血脂高危害
血脂是人體中一種重要的物質，有許多非常重要的功能，但是不能超過一定的範圍。如果血脂過多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊(就是我們常說的“動脈粥樣硬化性斑塊”)這些“斑塊”增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴重時血流被中斷。這種情況如果發生在心臟，就引起冠心病；發生在腦，就會出現腦中風；如果堵塞眼底血管，將導致視力下降、失明；如果發生在腎臟，就會引起腎動脈硬化，腎功能衰竭；發生在下肢，會出現肢體壞死、潰爛等。此外，高血脂可誘發膽結石、胰腺炎，加重肝炎、導致男性性功能障礙、老年痴呆等疾病。
用藥原則
同樣是高血脂，發生在不同人身上，由於個體間的差異，即使適用同一種藥物，也要進行全面權衡，一個治療方案不可能適用於所有的人。一般進行臨床治療，不是過多強調高血脂的病因與類別，而是按高血脂簡易分型中所分的不同類型進行選藥。那么，高血脂患者應如何有針對性地選擇降脂藥呢？
第一，高膽膽固醇患者用藥
對於高膽固醇血症患者來說，可根據自己的血清膽固醇水平，選擇不同的降膽固醇藥物。如果是輕、中度高膽固醇血症，膽固醇水平5.7-9.1毫摩爾/升，可選用小劑量他汀類藥物，也可試用泛硫乙膠、彈性酶、煙酸、非諾貝特及吉非貝齊；如果是嚴重的膽固醇血症，膽固醇水平注9.1毫摩爾/升或難治的高膽固醇血症，如雜合子家族性高膽固醇血症及繼發於腎病綜合徵的嚴重的高膽固醇血症，應選膽酸整合劑、他汀類藥物或這兩類藥聯用；純合子家族性高膽固醇血症患者，可首選普羅布考；非繼發於糖尿病者，也可用血脂康、煙酸或煙酸與膽酸整合劑聯用。
二，高甘油三脂血症患者用藥對於高甘油三脂血症患者來說，應根據甘油三脂水平，選擇吉非貝齊、非諾貝特、阿昔莫司、苯扎貝特、煙酸或海魚油製劑服用；伴有血凝增高傾向、不穩定心絞痛及曾進行冠狀動脈支架植入術的高甘油三脂血症患者，可選擇非諾貝特及苯扎貝特等同時具有能減低血中纖維蛋白原含量及能增強機體抗凝血作用的藥物；如果是繼發於糖尿病的高甘油三脂血症患者，可選用阿昔莫司、非諾貝特及苯扎貝特。
三，混合型高血脂患者用藥
對於混合型高血脂患者來說，可選用一些對膽固醇與甘油三脂都有作用的藥劑，並應針對不同的病情選用與之相應的藥物。以膽固醇增高為主的患者，可選用吉非貝齊、非諾貝特、益多脂和苯扎貝特等貝特類藥物，還可選用煙酸、及阿昔莫司等製劑；以甘油三酣增高為主的患者，可按其增高的程度，病情較輕者可選用煙酸類藥物，病情較重者應選用他汀類藥物；如果是繼發於糖尿病的混合型高血脂患者，一般以血清甘油三脂水平升高為主者較多見，可選用兼有降低空腹血糖的阿昔莫司和苯扎貝特等藥物。平時還可以用決烏湯這種中醫組方茶可起到較好的調治效果。如果是難治的嚴重高膽固醇血症或以膽固醇增高為主的混合型高血脂患者，可將膽酸整合劑與煙酸，或膽酸整合劑與他汀類藥物等藥聯用。
降脂西藥
在臨床上常用的降脂藥物有許多，歸納起來大體上可分為五大類。
1他汀類
這類藥物是細胞內膽固醇合成限速酶即三羥基三甲基戊二醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶的抑制劑,是目前臨床上套用最廣泛的一類降脂藥。由於這類藥物的英文名稱均含有“statin”,故常簡稱為他汀類。自1987年第一個他汀藥物即洛伐他汀(lovastatin)被批准用於治療高脂血症以來,現國內已有6種他汀類藥物可供臨床選用。他汀類通過抑制細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶,造成細胞內游離膽固醇減少,反饋性上調細胞表面LDL受體的表達,因而使細胞LDL受體數目增多及活性增強,加速了循環血液中極低密度脂蛋白(VLDL)殘粒中等密度脂蛋白或(IDL)及低密度脂蛋白(LDL)的清除。近20年來臨床研究顯示,他汀類是當前防治高膽固醇血症和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。
