基本信息
疾病名稱
鼻竇骨折鼻竇骨折
疾病分類
耳鼻喉科
疾病病因
外傷。
疾病概述
鼻竇骨折多與頃西域鼻外傷同時發生，以額竇及上領竇最常見。蝶竇或篩竇骨折常在顱外傷時發生，手術不當也常造成篩竇損傷。鼻竇骨折在不同部位有不同表現，通常都有出血、受傷處壓痛、淤血、腫脹、鼻通氣受阻及頭痛等，由於眶壁的2/3是由鼻竇所構成，鼻竇骨折可伴眶骨骨折而出現復視、眼球移位、眼內積血、視力下降等。鼻竇外傷可影響到顱腦，輕者腦震盪，重者顱底骨折、腦脊液鼻漏，表現為持續性或間歇性鼻內清水樣分泌物，隨低頭、咳嗽、打噴嚏等動作而加重，有時繼發顱內感染。嚴重的鼻外傷，尤其件有多鼻竇及顱腦、顱骨廣泛損傷時，由於劇烈疼痛、嚴重失血，可引起休克;大量的鼻出血來不及吐出或休克昏迷時無法排出，可阻塞呼吸道而引起竇，最;外傷時異物存留、舌根後墜腫脹也常是窒息的原因。此外，鼻外傷合併顴弓或牙槽骨損傷時，可引起張口困難、牙齒脫落。
疾病描述
包括：額竇骨折、篩竇骨折等其他。
症狀體徵
額竇骨折：鼻部症狀有鼻出血，額部腫脹或凹限，眶上緣後移，眼球向下移位，結膜下出血，淚液外溢，視力障礙。重症者可有腦震盪，硬腦膜外出血等顱腦症狀。
篩竇骨折：眼部或鼻根部腫長，鼻腔上部出血，內眥距增寬或塌陷畸形，視力障礙，患側瞳孔散大，對光反射消失，但間接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。眼底檢查多屬正常，觸診可發現眶內緣凹陷、鼻額角變銳等。腦脊液鼻漏可在傷後早期發生，亦可在傷後數日或數周出現，中期可並發化膿性腦膜炎。
病理生理
額竇骨折較為複雜，常與鼻額篩眶複合體骨折同時存在，可分為前壁骨折、後壁骨折、鼻額管骨折3種。每一種又可分為線型骨折、凹陷型骨折、粉碎型骨折3種。皮膚未裂開者為單位性骨折，皮膚裂開者為複雜性骨折。按傷情演變過程可分為早期、中期、晚期3個階段。
鼻竇骨折1、早期 額部皮膚可有挫傷、瘀血、撕裂、皮下血腫等。因額竇黏膜撕裂或骨壁板障靜脈出血。竇內可充滿血液或血塊，額竇後壁損傷可發生硬腦膜外血腫、腦脊液鼻漏、氣腦等。額竇骨折可並發視神經管骨折而導致目盲；若頸內動脈破裂可引起致命性鼻出血。
2、中期 受傷1周以後，可因感染引起額竇炎、骨髓炎、眶內併發症及顱內併發症。
3、晚期 可出現額部凹陷性畸形，額竇粘液囊腫等。 篩竇骨折：常合併額竇、眼眶、鼻根等處的損傷，有時合併視神經管和顱底骨折。篩竇上壁破裂可發生腦脊液鼻漏，內、外壁破裂可操作篩前動脈而致眶後血腫或大量鼻出血，篩竇氣房的碎骨片可壓迫視神經球後段，後組篩竇氣房破裂可損傷視神經管而致失明。
診斷檢查
額竇骨折時可額部觸診可發現前壁骨折，對皮膚破裂者不宜使用探針向深部探查，以免損傷腦膜。頭部鼻額位及側位X線拍片可顯示骨折部位，必要時可作CT掃描。伴有顱內血腫、顱壓增高時，禁忌腰椎穿刺。
篩竇骨折時可行額位X線拍片及對傷後視力障礙者行視神經骨管拍片（Rhese位），可揭示篩竇骨折。但檢查陰性結果不能輕易排除視神經管骨折；必要時作CT掃描，可詳細顯示眶內、篩竇和視神經管病變情況。
治療方案
額竇骨折按不同情況決定治療措施
1、單純線型前壁骨折 吸出鼻內血塊，1%麻黃素滴鼻保持鼻額管暢通，用足量廣譜抗生素注射，預防感染。對額部皮膚撕裂者須清洗創口，取出異物，縫合時保留有活力的皮膚，預防畸形。
2、前壁凹陷型或粉碎型骨折 局麻下沿眶上緣作切口，從額竇底部插入彎形止血鉗，將凹陷的前壁挑起，竇內不置支持物，縫合切口，注意保持鼻額管通暢，預防感染。
3、複雜性前壁創口檢查後壁情況 剝離額部皮膚創口、擴大手術野，用小鉤挑起凹陷的骨片，必要時可自前壁創口檢查後壁情況，術後注意事項同前。
