舟骨骨折石膏固定
舟骨舟骨骨折石膏固定體位探討
作者：范廣峰
單位：江蘇省鹽城市中醫院224002
在 腕骨諸骨中 舟骨骨折最為常見，其中70%發生在舟骨 腰部，舟骨結節及近端骨折各占10%～15%〔1〕。 腕舟骨骨折很少移位，但由於其血液供應較差，在舟骨腰部尤其是近端的骨折容易發生遲緩癒合、不癒合或缺血性壞死。因此骨折後良好的外固定極為重要。作者在臨床中發現關於 腕舟骨骨折後石膏外固定的位置各家要求不一。《中醫傷科學》五版教材中要求：“用短臂石膏管形固定腕關節於背伸25～30°、尺偏10°、拇指對掌和前臂中立位”。《臨床骨科手冊》〔2〕中要求：“將腕關節置於輕度屈曲及尺偏位包短臂石膏管形，包括第1掌指關節”。《實用骨科學》〔1〕中認為：“保持腕部橈偏及掌屈，可以保持良好對位。無移位時用包括拇指近節的短臂石膏固定，有移位者復位後用包括拇指近節長臂石膏固定”。固定於何種位置更利於骨折的癒合呢?我們不妨從以下幾點分析。
(1)腕舟骨局部解剖特點：舟骨屬於近排 腕骨，細長，長軸斜向前外下方，腰部相當於兩排腕骨間平面，血液供應來自附著結節與腰部的 韌帶中動脈，近側無血管進入。當舟骨腰部骨折後，兩排 腕骨間關節活動就改為通過骨折線，產生很大剪應力。
(2) 腕舟骨骨折受傷機制：舟骨骨折多為跌倒手掌著地，腕關節 強力背伸，暴力傳達，橈骨 關節面背側緣擠切所致。根據 手掌著地的位置不同而出現不同部位骨折，腰部最多見。
(3)骨折分類：根據骨折線部位將 腕舟骨骨折分為腰部、近端和結節部骨折。根據骨折線走向分為橈斜型(近橈側斜向遠尺側)、尺斜型(近尺側斜向遠橈側)、橫向型(骨折線幾乎呈橫向)。前二種屬不穩定性骨折。
(4)固定要求：消除拇短展肌、腕橫 韌帶、橈腕側副韌帶的不利作用和儘量減低骨折端的剪下應力。
針對以上幾點，作者在臨床中對 腕舟骨骨折採用石膏分型固定，取得滿意療效。舟骨結節骨折採用腕關節輕度掌屈、橈偏位短臂石膏管形固定包括拇指近節，固定10～12周。根據骨折線走向，將橫向型用短臂石膏管形固定腕關節於輕度掌屈中立位包括拇指近節10～12周；對橈斜型、尺斜型分別將腕關節置於輕度掌屈尺偏位、輕度掌屈橈偏位，前臂中立位長臂石膏管形固定包括拇指近節，6周后改為短臂石膏管形繼固定4～6周。有學者認為腕舟骨結節骨折傳統尺偏固定會使結節骨塊受腕橫 韌帶、橈腕側副韌帶牽拉而分離，影響骨折癒合；橈斜型、尺斜型骨折通過尺偏和橈偏可使斜形骨折線接近水平，減少剪應力，有利於骨折端的穩定和加壓〔3〕。對超過16周未治療或保守治療無效者行手術治療。作者近3年來採用石膏分型固定治療新鮮 腕舟骨骨折26例，跟蹤隨訪，除1例近端骨折發生延遲癒合外，無1例不癒合。
參考文獻
1，陸裕朴，胥少汀，葛寶豐，等。實用骨科學。北京：人民軍醫出版社，1991：626～627
2，毛賓堯，林聖州。臨床骨科手冊。北京：人民衛生出版社，1992：236
3，尚天裕。中國接骨學。天津：天津科學技術出版社，1995：191～192
舟骨骨折臨床報導（論文）
中醫正骨 2000年第5期第12卷 臨床報導
Colle’s骨折伴腕舟骨骨折66例報告
韓魯寧王之海梁順興張申慶梁冬煒梁振興尹遜菊
韓魯寧（山東省寧陽縣中醫院）；王之海（河北省萬全縣醫院）；梁順興張申慶梁冬煒梁振興尹遜菊（山東省肥城市中醫醫院271600）
關鍵字
Colle’s骨折；併發症；腕舟骨骨折；診斷與治療；病例報告
Colle’s骨折同時伴 腕舟骨骨折的報導雖然不多，但此種損傷並非少見。自1983～1999年，作者通過對1015例Colle's骨折的嚴格檢查後發現有66例伴不同程度的 腕舟骨骨折，現總結報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組66例中男41例，女25例；年齡最小23歲，最大68歲，平均37.5歲；左側27例，右側38例，雙側1例。其中腕舟骨結節部骨折3例，腰部骨折60例，近端骨折3例。伴多 腕骨骨折並脫位者2例，伴尺骨莖突或 橈骨莖突骨折者23例。 新鮮骨折57例，其中有移位者18例，無明顯移位者39例； 陳舊性骨折9例，有移位者3例，無明顯移位者6例， 骨壞死2例，早期1例，晚期1例。