目前國內臨床上可供選用的他汀類藥物有:洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)、阿托伐他汀(atorvastatin)和瑞舒伐他汀(rosuvastatin)。他汀類使LDL-C降低18%～55%;HDL-C升高5%～15%;TG降低7%～30%。前5種他汀類藥物降低和TG以及升高HDL-C的不同劑量療效比較見表2。他汀類藥物降低TC和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關性,但不呈直線相關關係。當他汀類藥物的劑量增大1倍時,其降低TC的幅度僅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。當前認為,使用他汀應使至少降低30%～40%。另外,國產中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分,其中主要是洛伐他汀。根據病人的心血管疾病和等危症、心血管危險因素、血脂水平決定是否需要用降脂治療,如需用藥,先判定治療的目標值。根據病人血中LDL-C或TC的水平與目標值間的差距,考慮是否單用一種他汀的標準劑量可以達到治療要求,如可能,按不同他汀的特點(作用強度、安全性、藥物相互作用)、病人的具體條件選擇合適的他汀類藥物。如血中LDL-C或TC水平甚高,估計單用1種他汀的標準劑量不足以達到治療要求,可以選擇他汀與其他降脂藥合併治療。“指南”所強調的降低並達標治療原則,並沒有對各種他汀的具體使用劑量作出推薦,在某些特殊情況下,各種他汀的最大允許使用劑量,如阿托伐他汀80mg/d是可以採用的,但需慎重監控藥物的不良反應。在啟用他汀類時,要檢測谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)和肌酸肌酶(CK),治療期間定期監測複查。輕度的轉氨酶升高(少於3倍正常上限值)並不看作是治療的禁忌證。無症狀的輕度CK升高常見。建議患者在服用他汀期間出現肌肉不適或無力症狀以及排褐色尿時應及時報告,並進一步檢測CK。如果發生或高度懷疑肌炎,應立即停止他汀治療。
2貝特類
亦稱苯氧芳酸類藥物。此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα),刺激脂蛋白脂酶(LPL)、載脂蛋白AⅠ(apoAⅠ)和載脂蛋白AⅡ(apoAⅡ)基因的表達,以及抑制載脂蛋白CⅢ(apoCⅢ)基因的表達,增強LPL的脂解活性,有利於去除血液循環中富含TG的脂蛋白,降低血漿TG和提高HDL-C水平,促進膽固醇的逆向轉運,並使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏鬆顆粒轉變。
臨床上可供選擇的貝特類藥物有:非諾貝特(片劑0.1g,tid;微粒化膠囊0.2g,qd)、苯扎貝特(0.2g,tid)、吉非貝齊(0.6g,tid)。貝特類藥物平均可使TC降低6%～15%,LDL-C降低5%～20%,TG降低20%～50%,HDL-C升高10%～20%。其適應證為高TG血症或以TG升高為主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實,貝特類藥物可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展,減少主要冠脈事件。
此類藥物的常見不良反應為消化不良、膽石症等,也可引起肝酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調脂療效,但安全性不如其他貝特類藥物。由於貝特類單用或與他汀類合用時也可發生肌病,套用貝特類藥物時也需監測肝酶與肌酶,以策安全。
3煙酸類
煙酸屬B族維生素,當用量超過作為維生素作用的劑量時,可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機制尚不十分明確,可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白合成和分泌有關。此外,煙酸還具有促進脂蛋白脂酶的活性,加速脂蛋白中TG的水解,因而其降TG的作用明顯。臨床觀察到,煙酸既降低膽固醇又降低TG,同時還具有升高HDL-C的作用。常規劑量下,煙酸可使TC降低10%～15%,LDL-C降低15%～20%,TG降低20%～40%,並使HDL-C輕度至中度升高。所以,該類藥物的適用範圍較廣,可用於除純合子型家族性高膽固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何類型的高脂血症。煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型。速釋劑不良反應明顯,一般難以耐受,現多已不用。緩釋型煙酸片不良反應明顯減輕,較易耐受。輕中度糖尿病患者堅持服用,也未見明顯不良反應。煙酸可使TC降低5%～20%,LDL-C降低5%～25%,TG降低20%～50%,HDL-C升高15%～35%。適用於高TG血症,低HDL-C血症或以TG升高為主的混合型高脂血症。臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實,煙酸能降低主要冠脈事件,並可能減少總死亡率。
煙酸的常見不良反應有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風)、上消化道不適等。這類藥物的絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風;相對禁忌證為潰瘍、肝毒性和高尿酸血症。緩釋型製劑的不良反應輕,易耐受。
4膽酸螯合劑
主要為鹼性陰離子交換樹脂,在腸道內能與膽酸呈不可逆結合,因而阻礙膽酸的腸肝循環,促進膽酸隨大便排出體外,阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞膜表面的LDL受體,加速LDL血液中LDL清除,結果使血清LDL-C水平降低。
膽酸螯合劑可使TC降低15%～20%,LDL-C降低15%～30%;HDL-C升高3%～5%;對TG無降低作用甚至或稍有升高。臨床試驗證實這類藥物能降低主要冠脈事件和冠心病死亡。
膽酸螯合劑常見不良反應有胃腸不適,便秘,影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血症和TG>4.52mmol/L(400mg/dL);相對禁忌證為TG>2.26mmol(200mg/dL)。
5膽固醇吸收抑制
此類藥物主要通過抑制腸道內飲食和膽汁中膽固醇的吸收，來達到降低血脂的目的。目前，該類藥物上市很少。
依折麥布
依折麥布為膽固醇吸收抑制劑。方沐潮等以雄性SD大鼠作為對象研究其降血脂作用和機制，糞便總膽固醇含量上升，說明依折麥布能有效降低血清和肝臟膽固醇，促進膽固醇從腸道排出。實驗表明，依折麥布通過抑制肝臟CYP7A1及小腸NPC1L1的表達，從而發揮調脂作用。依折麥布的作用靶點是小腸絨毛刷狀緣上的NPC1L1。NPC1L1是一種跨膜蛋白，負責轉運腸道中的膽固醇進入細胞，膽固醇轉化為膽汁酸至少有2種途徑：一是中性途徑，其關鍵酶是膽固醇7α羥化酶（CYP7A1）；二是替代途徑，其關鍵酶是膽固醇羥化酶（CYP7A1）。依折麥布抑制了CYP7A1，即抑制了膽固醇至膽汁酸的轉化，從而可抑制膽固醇的排出。因此對非飲食性高膽固醇血症者不宜使用該種藥物，否則非但無法起到降血脂的效果還可能因膽汁酸合成障礙而致血膽固醇升高。
6.其他
抗氧化劑普羅布考：可使血清TC降低20-2%，LDL-C降低5-15%，HDL-C明顯升高（可達25%）；常見不良反應包括噁心、腹瀉、消化不良等，可引起嗜酸粒細胞增多、血尿酸升高、QT間期延長；室性心律失常或QT間期延長者禁用。用於臨床的抗氧化劑主要有天然抗氧化劑和人工合成抗氧化劑。天然抗氧化劑主要包括維生素C、維生素E、β-胡蘿蔔素等,與人工合成抗氧化劑相比,天然抗氧化劑的抗氧化作用具有較大的局限性,如維生素C為水溶性抗氧化劑,不容易與脂質結合併發揮抗脂質氧化作用,維生素E和β-胡蘿蔔素為脂溶性抗氧化劑,但與氧自由基為可逆性結合,其抗氧化能力較弱,而普羅布考抗氧化能力強且不可逆,是維生素E的6倍。因此天然抗氧化劑抗動脈粥樣硬化的研究多為陰性結果,而人工合成抗氧化劑的研究結果多為陽性。
普羅布考在臨床上的不良反應發生率目前尚不十分清楚，但已有報導其可致包括尖端扭轉性室性心動過速在內的室性心律失常。近期一項研究提示，普羅布考能夠引起長QT綜合徵，而這種長QT綜合徵可能導致惡性室性心律失常的發生，但其發生率非常低。
降脂中藥
中醫藥方劑
1.複合證型