4、後壁單純線型骨折 若無硬腦膜外血腫或腦脊液鼻漏，則處理原則與前壁單純型骨折相同。
5、後壁凹陷型或粉碎型骨折 常伴有硬腦膜外血腫。在情況緊急時，可除去額竇後壁，吸出硬腦膜外血腫，初步解除血塊對腦組織的壓迫。爭取時間，清腦外科醫師開顱止血。
6、根據鼻額管損傷情況，應盡螄行鼻額管重建術，以恢復額竇功能。鼻額管功能已喪失者可作以下治療。額竇腔的處理：原則是隔絕竇腔與顱內的交通，防止鼻源性顱內併發症，保持額部外觀，預防畸形。
額竇發生急性或慢性感染者，可選用下列手術：
1、額竇封閉消除術 將額竇前壁和後壁骨板連同黏膜完全除去，使硬腦膜與額部皮膚相癒合。額部凹陷性畸形留待後期形手術。
2、額竇填充消除術 在額竇後壁骨板復位後，將竇腔黏膜徹底去淨，然後有自體腹部脂肪填充竇腔，最後將額竇前壁骨板復位，縫合創口。
3、額竇顱骨化消除術 作額部冠狀切口，將額竇後壁全部去除，將剝開的前後壁黏膜向下翻轉，使鼻額管與鼻腔隔絕。最後修補額竇前壁，使之成為附近顱骨的一部分而無額竇，即額竇前壁與硬腦膜靠攏。此法可避免額竇畸形。 篩竇骨折治療：對於嚴重鼻出血、填塞法無效者，可經眶內緣切口結紮篩前動。對視力障礙者應及早行視神經管減壓術。在全麻下行鼻外篩竇開放術切口、清除竇內崩折碎片；沿篩前、後動脈孔的連線向後剝離，距內眥眶緣4.5-5cm處即可見視神經孔內側緣之隆起部；在手術顯微鏡下用小刮匙及骨鑿除去視神經孔內側壁及下壁施行減壓術。注意去掉管壁周徑的1/2，縱深必須達到骨管全長，切斷視神經鞘膜及其深部的總腱環。手術前後用足旱地塞米松（2—3mg/kg·日）靜脈滴注，減輕視神經水腫，以利視力恢復 篩竇骨折治療措施 對於嚴重鼻出血、填塞法無效者，可經眶內緣切口結紮篩前動脈。 對視力障礙者應及早行視神經管減壓術。在全麻下行鼻外篩竇開放術切口、清除竇內崩折碎片；沿篩前、後動脈孔的連線向後剝離，距內眥眶緣4.5-5cm處即可見視神經孔內側緣之隆起部；在手術顯微鏡下用小刮匙及骨鑿除去視神經孔內側壁及下壁施行減壓術。注意去掉管壁周徑的1/2，縱深必須達到骨管全長，切斷視神經鞘膜及其深部的總腱環。手術前後用足量地塞米松（2—3mg/kg·日）靜脈滴注，減輕視神經水腫，以利視力恢復。
併發症
鼻竇位於顏面中部，具有分散外力衝擊的作用，可減輕顱內重要器官損傷的程度。鼻竇外傷往往因暴力的大小、方向和性質不同，致鼻竇損傷的類型、程度和造成的畸形各不相同，且常伴有不同程度的頜面部和顱內損傷。嚴重的鼻竇骨折後，可出現休克、出血和窒息等併發症。一、疾病併發症
（一）出血概述
多由於黏膜撕裂傷累及小血管破裂出血；較嚴重的出血，多是累及頸外動脈分支、頸內動脈、篩前動脈和海綿竇等重要部位，如後組篩竇和/或蝶竇骨折；“眼鏡樣”淤血，由於眼瞼周圍軟組織疏鬆，血液向鄰近軟組織滲出，致使眼瞼周圍和結膜下淤血，眶緣周圍皮下青紫色。
診斷
根據外傷史，頜面部或鼻腔活動性出血，診斷並不困難，對於頑固性鼻出血，應考慮海綿竇漏。
鑑別診斷
根據手術史及臨床表現容易診斷，無需鑑別。
治療
較少量的出血，一般不需特殊處理或鼻腔套用血管收縮物；較嚴重的出血，需行鼻腔前和/或後鼻孔填塞，並補充血容量；對有休克的病人，應及時抗休克治療；經鼻腔填塞未能控制，需行手術結紮頸外動脈等血管或行DSA栓塞治療。
預防
對於小血管出血，就診時多能停止出血，對於活動性較大血管出血，應先行止血處理，再行鼻竇骨折復位。
（二）感染
概述
鼻竇骨折後，鼻竇正常的結構以及自潔功能喪失、免疫功能下降可能為發生感染的原因之一；鼻腔鼻竇生理條件下存在的正常菌群，會引起局部感染，若感染蔓延，可累及顱內。診斷
