概念
高尿酸腎病（hyperuricemia）系指正常嘌呤飲食情況下，非同日兩次空腹血清尿酸含量男性和絕經期女性>420umol/L(7.0mg/dl)，絕經期前女性>357umol/L(6.0mg/dl)。國內隨著人民生活水平的提高和飲食結構的改變，特別是蛋白質、富有嘌呤的食物和富含果糖的飲食增加，我國高尿酸腎病的發病率顯著增長。80年代和90年代我國部分地區的流行病學調查數據顯示，10年期間我國高尿酸腎病發病率增長近10倍。國內尚無高尿酸腎病的確切發病率，已開發國家中正常人群中的高尿酸腎病比例約為5%。
高尿酸腎病可以造成腎臟的損害，其主要有三種類型：1.急性尿酸腎病；2.慢性尿酸鹽腎病；3.尿酸結石。
發病機理與病因
嘌呤是核酸的主要組成成分，主要為內源性體核心酸代謝而產生，小部分由外源性富有核酸的食物分解而來。因人類缺乏尿酸酶，故尿酸是人類嘌呤代謝的最終產物。無論是尿酸內源性產生過多或攝入過多，或尿酸清除率減少所致均可引起高尿酸腎病，尿酸及其鹽類沉積於腎臟導致尿酸腎病。故高尿酸腎病不僅僅是尿酸腎病及痛風有診斷參考意義的生化指標，而且也是重要的病理生理基礎。
尿酸分子量為168，解離常數為5.4，在血液中以尿酸單鹽形式存在。37℃、血PH為7.4時尿酸飽和度為415umol/L。尿酸鹽易析出沉積於腎間質，髓質深部更易發生，可能與鈉濃度高相關。
尿酸的溶解度與溶液的PH、離子強度。因尿液中鈉離子濃度明顯低於血液，故尿液中尿酸溶解度一般較血液中明顯增高。尿PH變化較大，當鹼性尿或鹼性環境下時尿酸呈解離形式，最高溶解度為11896umol/L；而酸性尿或酸性環境下溶解度約為鹼性尿的1/10以下。故酸性尿時，尿酸易沉積於腎小管，特別是遠端集合管和尿道。
70千克的男性在無嘌呤飲食情況下每日產生600～700毫克尿酸鹽，其中三分之二由腎臟通過尿液排出，其餘三分之一經胃腸由腸道分解。故腎臟是尿酸排泌的主要器官。傳統認為主要為以下四步途徑：1.幾乎全部由腎小球濾過；2.近端腎小管起始部分重吸收。故凡是引起腎小球濾過率下降，近端腎小管分泌減少和重吸收增加，均可發生高尿酸腎病。
高尿酸腎病可分為原發性和繼發性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝所致，後者則由某些系統性疾病或藥物引起。
病理改變
1. 急性尿酸腎病：大量呈雙摺光的尿酸結晶在腎小管管腔中，腎盂和尿道沉積，可以形成梗阻並導致急性腎功能不全。
2. 慢性尿酸性腎病：特徵性病理改變是無定形或針樣尿酸鹽結晶在髓質腎間質及集合管內尿酸微結石。尿酸鹽結晶周圍急性期可以呈灶性炎症細胞浸潤及其後纖維組織增生和包繞。慢性病變呈間質纖維化，腎小管變性萎縮。因尿酸鹽結晶常在髓質深部，故不能以尿酸鹽結晶來作為慢性尿酸鹽腎病的病理診斷標準必備條件。
臨床表現
1. 慢性尿酸鹽腎病多見於中老年男性，女性少見，也可多見於絕經期後。少數病人有遺傳家族史。痛風腎多伴有痛風關節炎和痛風石。幾乎所有病人早期均表現為尿濃縮功能減退，其後逐步出現腎小球濾過率下降，血肌酐升高，導致慢性腎功能不全。但一般發展較慢，約10～20年。可因腎內或尿道尿酸鹽結晶，尿流阻塞，並引發感染。
病人可有輕微蛋白尿，定量一般不超過1.5科每24小時。尿鏡檢可有鏡下血尿和少量白細胞，合併泌尿系感染可以明顯加重。尿液常呈酸性（PH<6.0）。
病人常合併輕中度高血壓、高脂血症、代謝綜合徵，易產生腎動脈硬化和心血管疾病，這一現象已經引起高度關注。
2. 急性尿酸腎病：常見於淋巴和骨髓增殖性疾病或惡性腫瘤，多見於化療後。由於大量細胞溶解、核酸分解，血尿酸短期急劇增高，可高達1190umol/L 。過高的尿酸負荷超過腎臟的清除能力，尿酸結晶沉積於集合管、腎盂和尿道，產生腎內、甚至腎外梗阻，導致少尿性ARF。如有細胞外容量減少、尿流率降低、酸性尿等因素參與可誘發或加重這一病變。
診斷與鑑別診斷
中年以上男性，有高尿酸血症，特別有關節炎、痛風石患者，出現尿濃縮功能減退，緩慢腎功能受損，輕度尿蛋白伴有輕度尿沉渣改變，應考慮到慢性尿酸鹽腎病的可能，如果有尿酸結石、尿酸>4.17mmol/dl,可作出診斷。腎活檢顯示慢性腎小管間質病變，支持慢性尿酸鹽腎病的診斷；若證實腎小管或腎間質內有尿酸鹽結晶可確診。