（1）痰濁內阻證：①治法：化痰祛濕。②處方：溫膽湯加減（出自《外台秘要》和《三因極一病證方論》）。③用藥：半夏、竹茹、生薑、橘皮、枳實、甘草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（2）脾虛濕盛證：①治法：健脾化痰。②處方：胃苓湯加減（出自《普濟方》）。③用藥：蒼朮、陳皮、厚朴、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白朮、肉桂等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（3）氣滯血瘀證：①治法：舒肝理氣，活血通絡。②處方：血府逐瘀湯加減（出自《醫林改錯》）。③用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（4）肝腎陰虛證：①治法：補益肝腎。②處方：一貫煎合杞菊地黃丸加減（出自《續名醫類案》）。用藥：（北）沙參、生地、麥冬、當歸、枸杞、川楝子、菊花、（熟）地黃、山萸肉、牡丹皮、山
藥、茯苓、澤瀉等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
2.單證型
（1）血瘀證：①治法：活血化瘀，通脈止痛。②處方：血府逐瘀湯加減（出自《醫林改錯》）。③用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（2）痰濁證：①治法：通陽泄濁，豁痰散結。②處方：栝蔞薤白半夏湯加減（出自《金貴要略》）。③用藥：瓜蔞、薤白、（法）半夏、陳皮（醋炒）、膽南星、枳殼、桂枝、生薑、茯苓、甘草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（3）氣滯證：①治法：舒肝理氣，活血通絡。②處方：柴胡舒肝散加減（出自《景岳全書》）。③用藥：柴胡、陳皮（醋炒）、枳殼（麩炒）、芍藥、（炙）甘草、香附、川芎等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（4）寒凝證：①治法：祛寒活血，宣痹通陽。②處方：當歸四逆湯加減（出自《傷寒論》）。③用藥：當歸、白芍、桂枝、細辛、甘草、大棗、通草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（5）氣虛證：①治法：補益心氣，鼓動心脈。②處方：保元湯加減（出自《古今名醫方論》）。③用藥：人參（另燉）、黃芪、肉桂、（炙）甘草、生薑等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（6）陰虛證：①治法：滋陰清熱，養心止痛。②處方：天王補心丹加減（出自《校注婦人良方》）。③用藥：西洋參、茯神、玄參、麥冬、天冬、生地、丹參、桔梗、遠志、當歸、五味子、柏子仁、酸棗仁、（炙）甘草等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
（7）陽虛證：①治法：補益陽氣，溫振心陽。②處方：參附湯和桂枝甘草湯加減（出自《聖濟總錄》）。③用藥：紅參（另燉）、（熟）附子（先煎）、（炙）甘草、桂枝等。④用法：水煎服，1～2劑/d。
常用中成藥
中成藥在血脂異常治療中套用較多，但缺乏多中心、大樣本臨床研究，遠期療效和安全性尚待進一步研究評價。介紹目前治療血脂異常證據較多的中成藥。
1.荷丹片/膠囊（推薦強度：強；證據級別：中等）適用於痰瘀互阻證者。荷丹片/膠囊由荷葉、丹參、山楂、番瀉葉、鹽補骨脂組成。其功效主治是化痰降濁，活血化瘀；荷葉行氣祛濕，配合山楂理氣消食，番瀉葉潤腸通便而化痰降濁，補骨脂溫補肝腎，丹參活血化瘀；荷丹片中含荷葉鹼、補骨脂素、異補骨脂素、丹參酮ⅡA、丹參素、番瀉苷A、番瀉苷B、熊果酸等有效成分，不但能有效改善血脂異常，降低膽固醇、TG和體重，升高高密度脂蛋白，提高卵磷脂膽固醇醯基轉移酶的活性，還具有降低患者血清腫瘤壞死因子α和白介素6、抑制炎性反應的作用，其還能通過緩解胰島素抵抗、調節抗氧化功能等途徑降低非酒精性脂肪肝大鼠肝細胞中的脂質蓄積。
2.丹蔞片（推薦強度：強；證據級別：中等）適用於痰瘀互阻證者。丹蔞片由瓜蔞皮、薤白、丹參、川芎、赤芍、鬱金、黃芪、葛根、骨碎補、澤瀉組成。瓜蔞的化痰、潤腸功效，薤白的抗血小板聚集、抗脂質氧化功效，丹參、赤芍、葛根的抗血小板聚集功效，鬱金的利膽功效，黃芪的抗氧化、擴張血管功效，澤瀉的降脂、保肝功效等均可抑制動脈粥樣硬化的形成，降低主要不良心血管事件發生率。
