定義
中文名稱：晚期產後出血
英文名稱：latestageofpostpartumhemorrhage
定義：以分娩24小時後產褥期內發生子宮大量出血為主要表現的疾病.
套用學科：中醫內科婦科兒科（一級學科）；婦科（二級學科）
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病因
晚期產後出血1.剖宮產術中處理不當致子宮切口裂開是引起晚期產後出血的重要原因之一。近年來，由於妊娠病理情況及社會因素的增加，對胎兒重視程度高及產婦懼痛等因素的影響剖宮產率逐步上升，術後併發症亦增加剖宮產時術者水平高低與晚期產後出血率有一定關係。
(1)子宮切口選擇不當：切口應儘量選擇在子宮下段，避免過高或過低。切口過高，位於宮體與下段交界處，切緣上下組織厚薄不均，對合不齊或錯位，可引起子宮切口癒合不良；切口過低接近宮頸宮頸結締組織多，血供不良，亦可引起子宮切口癒合不良，且在出胎頭時易造成切口撕裂。
(2)切開方式欠妥：切開時用手術刀或剪刀全程切開或剪開，致宮壁弓形血管斷裂，出血多，影響癒合。
(3)娩胎頭時切口撕裂：出胎頭時動作粗暴或遇巨大兒畸形兒，前置胎盤時易發生切口撕裂。由於妊娠子宮受乙狀結腸推移，子宮右鏇，故切口左角易被撕裂，累及子宮動脈，發生大出血此時術者多緊張，在撕裂處反覆縫扎止血，可致子宮角部傷口血運障礙，易壞死、裂開、出血。
(4)縫合不當：針距過密，縫線過多過緊，可影響局部血液循環使切口癒合不良。另外縫合時將子宮內膜外翻縫入肌層，亦是影響子宮切口癒合的原因之一。
2.感染分娩前有胎膜早破、產程延長、反覆陰道檢查、人工破膜水囊引產或用氣囊促宮頸成熟等經陰道操作者，產婦本身有妊娠期嚴重貧血、重度妊高征、糖尿病等病理情況時，加之分娩後陰道衛生不注意懼痛不清洗會陰，均可發生陰道內及宮腔內感染，致子宮復舊不良或切口癒合不佳而發生晚期產後出血。
3.子宮復舊不全宮內感染和少量胎盤胎膜殘留可引起子宮復舊不全。
4.胎盤息肉分娩時若胎盤胎膜殘留，殘存組織在宮內壞當機化表面纖維蛋白沉積，形成息肉。
5.其他子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤感染、絨毛膜癌，也可引起晚期產後出血(圖1)。
診斷
1.根據病史、臨床表現體徵和輔助檢查即可作出診斷(圖3)。
2.診斷標準
(1)分娩24h後產褥期內發生子宮出血表現為產後惡露不淨，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味出血反覆，血量少或中等健康搜尋，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。
(2)有下腹痛、低熱或產後低熱史。
(3)子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛切口處血腫形成可及包塊，宮口鬆弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。
(4)血常規顯示有貧血及感染。
(5)B超檢查提示宮腔內有殘留組織或剖宮產術後子宮下段切口血腫、癒合不良或子宮發現腫瘤病灶。
晚期產後出血併發症
主要併發症為失血性休克及感染。
治療
晚期產後出血1.既往多首選刮宮近年來主張對於出血量少或中等，除外產道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑(縮宮素及前列腺素)及抗生素保守治療。必要時可用雌激素促進子宮內膜修復；若子宮腔內有組織殘留可先用抗生素，48～72h後清宮，術後繼續用抗生素及宮縮劑治療。
2.對剖宮產術後子宮切口癒合不良的處理
(1)保守治療：補液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能癒合。
(2)手術：若裂開的切口周圍組織血運較好，可行擴創清除壞死組織，形成新鮮創面重新縫合；若剖腹探查時發現子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應果斷行全子宮切除術同時抗炎、輸血、糾正休克。
北京婦產醫院報導髂內動脈血管造影栓塞術可即刻明確並阻斷出血，止血效果好但栓塞脫落有再次出血的可能，有待進一步改進。
3.療效評估治癒指標為：
(1)各項生命體徵正常，貧血基本糾正。
(2)陰道流血停止，子宮收縮好。
預後
晚期產後出血是產褥期內一種嚴重併發症，常因持續或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴重貧血甚至失血性休克，如不能及時得到正確有效的處理可致產婦死亡，據1996～1997年全國孕產婦死亡資料統計，因晚期產後出血致孕產婦死亡人數占全部孕產婦死亡總數的3.4%。江蘇省人民醫院20年來共收治晚期產後出血患者148例，其中包括多例嚴重出血性休克患者，無一例發生死亡及併發症，晚期產後出血的預後除與醫療條件密切有關外，血源和交通等因素亦為重要因素。
預防
晚期產後出血做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產後出血的發生。
對有產後出血史，多次人工流產史胎盤滯留及雙胎，羊水過多，產程延長者提高警惕做好產前保健及產時，產後監護。同時詳告產婦，取得配合，預防晚期產後出血的發生。
正確處理第2、3產程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰以免軟產道撕裂。產後嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。
嚴格剖宮產指征，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對於具備剖宮產指征者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個小口再用手撕至合適的長度出胎頭應動作輕柔，選擇恰當縫線，針距不可太密，止血徹底術後用抗生素預防感染。
療效評估治癒指標為
(1)各項生命體徵正常，貧血基本糾正。
(2)陰道流血停止，子宮收縮好。
