名詞解釋
隱性菌血症是發熱的幼小兒童血流中存在活的病原菌,而小兒無明顯感染灶,看上去一般情況良好,可以在門診處理的一種疾病.
病因學和流行病學
隱性菌血症由肺炎球菌引起者占65%~75%,其餘部分由各種細菌,包括腦膜炎球菌和沙門菌屬,金黃色葡萄球菌等所引起.在嬰兒常規計畫免疫中包括6型流感嗜血桿菌在內的一些國家中,由此而引起的菌血症發生率已顯著減少.
在1~24個月的嬰幼兒發熱者中隱性菌血症的檢出率約為4%~17%.大多數病例發生在6~24個月,起初看來情況良好,可以在門診處理,但以後發現患菌血症者通常是發生在24個月齡以下的嬰兒.發病率與性別或種族無關.
症狀,體徵和診斷
隱性菌血症常伴有上呼吸道感染,咽炎或有發熱；但只有上述一種主訴者的病兒為數甚少.
診斷依靠血液的細菌培養,故當初次診察病兒時,無確切的方法作出明確診斷.培養通常需要24~48小時才會出現陽性,標本常被皮膚細菌所污染.目前所用的方法,如紅細胞沉降率,C反應蛋白,對於臨床診斷尚未達到足夠敏感.
非特異性試驗可以幫助確定某一特定小兒患菌血症的危險性.大多數菌血症小兒白細胞升高,因此白細胞計數是比較敏感的指標,但是,只有10%左右的病兒白細胞計數＞15X109 /L(15000/μl),因此特異性較差.急性反應因子,如血沉,C反應蛋白只有微弱的意義,尿液檢查每個高倍鏡視野的白細胞不足5個,而且缺少亞硝酸鹽和白細胞酯酶,則有助於排除尿路感染.危險因素,例如年齡為1~24個月,體溫在38.5℃以上,白細胞計數升高超過15000/μl,桿狀核超過5000/μl及尿檢異常,綜合考慮可能對診斷有幫助,但最多只能對10%~25%的菌血症嬰兒作出診斷,已有各種臨床評分法,比如羅切斯特(Rochester)標準,適用於對嬰兒嚴重細菌感染低度危險的評估(表265-1).
隱性菌血症應與膿毒血症,新生兒膿毒血症和敗血症休克相鑑別(對於這些疾病的討論,可參見第156節及第260節新生兒感染中新生兒膿毒血症和新生兒腦膜炎).
預後和治療
不管患兒在確立為菌血症以前是否接受過抗生素,約有10%~15%將發生腦膜炎.在確定是菌血症之前接受抗生素治療的小兒中,大多數臨床上有好轉,而持續有菌血症的很少.與此相反,未接受抗生素治療而臨床上有好轉者很少見到.有不少患兒發生局灶性細菌感染,持續發熱和持久性菌血症.
某些權威人士主張對體溫40℃以上和白細胞計數在15X109 /L(15000/μl)以上的3~24個月嬰幼兒,在等待門診血培養結果期間就開始用肌注頭孢三嗪噻肟或口服羥氨苄青黴素治療.但也有人認為若能保證密切觀察,可不必急於治療.不管哪種情況,都必須進行仔細的觀察和隨訪,尤其是在最初的72小時內更宜如此.
確診患有菌血症的門診患兒,大約有50%被疑及有可治療的感染病灶,通常是中耳炎和肺炎,因此在確診菌血症時,常已接受過口服抗生素治療.
