疾病概述
股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見於老年人，男性多於女性，約為1．5∶1，屬於關節囊外骨折。
由於股骨粗隆部位的血液供應豐富，很少發生骨折不癒合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主。凡傷後髖內翻越嚴重，骨折越不穩定，反之，原始髖內翻越輕或無內翻者，骨折越趨穩定。因此，骨折的穩定性似與骨折走向方向無關。
股骨上端包括股骨頭、股骨頸及大小粗隆。由股骨頸基底以遠至小粗隆水平以上部位所發生的骨折，稱之為股骨粗隆間骨折，多見於60歲以上的老年人。粗隆間部位的骨質為海綿質骨，老年時這部分骨質也是脆而疏鬆，所以容易發生骨折。
由於這部分有許多肌肉附著，所以局部的血液供給豐富，加以骨折的接觸面積大，因此，骨折後癒合連線一般不成問題。主要問題是有發生髓內翻的趨勢，形成畸形連線，造成跛行，並由於承重線的改變，可能在後期引起患肢創傷性關節炎。
臨床表現
外傷後局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下瘀血斑，遠側骨折段處於極度外鏇位，嚴重者可達90°外鏇。病人多為老年人，傷後髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外鏇畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折，上述症狀比較輕微。檢查時可見患側粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經X線檢查後，才能確定診斷，並根據X線片進行分型。
疾病診斷
股骨粗隆間骨折1、診斷依據
（1）、有外傷史
（2）、上述臨床症狀和體徵：疼痛壓痛外鏇畸形等
（3）、X線攝片可見骨折
2、鑑別診斷
股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現大致相同，兩者容易混淆，應注意鑑別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重；前者的壓痛點多在大粗隆部，後者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑑別。
治療步驟
一、以非手術療法為主，應糾正下肢短縮，外鏇和髖內翻畸形。有兩種方法：
1、牽引療法：適用於所有類型的粗隆間骨折。
2、內固定法：近年來多主張用內固定療法，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用。。
二、手術療法：陳舊性粗隆間骨折，有嚴重髖內翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨術糾正。
疾病分型
股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折又名股骨轉子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏鬆人數的增加，老年人發生股骨粗隆間骨折的機率呈上升趨勢。
仔細研究股骨粗隆間骨折的分型有利於對骨折程度作出更準確的評價，以選擇更加適合的治療方法和判斷預後。股骨粗隆間骨折的分型加以綜述。
股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力損傷產生。老年患者的股骨粗隆間骨折，多為直接外力如跌倒所致。因常伴有不同程度的骨質疏鬆，故易造成嚴重的粉碎性骨折。
股骨粗隆間骨折的分型很多，目前公認並得以套用的有以下十種：Evans分型(1949)，BoydGriffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，DecoulxLavarde分型(1969)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)。所有分型可歸為兩類：a)解剖學描述(Evans；Ramadier；DecoulxLavarde)；b)提示預後(Tronzo；Ender；Jensen改良的Evans分型)。
任何骨折分型必須套用簡便，並能指導治療，同時提示預後才能具有臨床意義。就股骨粗隆間骨折分型而言，能夠對於骨折的穩定性及復位、固定之後骨折部位能否耐受生理應力做出判斷尤為重要。AO分型，Evans分型，Jensen分型和BoydGriffin分型為大家熟知並得以廣泛套用。現介紹如下。
1AO分型
AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統中歸為A類骨折。A1型：經轉子的簡單骨折(兩部分)，內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。1、沿轉子間線；2、通過大轉子；3、通過小轉子。
A2型：經轉子的粉碎骨折，內側和後方骨皮質在數個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。1、有一內側骨折塊；2、有數塊內側骨折塊；3、在小轉子下延伸超過1cm。
A3型：反轉子間骨折，外側骨皮質也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。AO分型便於進行統計學分析。既對於股骨轉子間骨折具有形態學描述，又可對於預後作出判斷。同時在內固定物的選擇方面也可出建議。
2Evans分型
Evans根據骨折線方向分為兩種主要類型。Ⅰ型中，骨折線從小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折線是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬於穩定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬於不穩定型占28％。
Evans觀察到穩定復位的關鍵是修復股骨轉子區後內側皮質的連續性，簡單而實用，並有助於理解穩定性復位的特點，準確的預見股骨轉子間骨折解剖復位和穿釘後繼發骨折移位的可能性。
3Jensen分型
Jensen對於Evans分型進行了改進，基於大小粗隆是否受累及復位後骨折是否穩定而分為五型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大粗隆片段而缺乏後外側支持。
