小兒腹瀉

小兒腹瀉

小兒腹瀉，是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點為大便次數增多和性狀改變，可伴有發熱、嘔吐、腹痛等症狀及不同程度水、電解質、酸鹼平衡紊亂。病原可由病毒（主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒）、細菌（致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門氏菌、空腸彎曲菌、耶氏菌、金葡菌等）、寄生蟲、真菌等引起。腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂、過敏、餵養不當及氣候因素也可致病。是2歲以下嬰幼兒的常見病。

基本信息

分類

霍亂弧菌霍亂弧菌顯微圖
1.根據病情嚴重程度分為（1）輕型腹瀉：有胃腸道症狀。全身症狀不明顯，體溫正常或有低熱。無水電解質及酸鹼平衡紊亂。（2）重型腹瀉：此型除有嚴重的胃腸道症狀外，還伴有重度的水電解質及酸鹼平衡紊亂、明顯的全身中毒症狀。2.根據病程分為（1）急性腹瀉：病程＜2周。（2）遷延性腹瀉：病程2周～2月（3）慢性腹瀉：病程＞2月。3.根據病因分類（1）感染性腹瀉：霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（除霍亂弧菌和志賀氏菌外的細菌、病毒、寄生蟲、真菌等引起）。（2）非感染性腹瀉：食餌性腹瀉、症狀性腹瀉、過敏性腹瀉、內分泌性腹瀉、先天性或獲得性免疫缺陷、炎症性腸病、小腸淋巴管擴張症等。

病因

諾如病毒模型圖諾如病毒模型圖
1.感染因素（1）腸道內感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。1）病毒感染：寒冷季節的小兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有諾如病毒、星狀病毒、科薩奇病毒、埃可病毒、冠狀病毒等。2）細菌感染：①致腹瀉大腸桿菌，包括：致病性大腸桿菌，產毒性大腸桿菌，侵襲性大腸桿菌，出血性大腸桿菌及粘附-聚集性大腸桿菌。②彎曲菌與腸炎有關的彎曲菌屬有空腸型、結腸型和胎兒型3種，95%～99%彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌及空腸彎曲菌引起的。③其他包括耶爾森菌，沙門菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌）、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。3）真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛黴菌等。嬰兒以白色念珠菌多見。4）寄生蟲：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。（2）腸道外感染有時引起消化功能紊亂，亦可產生腹瀉症狀，即症狀性腹瀉。年齡越小越多見。腹瀉不嚴重，大便性狀改變輕微，為稀糊便，含少許黏液，無大量水分及膿血，大便次數略增多，常見於上呼吸道感染、支氣管肺炎、中耳炎等，隨著原發病的好轉腹瀉症狀漸消失。使用抗生素引起的腹瀉：常表現為慢性、遷延性腹瀉。由於長期使用廣譜抗生素，一方面使腸道有害菌，耐藥金葡菌、難辨梭狀芽胞桿菌、綠膿桿菌等大量繁殖，另一方面使雙歧桿菌等有益菌減少，微生態失衡而出現腹瀉，大便的性狀與細菌侵襲的部位有關，病情可輕可重。2.非感染因素（1）飲食護理不當：多見於人工餵養兒。餵養不定時、不適當或以澱粉類食品為主食，或飲食中脂肪過多以及斷奶後突然改變食物品種，均能引起輕～中度腹瀉（消化不良）。氣候突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱，消化液分泌減少；由於口渴，吸乳過多，增加消化道負擔，均易誘發腹瀉。大便為稀薄或蛋花湯樣，無膿血和酸臭味，如不及時控制，易並發腸道感染。（2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆製品過敏而引起的腹瀉。（3）原發性或繼發性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低：腸道對糖的吸收不良引起腹瀉。（4）氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由於口渴飲奶過多等都可以誘發消化功能紊亂導致腹瀉。

