病因及發病機制
（一）妊娠期心臟血管方面的變化1.妊娠期隨妊娠進展，胎盤循環建立，母體代謝增高，內分泌系統發生許多變化，母體對氧和循環血液的需求大大增加，在血容量、血流動力學等方面均發生一系列變化：孕婦的總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開始，32～34周達高峰，較妊娠前增加30%～45%。此後維持在較高水平，產後2～6周逐漸恢復正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量加，妊娠4～6個月時增加最多，平均較妊娠前增力30%～50%。心排出量受孕婦體位影響極大，約5%孕婦可因體位改變使心排出量減少出現不適，如“仰臥位低血壓綜合徵”。血容量一般包括血漿量及紅細胞量，妊娠期雖然紅細胞量不斷增加，至足月時增長18%以上，但血漿量卻增長50%左右，比紅細胞增加的量多，因此，紅細胞數及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少，形成“生理性貧血”。妊娠中晚期需增加心率以適應血容量增多，分娩前l～2個月心率每分鐘平均約增加10次。血流限制性損害的心臟病，如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病患者，可能會出現明顯症狀甚至發生心力衰竭。妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位，心尖搏動向左移位2.5～3cm。由於心排出量增加和心率加快，心臟工作量增大，導致心肌輕度肥大。心尖第一心音和肺動脈瓣第二心音增強，並可有輕度收縮期雜音，這種妊娠期心臟生理性改變有時與器質性心臟病難以區別，增加了妊娠期心臟病診斷的難度。2.分娩期分娩期為心臟負擔最重的時期，子宮收縮使孕婦動脈壓與子宮內壓間壓力差減小，且每次宮縮時有250～500ml液體被擠入體循環，因此，全身血容量增加；每次宮縮時心排血量約增加24%，同時有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高，第二產程時由於孕女屏氣，先天性心臟病孕婦有時可因肺循環壓力增加，使原來左向右分流轉為右向左分流而出現發紺。胎兒胎盤娩出後，子宮突然縮小，胎盤循環停止，回心量增加，另外，腹腔內壓驟減，大量血液向內臟灌注，造成血流動力學急劇變化，此時，患心臟病孕婦極易發生心力衰竭。3.產褥期產後3日內仍是心臟負擔較重的時期。除子宮收縮使一部分血液進入體循環外，妊娠期組織間瀦留的液體也開始回到體循環，妊娠期出現的一系列心血管變化，在產褥期尚不能立即恢復到妊娠前狀態。心臟病孕婦此時仍應警惕心力衰竭的發生。
從妊娠、分娩及產縟期對心臟的影響看，妊娠32～34周后、分娩期（第一產程末、第二產程），產後3日內心臟負擔最重，是心臟病孕婦的危險時刻，極易發生心力衰竭。（二）妊娠合併心臟病的種類和對妊娠的影響目前在妊娠合併心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位居第一。其餘依次為風濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產期心肌病、貧血性心臟病及心肌炎等。不同類型心臟病的發病率，因不同國家及地區的經濟發展水平有一定差異。1.先天性心臟病（congenitalheartdefects）（1）左向右分流型先天性心臟病1）房間隔缺損（atrialse}1ialdefect）是最常見的先天性心臟病，占20%左右。對妊娠的影響，取決於缺損的大小。缺損面積＜lcm
者多無症狀，僅在體檢時被發現。多能耐受妊娠及分娩。若缺損面積較大，妊娠期及分娩期由於肺循環阻力增加、肺動脈高壓、右心房壓力增加，妊娠期體循環阻力下降、分娩期失血、血容量減少，可引起右至左的分流出現發紺，極有可能發生心力衰竭。房間隔缺損面積＞2cm
者，最好妊娠前手術矯治後再妊娠。2）室間隔缺損（ventriculal-septaldefect）可單獨存在，或與其他心臟畸形合併存在。缺損大小及肺動脈壓力的改變，直接影響血流動力學變化。缺損面積＜1.25cm
，既往無心衰史，也無其他並發征者，較少發生肺動脈高壓和心力衰竭，一般能順利度過妊娠與分娩期。室間隔缺損較大，常較早出現症狀，多在兒童期肺動脈高壓出現前已行手術修補，若缺損較大且未修補的成人，易出現肺動脈高壓和心力衰竭，且細菌性心內膜炎的發生率也較高。妊娠能耐受輕、中度的左向右分流，當肺動脈壓接近或超過體循環水平時，將發展為右向左分流或艾森曼格綜合徵，孕產婦死亡率將高達30%～50%。後者應禁止妊娠，如果避孕失敗，應於妊娠早期行治療性人工流產。3）動脈導管未閉（patentductusarteriosus）是較多見的先天性心臟病。兒童期可手術治癒，故妊娠合併動脈導管未閉者並不多見。與其他分流一樣，妊娠結局與動脈導管未閉部分的管徑大小有關，較大分流的動脈導管未閉，妊娠前未行手術矯治者，由於大量動脈血流向肺動脈，肺動脈高壓使血流逆轉出現發紺和心力衰竭。若妊娠早期已有肺動脈高壓或有右向左分流者，建議終止妊娠。未閉動脈導管口徑較小、肺動脈壓正常者，妊娠期一般無症狀，可繼續至妊娠足月。（2）右向左分流型先天性心臟病臨床上以法洛四聯症及艾森曼格綜合徵最常見。