Ⅳ型：3骨折片段，由於小粗隆或股骨矩骨折缺乏內側支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內側和外側的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。Jensen研究發現Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復位後穩定；Ⅲ型骨折33％復位後穩定；Ⅳ型骨折21％復位後穩定；Ⅴ型骨折8％復位後穩定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度與復位後骨折的穩定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎上改良，套用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復位後的穩定性和骨折再次移位的風險提供了最為可靠的預測。
4BoydGriffin分型
股骨粗隆間骨折1949年Boyd和Griffin將股骨粗隆間骨折分為四型，包括了從股骨頸的關節囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。
Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿著粗隆間線所發生的骨折，穩定無移位，沒有粉碎，復位簡單(占21％)。
Ⅱ型：骨折位於粗隆間線，同時伴有皮質骨的多處骨折，為粉碎性骨折，伴有移位，復位較困難，一旦復位可獲得穩定。其中有一種特殊骨折——粗隆間前後線型骨折，骨折線只能在側位片上看到(占36％)。
Ⅲ型：基本屬於粗隆下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨幹小粗隆或小粗隆以遠部位，有大的後內側粉碎區域，並且不穩定，復位比較困難，手術期、恢復期併發症較多(占28％)。
Ⅳ型：粗隆區和近端股骨幹至少兩個平面出現骨折，股骨幹多呈螺鏇形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不穩定。無論選擇哪一種分型，在術前對於骨折的穩定性作出判斷十分重要。股骨粗隆間骨折穩定與否取決於兩個因素：a)內側弓的完整性(小粗隆是否累及)；b)後側皮質的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。
另外，逆粗隆間骨折非常不穩定。小粗隆骨折使內側弓骨皮質缺損而失去力學支持，造成髖內翻。大粗隆骨折則進一步加重其矢狀面不穩定，其結果造成股骨頭後傾。逆粗隆間骨折常發生骨折遠端向內側移位，如復位不良則會造成內固定在股骨頭中切割。骨折的不穩定是內固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。Palm等綜上所述，在目前現有的股骨粗隆間骨折分型中，AO分型在指導股骨粗隆間骨折的診斷、治療及判斷預後方面優於其他分型，但其可靠性尚存爭議，更好的分型方法有待廣大骨科醫師進一步研究探討。
疾病治療
股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，患者平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。由於粗隆部血運豐富，骨折後極少不癒合，但甚易發生髖內翻。高齡患者長期臥床引起併發症較多。
老年人骨折疏鬆，當下肢突然扭轉、跌倒甚易造成骨折。由於粗隆部受到內翻，引起髖內翻畸形。病人多為老年人，傷後髖部疼痛，不能站立或行走。
下肢短縮及外鏇畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折，上述症狀比較輕微。檢查時可見患側粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經X線檢查後，才能確定診斷，並根據X線片進行分型。
診斷明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。併發症肺炎；褥瘡；泌尿系感染患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預防由於骨折後臥床不起而引起危及生命的各種併發症，如肺炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發生髖內翻畸形，具體治療方法應根據骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別採取不同方法。
1、牽引療法
適應所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩定性骨折並有較重內臟疾患不適合手術者。牽引的優點是可控制患肢外鏇，對I、II型穩定性骨折，牽引8周，然後活動關節，用拐下地，但患肢負重須待12周骨折癒合堅實之後才可，以防髖內翻的發生。
對不穩定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.一旦髖內翻畸形矯正後，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內翻畸形再發；c.牽引應維持足夠時間，一般均應超過8～12周，骨折癒合初步堅實後去牽引。
2、閉合經距多根斯氏針內固定
先行脛骨結節牽引，進行復位，行全身系統檢查，傷後3～7d內在骨摺檯上手術。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術。
Gamma釘固定4、Ender釘固定
釘從股骨內髁上2cm處鑿孔，在X線電視螢光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達股骨頭關節面下0.5cm左右。使數根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術後施皮牽引或防外鏇鞋。
5、Gamma釘固定
90年代初，一些國家採用Gamma釘，即一根帶鎖髓內針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內側可承受較大應力，可達到早期下地負重的目的。
6、專家提示：
粗隆間骨折，乃老年人常見的骨折，骨折在大腿根部、該處肌肉豐富、很易移位，用手法復位、局部外固定，必定失敗。這類骨折，應到醫院找骨科大夫及時診治。用牽引治療或手術治療。否則會畸形癒合影響功能，或長期臥床、引起褥瘡等併發症。