3.血脂康膠囊（推薦強度：強；證據級別：中等）適用於脾虛痰瘀阻滯證者。血脂康膠囊由紅曲組成，為2007年中國成人血脂異常防治指南,唯一引錄的中成藥，含有13種天然莫納可林，即酸式和酯式以及莫納可林L、J、M和X的混合物，是他汀類藥物同系物，每粒血脂康膠囊中他汀類藥物同系物約有6mg起調脂作用。血脂康膠囊可以降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C，具有除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食的功效。一項由近5000例LDL-C位於基線水平的陳舊性心肌梗死患者參加的多中心前瞻性對照試驗研究，隨訪4年6個月，結果顯示，包括冠狀動脈事件、死亡在內的主要終點事件均明顯減少，強有力地證實了血脂康膠囊對冠心病的二級預防作用。
4.通心絡膠囊（推薦強度：強；證據級別：中等）適用於氣虛血瘀證者。方中以人參補益心氣，氣旺以推動血液運行；水蛭活血化瘀，通經透絡；土鱉蟲逐瘀通絡；全蠍、蜈蚣、蟬蛻等蟲類藥，取其善走之性，引諸藥通經透絡，且可解痙；赤芍活血化瘀止痛；冰片芳香走散，使壅塞通利。諸藥聯用，相得益彰，共奏益氣活血，通絡止痛之效。通心絡膠囊可以改善凝血功能與微循環障礙：在大鼠內皮損傷基礎上建立廣泛微血栓形成模型，觀察到通心絡膠囊不僅可以降低全血比黏度、改善血液流變學、保護內皮細胞，還可以通過減少纖維蛋白原在肝臟的合成以及推遲並阻止脂多糖啟動凝血過程來發揮抗凝作用。
5.心可舒片（推薦強度：強；證據級別：低適用於氣滯血瘀證者。心可舒片由丹參、葛根、三七、木香、山楂組成；三七、丹參具有抗凝和促進纖溶系統功能的功效，丹參素和丹參酮可通過抑制外源性TC吸收，改善肝臟對LP的代謝；葛根中的葛根素能提高前列腺素及HDC，使升高的血漿血栓素A2/前列環素降低或恢復正常；山楂有消積化滯，行氣化痰的功效；木香具有理氣行血的功效。研究表明，心可舒片可通過降低患者血小板聚集、血清TC、LDL、TG以及各項與血黏度有關的生化指標，從而改善冠心病患者的心臟供血及供氧情況。
6.養心氏片（推薦強度：強；證據級別：低）適用於氣虛血瘀證者。養心氏片由黃芪、靈芝、黨參、丹參、葛根、地黃、當歸、淫羊藿、延胡索（炙）、山楂、（炙）甘草等組成，具有扶正固本、益氣活血、行脈止痛等功效。缺血性心臟病大多由高血脂、血黏稠度增高、血液循環減慢、動脈血流量減少、血液凝固性增高所致。研究顯示，養心氏片可改善心肌缺血，緩解心絞痛，降低血脂，抗動脈粥樣硬化，還可顯著降低血C反應蛋白、冠狀動脈粥樣硬化斑塊炎性反應等。
7.脂必泰膠囊（推薦強度：強；證據級別：低）適用於痰瘀互阻證者。脂必泰膠囊由山楂、澤瀉、白朮、紅曲組成，具有消痰化瘀，健脾和胃之功效。研究表明，脂必泰膠囊可預防大鼠和家兔實驗性高脂血症的發生，在降低膽固醇、TG、LDL、Apo的同時，還可以升高高密度脂蛋白、ApoA1，表明其能促進和提高脂質代謝水平；還有研究表明，脂必泰膠囊對高脂血症患者不僅有調脂作用，還具有降低患者血清超敏C反應蛋白、抑制炎性反應的作用，有助於降低心腦血管疾病的發病率。
8.銀杏葉片（推薦強度：強；證據級別：低）適用於氣虛血瘀證者。銀杏葉片主要成分為銀杏葉浸膏（含24%的銀杏糖苷和6%的銀杏苦內酯－白果內酯的銀杏葉提取物）。其藥理學特徵主要是對細胞代謝、微循環流變學及大血管的舒縮能力有作用，銀杏葉浸膏對整個動脈、毛細血管、靜脈具有調節作用，在腦和外周水平均有強力抗水腫作用，保護血－腦脊液屏障和血－視網膜屏障。研究顯示，銀杏葉片對細胞代謝，特別是顱神經和神經感覺細胞代謝具有保護作用。
總結
降脂藥物治療需要個體化,治療期間必須監測安全性。依據患者的心血管病狀況和血脂水平選擇藥物和起始劑量。在藥物治療時,必須監測不良反應,主要是定期檢測肝功能和血CK。如肝酶(AST/ALT)超過3倍正常上限值,應暫停給藥。停藥後仍需每周複查肝功能,直至恢復正常。在用藥過程中應詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發熱等症狀,血CK升高超過5倍正常上限值應停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴重情況,如敗血症、創傷、大手術、低血壓和抽搐等,應暫停藥。