一般多有複雜的心血管畸形，未行手術矯治者很少存活至生育年齡。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學改變的耐受力極差，孕婦和胎兒死亡率可高達30%～50%。若發紺嚴重，自然流產率可高達80%，故這類心臟病婦女不宜妊娠，若已妊娠也應儘早終止。經手術治療後心功能為I～Ⅱ級者，可在嚴密觀察下繼續妊娠。（3）無分流型先天性心臟病1）肺動脈口狹窄單純肺動脈口狹窄的預後一般較好，多數可存活至生育期。輕度狹窄者，能度過妊娠及分娩期。重度狹窄（瓣口面積減少60%以上）者，由於妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室負荷，嚴重時可發生右心衰竭。因此，嚴重肺動脈口狹窄宜於妊娠前行手術矯治。2）主動脈縮窄雖為常見的先天性心血管異常，但女性少見，所以，妊娠合併主動脈狹窄較少見。此病常伴其他心血管畸形，預後較差，合併妊娠時20%會發生各種並發征，死亡率3.5%～9%。圍產兒預後也較差，胎兒死亡率10%～20%。新生兒患主動脈狹窄發生率3.6%～4%。輕度動脈狹窄，心臟代償功能良好，患者可在嚴密觀察下繼續妊娠。中、重度狹窄者即使經手術矯治，也應勸告避孕或在孕早期終止妊娠。3）馬方綜合徵（Marfansyndrome）為結締組織遺傳性缺陷導致主動脈中層囊性退變。本病患者妊娠時死亡率為4%～50%，死亡原因多為血管破裂。胎兒死亡率超過10%。患本病婦女應勸其避孕，妊娠者若B型超聲心動圖發現主動脈根部直徑＞40mm時，應勸其終止妊娠。患本病妊娠時應嚴格限制活動，控制血壓，必要時使用β受體阻滯劑以降低心肌收縮力。2.風濕性心臟病（1）二尖瓣狹窄最多見，占風濕性心臟病的2/3～3/4。由於血流從左房流入左室受阻，妊娠期血容量增加和心率加快，舒張期左室充盈時間縮短，可發生肺淤血和肺水腫。無明顯血流動力學改變的輕度二尖瓣狹窄者，可耐受妊娠：二尖瓣狹窄越嚴重，血流動力學改變越明顯，妊娠危險性越大，肺水腫和心力衰竭的發生率越高，孕婦與胎兒死亡率越高。尤其在分娩和產後死亡率更高。因此，病變較嚴重、伴有肺動脈高壓患者，應在妊娠前糾正二尖瓣狹窄，已妊娠者宜早期終止。（2）二尖瓣關閉不全由於妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度減輕，故二尖瓣關閉不全一般情況下能較好耐受妊娠。（3）主動脈瓣狹窄及關閉不全主動脈瓣關閉不全者，妊娠期外周阻力降低可使主動脈反流減輕，一般可耐受妊娠。主動脈瓣狹窄增加左心射血阻力，嚴重者應手術矯正後再考慮妊娠。3.妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體徵，突然發生以左心衰竭為主的全心衰竭，稱為妊娠期高血壓疾病性心臟病，系因冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉瀦留及血黏度增加等因素加重心臟負擔而誘發急性心力衰竭。合併中、重度貧血時，更易發生心肌受累。這種心臟病在發生心力衰竭之前，常有乾咳，夜間明顯，易誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機。診斷及時，治療得當，常能度過妊娠及分娩期，產後病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質性心臟病變。4.圍產期心肌病指發生於妊娠晚期至產後6個月內的擴張性心肌病，其特徵為既往無心血管疾病病史的孕婦，出現心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。確切病因不清，可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養不良及遺傳等因素有關。發生於妊娠晚期占10%，產褥期及產後3個月內最多，約占80%，產後3個月以後占10%。臨床表現不盡相同，主要表現為呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水腫等心力衰竭的症狀：25%～40%患者出現相應器官栓塞症狀。輕者僅有心電圖T波改變而無症狀。胸部X線攝片見心臟普遍增大、肺淤血。心電圖示左室肥大、ST段及T波異常改變，可伴有各種心律失常，B型超聲心動圖顯示心腔擴大，以左室、左房大為主，室壁運動普遍減弱，射血分數減少。部分患者可因發生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭經早期治療後，1/3～1/2患者可以完全康復，再次妊娠可能復發。目前本病缺乏特異性的診斷手段，主要根據病史、症狀體徵及輔助檢查，心內膜或心肌活檢可見心肌細胞變性、壞死伴炎性細胞浸潤，對鑑別診斷有意義。治療應在安靜休息、增加營養和低鹽飲食的基礎上，針對心衰給予強心利尿劑及血管擴張劑，有栓塞徵象可適當套用肝素、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑及醛固酮受體拮抗劑對本病有效。曾患圍產期心肌病、心力衰竭且遺留心臟擴大者，應避免再次妊娠。5.心肌炎（myocarditis）為心肌本身局灶性或瀰漫性炎性病變。