC及出血傾向，發生牙齦出血、鼻出血以及消化道、泌尿系出血，並可因顱內出血而死亡。
9.肢體及重要臟器灌注不良造成手腳麻木、視力障礙、頭暈耳鳴和癲癇樣發作。
臨床類型：
1.真性紅細胞增多症(又稱Vaguez病或Osler病)是以紅系細胞異常增生為主的慢性骨髓增生性疾病，主要因紅細胞的生成調節障礙，造成紅細胞過度增生。其特點是紅細胞數量和血容量增多，血液黏稠度增加血氧飽和度增高、多數病人發生充血性脾大本病的病因至今不明，有研究表明：其發病不是正常幹細胞的過度增生而是由單一細胞起源的異常克隆性增殖所致。
2.繼發性紅細胞增多症大多是機體在缺氧情況下的一種代償作用的表現，如長期高原地區生活和慢性心肺疾患時脾臟和骨髓中的紅細胞加速釋放和生成，使血液中的紅細胞大量增加而造成紅細胞增多症其特點是紅細胞增多伴有血氧飽和度降低。
3.相對性紅細胞增多症是血液中的血漿容量減少以後，機體發生的一種應激反應。如嚴重脫水，大量利尿等，血漿和紅細胞比例失常，紅細胞相對增多的緣故。在產科臨床上可因嚴重妊娠期高血壓疾病發生低血容量血症，血濃縮，重度水腫大量使用利尿劑而引起。或因其他原因造成急性脫水。其特點是紅細胞數量正常或減少，血細胞比容增加血氧飽和度正常。
併發症：
常見的併發症有高血壓、出血、血栓形成(腦血管、上下肢血管、冠狀動脈、腸系膜動脈、肝靜脈、脾的血管等)、胃十二指腸潰瘍、腎結石、膽結石、痛風性關節炎、骨髓纖維化、白血病等。單純靜脈放血者並發栓塞及骨髓纖維化者多用32P或化學治療者並發急性白血病者多，其中以急性粒細胞及急性粒－單核細胞白血病最多，也有少數淋巴細胞白血病。死亡原因國外以血栓為最多，其次為白血病腫瘤出血與骨髓纖維化等白血病常在治療後5～12年發生，也有的病例先轉變為骨髓增生異常綜合徵，再轉變為急性白血病，對治療反應差。有的病例經若干年後血細胞比容正常，而脾臟逐漸增大，稱之為耗竭期(spentphase)；有的病例發展為骨髓纖維化。
鑑別診斷：
主要與慢性粒細胞性白血病(CML)相鑑別PV患者常伴脾大和粒細胞升高，晚期外周血幼稚粒細胞可增多，故須與CML進行鑑別。PV患者中性粒細胞鹼性磷酸酶積分升高，Ph1染色體和bcr/ablmRNA是陰性，而慢粒正好相反。近來研究發現慢粒病人也可自發CFU-E形成，故內源性CFU-E不能用於鑑別PV和慢粒。
治療
妊娠合併紅細胞增多症應激性紅細胞增多症宜用低膽固醇，低熱量飲食、多運動、減輕體重，停止吸菸，可服降脂藥。這類患者不宜放血，也不宜用骨髓抑制性化學治療或放射治療繼發性紅細胞增多症應查明原因，治療原發病，如慢性心、肺疾患的治療；有動靜脈瘺者、先天性心臟病者宜手術治療，如為腫瘤亦宜手術治療如腎、腎上腺、小腦、子宮、肝臟腫瘤等在手術切除後常能糾正異常的血象。高原性紅細胞增多症患者最好是移居於低地處，靜脈放血可減輕症狀但不能治癒有用己烯雌酚治療的報告有一定效果，因雌激素可抑制紅細胞生成素的活性。
1.原則治療
原發疾病，減少血液黏稠度，改善組織器官的灌注。真性紅細胞增多症缺乏根治的方法，可行定期放血療法。也可用放療或化療。繼發於缺氧時應積極治療原發疾病、改善供氧條件和心肺功能。重度妊娠期高血壓疾病低血容量血濃縮時應解痙降壓和擴充血容量，一般應在解痙擴容的基礎上，改善腎功能後達到自然利尿的目的，避免單純利尿。
2.產科處理要點
(1)重度妊娠期高血壓疾病低血容量及血濃縮時：可發生實質器官和胎盤灌注不良，造成胎兒宮內發育不良及死胎，慢性DIC及出血傾向，可發生產科大出血，如無擴容的禁忌證在用硫酸鎂解痙的同時，給予右鏇糖酐-40或血漿補充血容量，避免單純使用大量利尿藥物。
(2)在產褥期，產婦大量出汗、脫水可發生中暑造成相對性紅細胞增多症，應早期發現及時補充體液。
(3)胎兒宮內缺氧或新生兒窒息可使新生兒繼發性紅細胞增多症加重，應加強新生兒血象的監測，必要時輸液減低血黏稠度。