7、用藥範圍：
1.一般病人，對症治療則可、如止痛藥，早期桃紅四物湯，後期八珍湯。可服鈣劑：葡萄糖酸鈣，維生素Ａ＋Ｄ，中藥舒筋湯外洗助功能恢復。2.手術病人，用抗生素防感染，術後傷口三天無感染可停藥。部分病人要輸血。
8、護理措施
(1)由於病人多為老年人，故應注意觀察病人全身情況，預防由於長期臥床而發生的合併症，如肺炎、泌尿系感染以及髖內翻畸形等。
(2)由於粗隆間骨折多發生於老年人，所以一般死亡率較高。目前採用保守療法加活動鍛鍊，可取得較好的治療效果，降低死亡率，因此加強護理對療效起著極其重要的作用。由於粗隆間骨折病人絕大多數是用羅索氏牽引，極少數施行手術治療。因此，此種骨折的護理重點是老年病人牽引的護理。
股骨粗隆間骨折(4)去除牽引及解除外固定後時，護理應注意以下幾點：此種骨折一般多需牽引8周—12周，在外固定解除後，通常需要在床上活動關節，鍛鍊股四頭肌1周—2周才能離開床。
下地時往往由於年老體弱又不會用拐，學的較慢，需要耐心幫助，教會病人用雙拐，患肢不負重。務必注意安全，防止病人跌倒。去除外固定後，病人的臥位姿勢可以隨意，但是要注意防止筋內收畸形的發生，因此病人不要側臥在健側。平臥時，在兩大腿之間夾一個枕頭，以控制患肢內收。
個案治療
PFNA在股骨粗隆間骨折中的套用
1、摘要
PFNA2、關鍵字
股骨粗隆部骨折 骨折內固定術股骨粗隆部骨折是常見、多發病，多見於老年人，其治療多趨向於內固定治療。PFNa是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設計的髓內固定系統。2005年8月~2006年9月用PFNA內固定治療10例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。
3、手術方法
手術方法患者入院後即行皮牽引或脛骨結節牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內科合併症，病情穩定後行手術治療。
8例採用連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉1例，全麻1例。患者置於骨科牽引手術床上，牽引閉合復位，C型臂X線機透視復位成功後，取股骨大轉子上方3-5cm切口，用三稜錐自大轉子尖內側向股骨髓腔方向開口，透視見三稜錐進針點和方向好後插入導針，用彈性鑽擴大轉子入口，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內，深度合適後調整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內擰入導針1枚，正位透視導針位於股骨頸中下1/3，側位透視下導針位於股骨頸正中，空心鑽頭沿導針鑽孔，只鑽透外側皮質，沿導針方向打入螺鏇刀片，在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術後處理術後使用抗生素1-3天，預防性使用抗凝劑1周，麻醉過後即可坐起，術後第2天行關節活動肌肉鍛鍊，可扶拐下地練習行走，根據骨折類型和復位情況決定傷肢不負重或部分負重。出院後每月複診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床癒合。
股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發生於老年人，易伴有骨質疏鬆和內科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內翻、肢體短縮等後遺症，加強對圍手術期處理，術前應對病人進行全面系統的檢查，發現並存症並予相應治療。
若長期臥床易發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等嚴重併發症。現多主張對有條件的患者儘早手術治療，以獲得穩定的復位，牢固的內固定，使患者早日恢復功能。
PFNa是一種新型內固定系統，其特點在於頭釘為直徑螺鏇刀片，通過外側切口自動完成抗鏇轉鎖定，只打開外側皮質，不移除骨質即便是在骨質疏鬆非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺鏇刀片牢固的錨合力，螺鏇刀片可以很順暢地鏇轉，當打入螺鏇刀片時不會發生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸鏇轉，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠端一鎖定孔即可選擇靜態或動態鎖定；儘可能長的尖端及凹槽設計，使PFNA插入方便並且避免了局部應力集中；對於長型PFNA，也可以二期動態化。
PFNA特點有：屬於髓內固定，即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩定堅強，可早期下地行走。又體現了BO和微創外科的精髓，手術切口僅3~5cm，手術時間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺鏇刀片，導針只需一枚，且頭頸部位無需用鑽開孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數。PFNA具有多種型號，適應於Evans分型的各型轉子間骨折、對於轉子下骨折及合併股骨幹中上段骨折患者可選擇加長型。
具體應注意以下幾點：
股骨粗隆間骨折（2）復位時不可過牽，過牽使本來穩定的骨折變得不穩定，插入主釘時骨折端容易移位；
（3）因PFNA近端有6度外偏角，進釘應從大粗隆尖內側0.5cm鑽入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位；
（4）打入導針後，應注意導針在軸位相的位置，定位準確後再打開外側皮質，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由於股骨頸骨質破壞則穩定性大減；
（5）為了確保PFNA尾部順利插入，轉子部需擴大並且應從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉子劈裂；
（6）PFNA為髓內固定系統，失去內側支持不易發生髖內翻，故小轉子移位多不主張另行復位固定，因復位固定要明顯增加創傷。
綜上所述，套用PFNA治療股骨轉子間骨折具有固定確實，創傷小，下床活動早，骨折癒合快，併發症少等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。