臨床表現

1.腹瀉常伴症狀（1）輕型：起病可緩可急，以胃腸道症狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多（3～10次/天）及性狀改變；無脫水機全身酸中毒症狀，多在數日內痊癒，常有飲食因素及腸道外感染引起。在佝僂病或營養不良患兒，腹瀉雖輕，但常遷延，可繼發其他疾病。患兒可表現為無力、蒼白、食慾低下。大便鏡檢可見少量白細胞。（2）重型：常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉變而來，除有較重的胃腸道症狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊亂和全身中毒症狀（發熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由腸道內感染引起。1）胃腸道症狀：常有嘔吐，嚴重者可嘔吐咖啡色液體，食慾低下，腹瀉頻繁，大便每日十至數十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數患兒也可有少量血便。2）脫水：由於吐瀉丟失液體和攝入量不足，使液體總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度脫水（見表1），由於腹瀉患兒喪失的水分和電解質的比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水（見表2），以前兩者多見。3）代謝性酸中毒：一般與脫水程度平行。輕者無明顯表現，重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據血C02CP分為輕度（18～13mmol/L）、中度（13～9mmol/L）、重度（＜9mmol/L）。4）低鉀血症：多見於急性腹瀉脫水部分糾正後，或慢性腹瀉和營養不良伴腹瀉者。臨床表現為精神萎靡，肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，心率加快、心音低鈍；血清鉀＜3.5mmo1/L；心電圖示T波增寬、低平、倒置，出現U波及心律失常。5）低鈣血症和低鎂血症：活動性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正後出現驚厥，應考慮低鈣的可能，當用鈣劑無效時，應考慮低鎂的可能。血鎂正常值為0.74～0.99mmol/L（1.8～2.4mg/dl），＜0.58mmol/L（1.4mg/dl）可出現驚厥或手足搐搦。表1脫水程度判斷
臨床表現 脫水程度
程度 輕度 中度 重度
丟失液體量（%） 5 5 ～10 10
（ml/kg） 30 ～50 50 ～100 100 ～120
尿量 稍減少 顯著減少 極少
脈搏 有力 快而弱 幾乎摸不到
神志 稍煩躁 萎靡，煩躁 模糊、嗜睡甚至昏迷
皮膚彈性 尚好 較差 極差*
前囟 稍凹陷 較凹陷 極凹陷
眼窩 正常或稍凹陷 較凹陷 極凹陷
眼淚 有淚 淚少 無淚
口腔黏膜 稍乾 較乾燥 極乾燥
四肢末端 暖 涼 厥冷，發紺
血壓 正常 正常或稍低 降低，休克
表2脫水性質判斷
脫水性質 血清鈉mmol/L 發生率% 主要症狀
等滲性 130 ～150 40 ～80 重者有循環障礙
低滲性 ＜130 20 ～50 口渴不明顯，循環障礙更明顯
高滲性 ＞150 較少 煩渴，高熱，神經系統症狀突出