鼻竇骨折感染，除創口紅腫熱痛外，可伴有鼻炎或鼻竇炎症狀，如鼻塞、膿涕或頭痛等。亦可出現眶內感染症狀，如眼球活動受限、眼瞼或球結膜水腫、眼球移位等；顱內感染，可出現顱內壓增高、腦膜刺激症狀，全身症狀明顯。
鑑別診斷
根據外傷史及臨床表現容易診斷，但應注意與眶內及顱內占位性病變鑑別。
治療
應積極抗感染治療，因鼻腔鼻竇感染常合併厭氧菌感染，應聯合抗厭氧菌抗生素治療。
預防
應及時採用足量廣譜抗生素預防感染，對於全身狀況較差者，可少量輸血或免疫球蛋白；加強支持治療。
（三）視神經管骨折或眶尖綜合徵
概述
多是由於後組篩竇骨折和/或蝶竇骨折，累及視神經管或球後部。
診斷
有明顯外傷史，患者出現眼球活動受限、上瞼下垂、瞳孔縮小、視力下降等症狀，應考慮眶尖或視神經管病變，影像學檢查可明確診斷。
鑑別診斷
與引起眼部綜合徵的其他顱神經損害相鑑別。
治療
應根據患者的臨床表現以及影像學表現，確定是否行鼻內窺鏡下視神經管減壓術或紙樣板切開眶內減壓術。
預防
早期診斷，早期治療。
（四）眶內併發症
病因與診斷
如眶內血腫時，可出現眼球移位、眼球突出和運動障礙、復視、結膜下血腫或眼瞼血腫等；鼻淚管受累時，出現溢淚；三叉神經受累時，其神經分布區，如頰、上唇和上列牙麻木感。眶底骨折時，可有眼球內陷和復視等。
鑑別診斷
本徵與引起眼部綜合徵的其他顱神經損害相鑑別。
治療與預防
應積極治療原發病。
（五）咬頜錯亂
病因與診斷
上頜骨骨折常伴有翼突骨折，由於翼內肌的牽引，使上頜骨的後部向下移位，出現磨牙早接觸、前牙開頜現象。若外力來自側方或擠壓，可使上頜骨嵌頓性錯位，局部塌陷，牙齒咬頜變位錯亂。
鑑別診斷
需與顳頜關節炎鑑別。
治療
應及時行鼻竇骨折復位術。
預防
早期診斷，早期治療原發病。
（六）腦脊液鼻漏
詳見腦脊液鼻漏併發症。
二、手術併發症
（一）出血概述
多由於術中止血不徹底。術中血容量較低時小動脈者常發生痙攣而不出血，當血容量恢復時，可再次出血。
診斷
對於術後出血，多不難診斷；若為較大的血管出血，危及生命時，可用無創血管鉗止血或紗條填塞壓迫止血。
鑑別診斷
有時患者將血液咽下刺激胃部引起嘔吐，需與消化道出血相鑑別。
治療
1、止血：急救處理時，可行壓迫或填塞止血，壓迫止血無效時，應立即重新進入術腔探查或行血管結紮止血。
2、維持呼吸道通暢，防止大的血凝塊堵塞咽喉部而發生窒息。
3、足量抗生素預防和控制感染。
預防
術中徹底止血，術後臥床休息並常規給予止血抗炎治療。
（二）感染
概述
術中未對創面進行徹底清洗，且鼻竇骨折後，鼻竇正常的結構及自潔功能喪失，免疫功能下降，鼻腔鼻竇生理條件下存在的正常菌群，亦會引起局部感染；若感染蔓延，可累及顱內。
診斷
除傷口紅腫熱痛外，可伴有鼻炎或鼻竇炎症狀，如鼻塞、膿涕或頭痛等。亦可出現眶內感染症狀，如眼球活動受限，眼瞼或球結膜水腫，眼球移位等；顱內感染，可出現顱內壓增高，腦膜刺激症狀，全身症狀明顯。
鑑別診斷
臨床表現容易診斷，但應注意與眶內及顱內占位性病變鑑別。
治療
應積極抗感染治療，因鼻腔鼻竇感染常合併厭氧菌感染，應聯合抗厭氧菌抗生素治療。
預防
應及時採用足量廣譜抗生素預防感染，對於全身狀況較差者，可少量輸血或免疫球蛋白，加強支持治療。
（三）頜面畸形
概述
原因有頜面部損傷嚴重，組織缺損無法對位縫合；骨質呈粉碎性骨折或缺失；外傷時間較長，離斷組織已經壞死；術後感染，瘢痕收縮等。
診斷
頜面畸形易於診斷。
鑑別診斷
本病根據外傷史容易診斷，無需鑑別。
治療
應行二期美容手術。
預防
對於頜面鼻竇骨折復位時，儘可能保留正常的組織，減少組織缺損；對於組織缺損，亦應保持形態的完整，以利於二期美容。
（四）其他功能障礙
如嗅覺障礙、咬頜障礙等。