可發生於妊娠任何階段，病因主要是病毒感染（柯薩奇B、A，ECHO，流感病毒和皰疹病毒等），其他還可由細菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反應或中毒所致。臨床表現缺乏特異性，可為隱匿性發病。常有發熱、咽痛、咳嗽、噁心、嘔吐、乏力，之後出現心悸、胸痛、呼吸困難和心前區不適。檢查可見與發熱不平行的心動過速、心臟擴大和和心電ST段及T波異常改變和各種心律失常，特別是房室傳導阻滯和室性期前收縮等。輔助檢查見白細胞增高，紅細胞沉降率升高，C-反應蛋白增加，心肌酶譜升高，發病3周后血清抗體都增高4倍等，均有助於心肌炎的診斷。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切監護下妊娠。心功能嚴重受累者，妊娠期發生心力衰竭得危險性很大。柯薩奇B組病毒感染所致心肌炎，病毒有可能導致胎兒宮內感染，發生胎兒及新生兒先天性心律失常及心肌損害，但確切發生率還不十分清楚。（三）對胎兒影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠後心功能惡化者，流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯增高。圍產兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。心臟病孕婦心功能良好者，胎兒相對安全，剖宮產機會多：某些治療心臟病的藥物對胎兒也存在潛在的毒性反應，如地高辛可自由通過胎盤到達胎兒體內。多數先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其後代先天性心臟病及其他畸形的發生機會較對照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚型心肌病、馬方綜合徵等均有較高的遺傳性。
臨床症狀
妊娠合併心臟病：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現為：①肺棄血：多見於二尖瓣病變，患者氣急、勞累後更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質水腫。②急性肺水腫：多見於重度二尖瓣狹窄，由於高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭：常見於年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭；肺動脈瓣狹窄和法洛四聯症，由於右心室壓力負荷過重，也多表現為右心衰竭；主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。
：無論風心病或先心病均可因菌血症而並發感染性心內膜炎。如不及時控制可促發心力衰竭而致死。
：在發紺型先心病，平時即有缺氧及發紺，妊娠期外周阻力低，發紺加重。非發紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發紺及缺氧。
：妊娠期間，血液處於高凝狀態，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易於並發栓塞症。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環壓力增高，從而激發肺水腫，或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。
診斷
由於正常妊娠的生理性變化，可以表現一些酷似心臟病的症狀和體徵，如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動過速等。心臟檢查可有輕度擴大、心臟雜音。妊娠可使原有心臟病的某些體徵發生變化，增加心臟病診斷難度。診斷時應注意以下有意義的診斷依據。1.診斷依據（1）妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質性心臟病。（2）有勞力性呼吸困難，經常性夜間端坐呼吸、咯血，經常性胸悶胸痛等臨床症狀。脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕囉音等；較嚴重時表現為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內可找到心衰細胞）、唇面發紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕囉音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為：端坐呼吸、口周顏面發紺更重、心動過速或心房纖顫等。（3）有發紺、杵狀指、持續性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。（4）心電圖有嚴重心律失常，如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。（5）X線檢查顯示心臟顯著擴大，尤其個別心腔擴大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內結構畸形。