2.幾種常見類型腸炎的臨床特點（1）輪狀病毒性腸炎：多見於6月～2歲嬰幼兒，秋冬季發病，常常病初發生嘔吐，後出現腹瀉，大便呈水樣或蛋花湯樣，易出現水、電解質紊亂的症狀，常伴發熱和上感症狀，為自限性疾病，病程3～8天，大便鏡檢偶有少量白細胞，大便輪狀病毒檢測（ELISA法）可快速診斷。（2）致病性大腸桿菌腸炎：多見於2歲以下嬰幼兒，多發生在氣溫較高季節，以5～8月份最多。起病較緩，大便呈黃色蛋花湯樣便，有腥臭味和較多黏液，常有嘔吐，多無發熱和全身症狀，大便鏡檢有少量白細胞，細菌培養可明確診斷。（3）侵襲性大腸桿菌腸炎：主要感染學齡兒童，起病急，腹瀉頻繁，大便黏凍狀含膿血，常伴嘔吐、腹痛及里急後重，可有高熱，全身中毒症狀重，甚至休克。臨床表現與菌痢難以鑑別，需做大便培養。（4）產毒性大腸桿菌腸炎：一年四季均有發病，以9～11月為高發季節。在新生兒室可造成暴發性流行，也是旅遊者腹瀉的主要病原。本病經糞——口途徑傳播，潛伏期12～24小時。起病急驟；大便每日10～20次，水樣便，腹瀉時伴腹痛或絞痛、噁心、嘔吐、精神萎靡和發熱，嚴重者伴水、電解質和酸鹼平衡紊亂。病程持續數日，有自限性。（5）出血性大腸桿菌腸炎：好發於夏秋季，各年齡均可發生，潛伏期2～7天。起病急，病情重。有發熱、噁心、嘔吐、腹痛，大便次數多，開始為水樣便，後為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。（6）鼠傷寒沙門菌腸炎：大多數為2歲以下小兒，全年發病，以夏季多見，應注意流行病學史；主要症狀為腹瀉，大便性狀多樣，不消化便、水樣便、黏液樣便甚至膿血便；病情輕重不一，重者可發生休克、DIC；部分患兒呈敗血症表現，熱程較長。半數患兒病後大便排菌約2周，甚至更長。（7）金黃色葡萄球菌腸炎：有長期套用廣譜抗生素史，大便黃綠色水樣，似海水色，黏液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒症狀；大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的G+球菌，便培養有金葡菌生長，凝固酶陽性。（8）真菌性腸炎：多見於營養不良兒或有長期套用廣譜抗生素史，患兒常伴鵝口瘡；主要症狀為腹瀉，大便黃稀，泡沫多，有發酵味，有時呈豆腐渣樣；大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，沙氏培養基作真菌培養確診。（9）偽膜性腸炎：由難辯梭狀芽胞桿菌引起。除胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素和萬古黴素外，幾乎各種抗生素均可誘發本病。可在用藥1周內或早到數小時遲至停藥後4～6周發病。亦見於外科手術後、腸梗阻、腸套疊、巨結腸等體弱患者。本菌大量繁殖，產生毒素A（腸毒素）和毒素B（細胞毒素）2種毒素致病。主要症狀為發熱、腹瀉，輕症大便每日數次，停用抗生素後很快痊癒；重症頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出，少數大便帶血，可出現脫水、電解質紊亂和酸中毒、中毒性巨結腸，腸穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹脹和全身中毒症狀，甚至發生休克。對可疑病例可行纖維、電子結腸鏡檢查。大便厭氧菌培養、組織培養法檢測細胞毒素可幫助確診。