應注意慢性尿酸鹽腎病高尿酸血症與慢性腎功能不全引起的繼發性高尿酸血症的鑑別。
治療
1.一般處理
控制飲食總熱量，限制或禁酒和減少攝入富含嘌呤的食物，控制蛋白熱量應於1.0g/Kg之內。多吃蔬菜，避免長期高果糖飲食，多飲水使尿量保持在2000毫升每天；套用碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉合劑鹼化尿液，使尿PH維持在6.2~6.8.避免誘發因素和積極治療引起高尿酸血症相關疾病。慎用抑制尿酸排泄的藥物如氫氯噻嗪類利尿劑。
2.高尿酸血症的藥物治療
（1）尿酸合成抑制劑：臨床上常用黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇來抑制尿酸合成、降低血尿酸。適宜於促進尿酸排出量無效或不能耐受者，已經有尿酸結石和痛風石形成者。別嘌呤醇初始劑量200~400毫克/天，分兩次服用；維持劑量為100~200毫克/天。腎功能不全患者應根據GFR調整劑量。用藥過程中應注意該藥物可能的副作用，甚至致死的超敏綜合徵。
（2）促進尿酸排泄藥物：阻止或減少腎小管的重吸收，從而增加尿酸的排泄。適用於尿酸排出在正常範圍之內，腎功能基本正常和無腎結石者的高尿酸血症患者，以往有痛風性關節炎急性發作史尤為適宜。CCr<30ml/min和已經有腎結石者不宜使用。臨床上常用苯溴馬龍，有效劑量為25~100mg/d，每日一次，毒副作用相對較低和輕微。
（3）降低高尿酸血症的新藥：近年來國外推薦的 有效的、非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑---Febuxostat，可套用於別嘌呤醇超敏反應或不耐受的病人。另外，套用基因重組技術製備的尿酸酶---rasburicase治療慢性腎衰的高尿酸血症的雙盲隨機臨床研究取得十分有效的降低血尿酸的療效。
（4）其它可降低高尿酸血症的其它類藥物：某些降血脂的貝特類藥物和抗高血壓藥物也具有一定程度降低血尿酸作用。促進腸道排泄尿酸的藥物，如活性炭類吸附劑，可作為輔助治療。
3.急性尿酸腎病防治
白血病、淋巴瘤和多發性骨髓瘤等 患者接受化療前，應開始服用別嘌呤醇。化療期間應保持體內水化，使每日尿量達到2000~3000毫升，並鹼化尿液，必要時可使用利尿劑如呋塞米增加尿量。但應避免使用足量促尿酸排泄藥物，以免造成尿酸結晶的梗阻或結石而導致ARF。
4.慢性腎功能衰竭所致高尿酸血症
CRF所致高尿酸血症常見，但痛風性關節炎和痛風石的發生率低，僅約0.5%~1.0%。血肌酐升高與血尿酸升高不成比例。CRF患者若無細胞外容積的減少，通過增加殘留有功能的腎單位和腸道尿酸排出等原因，血尿酸<594.8umol/L.另外，此時腎皮質、髓質溶質梯度已近不復存在或顯著減弱，尿酸鹽沉積的可能性很小。故傳統的觀點不主張套用別嘌呤醇來預防尿酸腎病和痛風性關節的發生，CRF時促進尿酸排泄的藥物已經屬於無效和禁忌範圍。
飲食注意
低嘌呤飲食平時採用低嘌呤飲食。宜選含嘌呤低的食物，如麵粉、洋蔥、水果、牛奶、雞蛋等；禁用含高嘌呤食物，如動物內臟、大腦和各種肉湯、肉汁、沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、小蝦、扁豆、黃豆及菌藻類；粗糧、菠菜、花菜、蕈類、扁豆、禽畜肉類等食物含嘌呤，應謹慎選擇。
多飲水每天的飲水量應達到2500～3000毫升，多吃含水分多的水果和食品，通過增加尿量來幫助腎臟排出尿酸，減輕尿酸對腎臟的損害。
限鹽限制鈉鹽，以每天2～5克為宜。
多吃鹼性食物蔬菜、水果屬鹼性食物，鹼性環境能提高尿酸鹽溶解度，且這類物質富含維生素C，能促進組織內尿酸鹽溶解，有利於尿酸排出。一般每天進食蔬菜1千克（含嘌呤的蔬菜應避免），水果4～5次。
禁用刺激性食品禁用辛辣、刺激性食品，戒菸酒。過去曾認為，痛風患者應禁服咖啡、茶葉和可可，但現在認為，這些物質在體內代謝並不產生尿酸鹽，也不存在痛風石沉積，故可適量選用。