2.心臟病孕婦心功能分級紐約心臟病協會（NYHA）依患者生活能力狀況，將心臟病孕婦心功能分為4級：I級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動後心悸、輕度氣短，休息時無症狀。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。IV級：一般體力活動嚴重受限制，不能進行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。這種心功能分級的優點是簡便易行，不依賴任何器械檢查，多年一直用於臨床。其不足之處是主觀症狀和客觀檢查不一定一致，有時甚至差距很大。體力活動的能力受平時訓練、體力強弱、感覺敏銳性的影響，個體差異很大。因此，NYHA對心臟病心功能分級進行多次修訂。1994年採用並行的兩種分級方案，即第一種是上述患者主觀功能量（functionalcapacity），第二種是根據客觀檢查手段（心電圖、負荷試驗、X線、B型超聲心動圖等）來評估心臟病嚴重程度、後者將心臟病分為4級：A級：無心血管病的客觀依據。B級：客觀檢查表明屬於輕度心血管病患者。C級：客觀檢查表明屬於中度心血管病患者。IV級：客觀檢查表明屬於重度心血管病患者。其中輕、中、重度沒有做出明確規定，由醫師根據檢查進行判斷。將患者的兩種分級並列如心功能Ⅱ級C、I級B等。
常見併發症
1.心力衰竭妊娠期血流動力學變化加重心臟負擔，如果心臟病患者原來心功能良好，多數可度過妊娠期。若原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現心房顫動、心動過速、急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭最容易發生在妊娠32～34周、分娩期及產褥早期。若出現下述症狀與體徵，應考慮為早期心力衰竭：①輕微活動後即出現胸悶、心悸、氣短；②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到視窗呼吸新鮮空氣；④肺底部出現少量持續性濕囉音，咳嗽後不消失。2.亞急性感染性心內膜炎妊娠期、分娩期及產褥期易發生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發生感染性心內膜炎。若不及時控制，可誘發心力衰竭。3.缺氧和發紺妊娠時外周血管阻力降低，使發紺型先天性心臟病的發紺加重；非發紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動脈高壓及分娩失血，發生暫時性右至左分流引起缺氧和發紺。4.靜脈栓塞和肺栓塞妊娠時血液呈高凝狀態，若合併心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者，可發生深部靜脈血栓，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發肺栓塞，是孕產婦的重要死亡原因之一。
防治
心臟病孕、產婦的主要死亡原因是心力衰竭。對於有心臟病的育齡婦女，要求做到孕前諮詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態，並確定能否妊娠。妊娠者應從妊娠早期開始定期進行產前檢查。是否進行系統產前檢查的心臟病孕婦，心力衰竭發生率和孕產婦死亡率可相差10倍。1.孕前諮詢心臟病患者進行孕前諮詢十分必要。根據心臟病種類、病變程度、是否需手術矯治、心功能級別及醫療條件等，綜合判斷耐受妊娠的能力。（1）可以妊娠心臟病變較輕，心功能I～Ⅱ級，既往無心力衰竭史，亦無其他並發征者可以妊娠。（2）不宜妊娠心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病並發細菌性心內膜炎、急性心肌炎等，妊娠期極易發生心力衰竭，不宜妊娠。年齡在35歲以上，心臟病病程較長者，發生心力衰竭的可能性極大，不宜妊娠。2.妊娠期（1）決定能否繼續妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行治療性人工流產。
妊娠超過12周時，終止妊娠需行比較複雜的手術，其危險性不亞於繼續妊娠和分娩。因此應密切監護，積極防治心力衰竭，使之度過妊娠與分娩期。對頑固性心力衰竭的患者，為減輕心臟負荷，應與內科醫師配合，在嚴密監護下行剖宮取胎術。（2）定期產前檢查能及早發現心衰的早期徵象。在妊娠20周前，應每2周行產前檢查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，發生心力衰竭的幾率增加，產前檢查應每周1次。發現早期心力衰竭徵象，應立即住院。孕期經過順利者，亦應在36～38周提前住院待產。（3）防治心力衰竭1）休息保證充分休息，每日至少10小時睡眠，避免過勞及情緒激動。2）飲食要限制過度加強營養而導致體重過度增長。以體重每月增長不超過0.5kg，整個妊娠期不超過12kg為宜。保證合理的高蛋白、高維生素和鐵劑的補充，20周后預防性套用鐵劑防止貧血。適當限制食鹽量，一般每日食鹽量不超過4～5g。