診斷

根據發病季節、病史、臨床表現和大便性狀易於做出臨床診斷。必須判定有無脫水（性質和程度）、電解質紊亂和酸鹼失衡；注意尋找病因，腸道內感染的病原學診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據大便常規有無白細胞將腹瀉分為兩組：1.大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內外感染或餵養不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水症狀，應與下列疾病鑑別：（1）生理性腹瀉：多見於6個月以內嬰兒，多為母乳餵養，外觀虛胖，常有濕疹，生後不久出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他症狀，食慾好，不影響發育。（2）導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等。2.大便有較多的白細胞者表明結腸和迴腸末端有侵襲性炎症病變，常由各種侵襲性細菌感染所致（細菌性痢疾、傷寒沙門菌腸炎、侵襲性大腸桿菌腸炎等）。僅憑臨床表現難以區別，必要時進行大便細菌培養，細菌血清型和毒性檢測。還需與壞死性小腸結腸炎鑑別。該病中毒症狀較重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱、逐漸出現血便，常伴休克，腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。若抗生素治療無效，腹瀉時間較長者，尚需與Crohn病、潰瘍性結腸炎、腸息肉合併感染鑑別。

治療

治療原則：繼續進食，合理調配，維持營養；迅速糾正水、電解質平衡紊亂；控制腸道內外感染；對症治療加強護理、防治併發症；避免濫用抗生素。1.飲食治療（1）繼續母乳餵養，鼓勵進食。（2）人工餵養兒年齡＜6個月者，可繼續餵養日常食用的奶或奶製品；＞6個月者給予平日習慣的日常飲食（如粥、麵條、爛飯等，可給一些新鮮水果汁或水果以補充鉀），避免不易消化食物。（3）腹瀉嚴重或嘔吐嚴重者，可暫禁食4～6小時，但不應禁水。禁食時間≤6小時，應儘早恢復飲食。2.液體治療（1）預防脫水：從患兒腹瀉開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳餵養兒應繼續母乳餵養，並且增加餵養的頻次及延長單次餵養的時間；混合餵養的嬰兒，應在母乳餵養基礎上給予ORS或其他清潔飲用水；人工餵養兒選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便後補充一定量的液體（＜6個月者，50ml；6個月～2歲者，100ml；2～10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少）直到腹瀉停止。（2）輕中度脫水者：可給予口服補液鹽（ORS），用量（ml）=體重（kg）×（50～75）。4小時內服完；密切觀察患兒病情，並輔導母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補液可能失敗：①持續、頻繁、大量腹瀉[＞10～20ml/（kg·h）]，②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4小時，患兒仍有脫水錶現，要調整補液方案。4小時後重新評估患兒的脫水狀況，然後選擇適當的方案。（3）中重度脫水者：需要住院給予靜脈補液。頭24小時補液總量包括累積損失量、繼續損失量、生理維持量三部分。補充累積損失量：1）液體量：根據脫水的程度，輕度30～50ml/kg；中度50～100m1/kg；重度100～120m1/kg。2）液體種類：根據脫水的性質，等滲性補1/3～1/2張，低滲性補2/3張，高滲性補l/3～1/5張。3）具體方案：可參見表3。輕度脫水和中度脫水不伴循環障礙者如吐瀉嚴重則必須靜脈補液，輸液速度應於8～12小時內補入。中度脫水伴循環障礙和重度脫水者應分兩步驟：①擴容階段給予2﹕1等張液，按20ml/kg，於30～60分鐘內快速滴入，適用於任何脫水性質的患兒。②補充累積損失量，擴容後根據脫水的性質選用不同的液體，並扣除擴容量後靜脈滴注，7～11小時內補入。表3不同程度脫水補液方案
程度 累積損失量 繼續損失量 生理維持量
輕度脫水 量：30～50ml/kg 速度：8～12小時內補入 種類：1/2張或ORS 丟多少補多少或每日30ml/kg 12 ～16小時內補入1/2張 3 ﹕2﹕1液或ORS（稀釋後） 每日60～80ml/kg口服或輸液 12 ～16小時補入 1/5 張，4﹕1液
中度脫水 量：50～100ml/kg 速度：8～12小時內補入 種類：1/2張或ORS 同上 同上
重度脫水 擴容：量20ml/kg；速度：30～60分鐘；種類：等張液（2﹕1等張液）；量100～120ml/kg（扣除擴容）；速度、種類：同中度脫水靜脈補液 同上 同上