3）預防和治療引起心力衰竭的誘因預防上呼吸道感染，糾正貧血，治療心律失常：孕婦心律失常發生率較高，對頻繁的室性期前收縮或快速室性心律，必須用藥物治療。防治妊娠期高血壓疾病和其他合併症與並發征。4）動態觀察心臟功能定期進行B型超聲心動圖檢查，測定心臟射血分數、每分心排出量、心臟排出指數及室壁運動狀態，判斷隨妊娠進展的心功能變化。5）心力衰竭的治療與未妊娠者基本相同：但套用強心藥時應注意，孕婦血液稀釋、血容量增加及腎小球濾過率增強，同樣劑量藥物在孕婦血中濃度相對偏低。同時孕婦對洋地黃類藥物耐受性較差，需注意其毒性反應，不主張預防性用洋地黃，早期心力衰竭者，可給予作用和排泄較快的製劑，以防止藥物在體內蓄積，在產褥期隨著組織內水分一同進入循環引起毒性反應。如地高辛每日二次口服，2～3日後可根據臨床效果改為每日1次，不主張用飽和量，以備隨著孕周增加、心力衰竭加重時搶救用藥，病情好轉即停藥。妊娠晚期發生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制後再行產科處理，放寬剖宮產手術指征。若為嚴重心力衰竭，經內科各種治療措施均未能奏效，繼續發展必將導致母、兒的死亡時，也可一邊控制心力衰竭一邊緊急剖宮產，取出胎兒，減輕心臟負擔，以挽救孕婦生命。3.分娩期妊娠晚期，應提前選擇好適宜的分娩方式。（1）經陰道分娩及分娩期處理心功能I～Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴密監護下經陰道分娩。1）第一產程安慰及鼓勵產婦，消除緊張情緒，適當使用地西泮、哌替啶等鎮靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率，一旦發現心力衰竭徵象，應取半臥位，高濃度面罩吸氧，並給去乙醯毛花苷0.4mg加於25%葡萄糖注射液20ml內緩慢靜脈注射，必要時4～6小時重複給藥一次。產程開始後即應給予抗生素預防感染。2）第二產程要避免用力屏氣加腹壓，應行會陰側切術、胎頭吸引術或產鉗助產術，儘可能縮短第二產程。3）第三產程胎兒娩出後，產婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發心力衰竭，為防止產後出血過多而加重心肌缺血，心力衰竭，可靜脈注射或肌內注射縮宮素，禁用麥角新鹼，以防靜脈壓增高。產後出血過多時，應及時輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。4）剖宮產對有產科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應擇期剖宮產。主張對心臟病產婦放寬剖宮產術指征，減少產婦因長時間宮縮所引起的血流動力學改變，減輕心臟負擔。可選擇連續硬膜外阻滯麻醉，麻醉劑中不應加用腎上腺素，麻醉平面不宜過高。術中、術後應嚴格限制輸液量。不宜再妊娠者，可同時行輸卵管結紮術。4.產褥期產後3日內，尤其產後24小時內仍是發生心力衰竭的危險時期，產婦須充分休息並密切監護產後出血、感染和血栓栓塞等嚴重的並發征，極易誘發心力衰竭，應重點預防。心功能Ⅲ級及以下者，不宜哺乳，不宜再妊娠者，可在產後1周行絕育術。5.心臟手術指征妊娠期血流動力學改變使心臟儲備能力下降，影響心臟手術後的恢復，加之術中用藥及體外循環對胎兒的影響，一般不主張在妊娠期手術，儘可能在幼年、妊娠前或延至分娩後再行心臟手術。若妊娠早期出現循環障礙症狀，心臟瓣膜病孕婦不願做人工流產，內科治療效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置換術和瓣膜切開術。人工瓣膜置換術後需長期套用抗凝劑，在妊娠早期最好選用肝素而不用華法林，華法林能通過胎盤並進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。
鑑別
由於正常妊娠本身可以出現一系列與心臟病相似的症狀，如心悸，氣短，足踝部水腫等，故而許多患者錯把心臟病的表現誤認為是懷孕以後的正常現象，甚至出現了夜間陣發性呼吸困難、持續咳嗽等早期心力衰竭的症狀，應與上呼吸道感染鑑別。
治療原則
妊娠合併心臟病孕婦強心：套用快速洋地黃製劑以改善心肌狀況。首選去乙醯毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時後加用0.2～0.4mg，總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時後再注射0.125～0.25mg，適當的洋地黃化量為0.5mg。奏效後改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性症狀出現。
：常用呋塞米40～60mg靜脈注射，以利尿而降低循環血容量及減輕肺水腫。可重複使用，但需注意電解質平衡。
：心力衰竭時，多有外周血管收縮增強，致心臟後負荷增加，套用擴血管藥可起“內放血”作用。選用硝酸異山梨酯5～10mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。
：小劑量嗎啡(5mg)稀釋後靜脈注射，不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心臟前後負荷作用，且可抗心律失常，常用於急性左心衰竭、肺水腫搶救。
：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。
：心律失常可由心力衰竭所致，亦可誘發或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正。快速房性異位節律，用電擊復律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因醯胺等。快速室性異位節律多用利多卡因、鹽酸美西律(慢心律)、苯妥英鈉，後者尤適用於洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導阻滯原則上安裝臨時起搏器，亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。
治療方法
（一）妊娠期處理
妊娠合併心臟病對心功二級以下患者應加強產前檢查，至少每2周1次。患者應有足夠的休息，避免較重的體力勞動，進低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，有貧血者應積極治療，於預產期前2周入院待產。有心衰者應立即入院治療。
孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時（尤其在快速毛地黃化時）應注意毒性反應，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達飽和量，以防萬一發生心衰後，能有加大劑量的餘地。因長期用維持量較難掌握，離預產期遠者，病情好轉後可停藥，臨產後如需要可快速毛地黃化。
凡有以下情況者，應設法終止妊娠：
1．心臟病較重，代償功能在三級以上者；
2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發生心衰者；
3．風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心病；
4．患有活動性風濕熱、亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常者；
5．嚴重的先天性心臟病及心肌炎。
終止妊娠的方法
妊娠在3月以內可行人流術，>12周而<15周者，必要時可慎重考慮用鉗刮術終止妊娠。中孕引產，尤其須手術時，有較大危險性，應儘量避免。如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續下去。凡出現心衰者，必須在控制心衰後，再終止妊娠。
（二）分娩期處理：
2000年來認為剖宮產時血液動力學的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產，同時心臟監護，術後心臟情況可好轉。
1．第一產程做好產婦的思想工作，穩定其情緒。患者可取半坐臥位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。適當套用鎮靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應積極處理，如給氧及儘快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛鏇花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡，用法如下：
①氨茶鹼250mg加於25%葡萄糖20ml內緩慢靜注，4～6小時後可重複。
②毒毛鏇花子甙K0.125～0.25mg加於25%葡萄糖20ml內緩慢靜注（約10分鐘注完）。注射時注意觀察心跳及脈搏，如出現心律不齊、脈搏過緩者，應立即停用。必要時4小時後再給0.125mg。
③西地蘭0.2-0.4mg加於25%葡萄糖20ml內緩慢靜注。必要時4小時後再給0.2mg。注意事項同毒毛鏇花子甙K。
④有肺水腫時，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管內泡沫，可與氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多於注射後15分鐘開始顯效，1～2小時後達高峰。
2．第二產程宮口開全後，用胎頭吸引器或產鉗助產，儘快結束分娩，以免產婦過度用力。臀位產必要時行臀牽引術。
3．第三產程注意防治產後出血。胎兒娩出後，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內臟血管引起周圍循環衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg，使安靜休息。為防治產後出血，必要時可肌注催產素10～20u。麥角新鹼能增加靜脈壓，應儘可能避免使用。
（三）產褥期處理：
產後勿立即移動產婦，嚴密觀察，2小時後情況穩定，可送回病房。產後3天內，尤其是前24小時內必須加強觀察，警惕發生心衰，並做好一切搶救準備。產後應臥床休息兩周，有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。產後易並發感染及亞急性細菌性心內膜炎，可預防性套用抗生素。病情較輕者，應注意避孕；對不宜再生育者，應勸行絕育手術。手術可在產後一周左右進行，此時心臟情況已趨穩定，體力基本恢復，產後感染業已排除。有心衰者，先行控制後，再擇期絕育。