補充繼續損失量：根據腹瀉或嘔吐中丟失水分的量補充，原則是丟多少補多少，一般是每日10～40ml/kg。給1/2～1/3張液體，在12～16小時內補入。補充生理維持量：液體為每日60～80ml/kg。儘量口服，如不夠，則給予1/5張生理維持液靜脈輸入。在12～16小時內補入。（4）糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無須另行糾正。重度酸中毒或酸中毒程度重於脫水程度可按血氣BE值或CO2CP糾正，計算公式：所需5%碳酸氫鈉的mmol數=（BE–3）×0.3×體重（kg）或（22–CO2CP）×0.5×體重（kg）。5%碳酸鈉1ml=0.6mmol。稀釋3.5倍成等張液後靜點；如無條件查血氣或CO2CP，可按5%碳酸氫鈉5ml/kg提高CO2CP5mmol給予。（5）補鉀：每日需要量3～5mmol/kg。應見尿補鉀，靜脈滴注濃度＜0.3%，24小時均勻輸入，營養不良兒、長期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應注意補鉀。（6）低鈣和低鎂的糾正：一般無須常規補充，但合併營養不良及佝僂病時應給予注意，補液中如出現抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5～10ml加等量葡萄糖靜脈緩注，每日2～3次，如無效應考慮低鎂的可能，可給25%硫酸鎂每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，每日3～4次。症狀緩解後停用。（7）第二天的補液：主要補充繼續損失量，生理維持量，補鉀和供給熱量，儘量口服，不足者可靜脈補液。3.控制感染病毒性腸炎不需用抗生素。細菌性腸炎根據病原，選擇抗生素，或根據藥敏試驗結果調整。大腸桿菌選羥氨苄青黴素、慶大黴素口服片、多粘菌素E，重症用三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門氏菌口服羥氨苄青黴素，重症用三代頭孢菌素。空腸彎曲菌用大環內酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用新青Ⅱ、萬古黴素。真菌性腸炎停用抗生素，口服制黴菌素。4.對症治療（1）止瀉：蒙脫石散劑，小於1歲每次1g，1～2歲2g，＞2歲3g，沖水20～50ml口服，每日三次。（2）改善腸道微生態環境：可以套用乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽胞桿菌等微生態製劑。（3）其他：助消化：可用胃酶合劑、多酶片等。止吐：嗎叮啉，每日三次。減輕腹脹：應明確原因後對症處理，可用肛管排氣方法；中毒性腸麻痹所致腹脹可用酚妥拉明，靜注，間隔4～6小時可重複使用。5.補鋅急性腹瀉病患兒能進食後即予以補鋅治療，大於6個月的患兒，每天補充含元素鋅20mg，小於6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，共10～14天。元素鋅20mg相當於硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。6.遷延性和慢性腹瀉的治療因遷延性和慢性腹瀉常伴有營養不良和其他併發症，病情較為複雜，必須採取綜合治療措施：（1）病因治療：避免濫用抗生素，避免腸道菌群失調。（2）預防和治療脫水：糾正電解質及酸鹼平衡紊亂 。（3）積極營養補給1）繼續母乳餵養2）人工餵養兒應調整飲食：小於6個月嬰兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發酵奶（即優酪乳），也可用奶-穀類混合物，每天餵6次，以保證足夠熱卡。大於6個月的嬰兒可用已習慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚肉末或肉末的稠粥、麵條等，由少到多，由稀到稠。3）碳水化合物不耐受（也稱糖原性腹瀉）：採用去雙糖飲食，可採用豆漿（每100ml鮮豆漿加5～10g葡萄糖），優酪乳，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。4）過敏性腹瀉：有些患兒在套用無雙糖飲食後腹瀉仍不改善時，需考慮蛋白質過敏（如牛奶或大豆蛋白過敏）的可能性，應改用其他飲食。5）要素飲食：是腸黏膜受損的患兒最理想的飲食，由胺基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。即使在嚴重腸黏膜受損和消化酶缺乏情況下仍能吸收與耐受，套用濃度和量根據患兒臨床狀態而定。6）靜脈營養：少數嚴重患兒不能耐受口服者，可採用靜脈營養。推薦方案：脂肪乳每日2～3g/kg，複方胺基酸每日2～2.5g/kg，葡萄糖每日12～15g/kg，電解質及微量元素適量，液體每日120～150ml/kg，熱卡每日209～376J/kg（50～90cal/kg）。通過外周靜脈輸入（最好用輸液泵控制輸液速度），好轉後改為口服。

預後

取決於病因營養狀況，及治療的遲早。耐藥性、致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉，預後較差；病毒性腸炎預後良好，營養不良和佝僂病患兒發生腹瀉，由於機體調節功能差，預後較差、病情重、治療較晚、發生嚴重併發症，如急性腎功能衰竭或嚴重繼發感染者，預後不良。

預防

合理餵養，注意衛生管理，培養良好的衛生習慣，流行季節應注意消毒隔離，注意氣候變化，防止濫用抗生素。

護理

感染性腹瀉應注意隔離，防止交叉感染；注意觀察入量及出量（大便、小便及嘔吐）情況，並及時準確地記錄；注意掌握靜脈補液的速度；注意臀部護理，防治尿布疹和臀部感染；按時餵水及口服補液鹽並給予家長指導。

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