治療護理
妊娠合併心臟病心理安慰合併心臟病孕婦的心理問題，主要為緊張、擔憂和焦慮，其中心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者多從外院轉入，因此，出現的心理問題既有因環境改變、語言不通所致的情緒不安和躁動，也有自身疾病在醫療過程中未能治癒所致的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，並向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。
體位及活動度保證患者的休息和睡眠，日間餐後有0.5～1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，防止子宮右鏇，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能Ⅲ級以上者要以臥床為主，儘可能採用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。
加強母胎監測指導孕婦自我監測，正確數胎動，每天3次，每次1h並記錄，發現異常及時匯報醫生，同時進行胎心監護並給予氧氣吸入等。每日3～4次測聽胎心率，加強電子胎心率監護，隔天1次，必要時每天1次，同時配合超聲，做生物物理象監測、臍動脈血流圖測試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。
及時了解心功能情況每日或隔日測尿蛋白和稱體重。心功能Ⅲ級以上者根據體重增加情況，及時予以利尿，以減輕心臟負荷，加強觀察有無水腫加重或範圍擴大、氣急和心率加快等異常情況的出現，加強心電監護並記錄，配合醫生及時複查心電圖、24h動態心電圖、心功能以及實驗室檢查。
疾病預防
1、產程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數脈搏和呼吸。
妊娠合併心臟病2、使產婦安靜休息，可給少量鎮靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內窘迫。
3、如無剖宮產指征，可經陰道分娩，但應儘量縮短產程。可行會陰側切術、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發生心衰，須積極控制心衰後再行剖宮產術。
4、胎兒娩出後腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發生心衰，並立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產後出血超過300毫升，肌注催產素10～20單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。
5、產褥期產婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。
飲食療法
含鹽份高的食物應儘量避免如：
1.調味品—食鹽、醬油、味素、烏醋、蕃茄醬等。
2.醃製品—泡菜、醬菜、豆腐乳、滷味等。
3.腊味—香腸、火腿、臘肉等。
4.罐頭—蔬菜罐、肉罐等。
5.其他—速食麵、鹹麵包、多量之芹菜汁、胡蘿蔔汁等。
一餐之進食量宜少，一天之總熱量應限制。每餐求七分飽即可，一天之三餐飲食量，應求平均為宜。或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。熱量之攝取量，應以維持標準體重為準，不宜過量。
油脂［尤其是動物性脂肪］之限制。肉類儘量用瘦肉部份，勿食肥肉、雞皮、鴨皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹調宜採用植物油，勿用動物油。
攝取均衡的飲食。如蔬菜、水果、油脂類［植物油］、五穀類、魚肉［瘦］、蛋、奶、豆類。避免攝取過多的糖類及澱粉預防肥胖。如砂糖、糖果、饅頭、麵包、蕃薯、芋頭、玉米等。
多攝取含高纖維的食物以防便秘。如新鮮水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免攝取高膽固醇食物。如內臟類（腦、心、肝、腸）、卵黃類（蛋黃、魚卵）、海產類（牡蠣、龍蝦）。
心臟病食療藥膳
蜜餞山楂
功效：開胃，消食，活血化淤。
配料：生山楂500克，蜂蜜250克。
製作：將生山楂洗淨，去果柄、果核，然後將山楂放入鋁鍋內，加水適量，煎煮至七成熟爛，水將乾時加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷卻後，放入瓶中貯存備用。
用法：每日服3次，每次15～30克。
求醫網妊娠合併心臟病專題
求醫網（www.qiuyi.cn）創立於2000年，是北京時代網創科技發展有限公司核心平台，我們力求打造中國最專業的醫療網站。求醫網正在努力為患者提供方便、快捷和專業的線上諮詢服務，同時建立海量信息庫為患者提供最全面的醫療信息資訊…… 詳細 >>
本詞條全部內容由詞條認領機構及智願者共同編輯，互動百科權威評審。