1.2診斷依據所有的病例除具有Colle's骨折的特徵外，均有 鼻煙窩凹陷消失和壓痛，腕舟骨結節壓痛，第1、2掌骨縱軸叩擊痛及腕關節橈偏背伸活動受限和疼痛。腕關節正側斜位X線片除見有明顯的 橈骨遠端骨折外，可見腕舟骨有橫穿對側骨皮質的骨折線。
1.3治療方法先整復Colle's骨折，一般 腕舟骨骨折能隨之復位，但應注意防止無 移位骨折發生移位。若復位不佳，可由助手控制已復位的橈骨遠端，術者一拇指按住 鼻煙窩，另一手虎口卡住手背，食指抵住尺骨小頭，拇指置舟骨結節處向尺側擠壓並微微活動一下腕關節，舟骨即可緊密吻合復位。敷貼接骨膏後按照Colle's骨折的固定方法掌側放1塊杉皮板，背側放瓦型紙殼超腕固定於掌屈30°略尺偏位。 鼻煙窩不放壓墊。4周后更換簡易法維持2～3周以利患腕做輕微活動。固定解除後用中藥燙洗，進行以握拳活動為主的功能鍛鍊。數月內仍應注意避免 強力背伸和橈偏活動。按三期原則服用傷科藥。1個月內的 陳舊性骨折可重新整復，1個月以上及 骨壞死者僅以藥物治療不做特殊處理。
1.4治療結果57例 新鮮骨折復位優良者55例，間隙稍大者1例，遠端向尺側 傾移者1例；9例 陳舊性骨折5例位置較好，4例較差(其中3例未予整復)，1例 骨壞死中斷治療，1例早期壞死治療10個月痊癒。隨訪1～9年，平均2年5個月。隨訪結果 陳舊性骨折4例中1例功能恢復較好，3例較差且遇冷、勞累時有酸痛； 新鮮骨折32例功能全部恢復正常，均無畸形，無自覺症狀，無1例發生 骨壞死。
2討論與體會
2.1診斷問題Colle's骨者伴 腕舟骨骨折臨床並不少見，只是腕舟骨骨折常易被忽略〔1〕。作者對1015例Colle's骨折經精心檢查後發現有66例並發 舟骨骨折，約占6%，應引起注意。提示臨床不要見Colle's骨折就急著治療而漏診 腕舟骨骨折。由於兩者癒合速度不同，需要固定的時間長短也不一樣，如果 舟骨骨折未被發現按Colle's骨折處理，過早解除固定就有可能使無移位的舟骨骨折發生移位，甚至形成不癒合及 骨壞死。一旦發生 骨壞死中藥雖能取效，但療程太長而使人難以堅持；假體置入目前尚不太過關，不可輕易採取；其它手術方法也很難保證腕關節功能徹底恢復。因此，最好的辦法是勿忘檢查舟骨，做到及時發現及時治療。對兩者同時骨折的可能性缺乏認識是漏誤診的重要原因。兩者具有相同的致傷機制，同時骨折的可能性應該是能夠考慮到的，由於教科書和專著多系單獨敘述，對同時骨折的記載較少，有關的報導也少見，故而至今未能引起臨床上的注意。第一印象的誤導也是漏誤診的原因之一。Colle's骨折的臨床表現明顯大於並掩蓋了 舟骨骨折的臨床表現，給人第一印象的腕部餐叉畸形，最先把人的注意力吸引並局限到Colle's骨折上，從而疏漏了對舟骨的檢查。另外X線片清晰度差或位置不標準都會給診斷帶來困難，2～3周間是最佳攝片檢查時間，其間由於骨折處骨質吸收，骨折線多能明顯認出〔2〕，疏忽了此時檢查常造成漏診。作者曾對1例可疑者在3周之內做過5次攝片，最終明確了診斷。此外，閱片欠認真細緻也容易漏診。有時骨折線很難辨認，需要反覆辨認或藉助放大鏡對比觀察，必要時可行CT檢查。
2.2固定體位對於Colle's骨折的治療普遍的做法是掌屈尺偏位固定。絕大多數 腕舟骨骨折是在與Colle's骨折相同的受傷機制下形成的，所以也應該固定在掌屈尺偏位。兩種骨折同時發生，固定在掌屈尺偏位是理所當然的。臨床實踐證明採取這種體位固定效果良好並無不妥。然而教科書和不少專著卻認為 舟骨骨折應固定在腕背伸30°位〔3〕，作者認為這不符合一般骨折治療的 機理。倘若如此，那么兩者同時骨折時就要一個背伸一個掌屈固定了，誠然這是行不通的。但是掌屈尺偏的度數如果過大時，容易導致成角畸形應予以注意。
2.3固定時間對於 舟骨骨折的固定時間，教科書也好，專著也好，觀點基本上都是一致的，即強調長期固定，少則2個月，多則4個月甚至更長〔4〕。對此作者有不同認識。骨折治療應以 現代醫學模式為出發點，不能把有生命的 骨頭當作木頭來治療。對任何骨折來說無謂的長期固定，尤其是絕對固定都是有害無益的。腕舟骨是關節內骨更不例外。長期固定關節易造成粘連，加重缺血致 骨質疏鬆，影響骨折癒合，甚至形成不癒合及 骨壞死。臨床中不難見到這樣的事實，即一個位置良好的Colle's骨折經超長時間的固定後，其X線片會顯示出所有腕關節組成骨的 骨質疏鬆，甚至出現低密度囊狀改變，骨間隙也變得模糊不清。如果復位不良，這種情況將會加重。若同時伴有 舟骨骨折，舟骨的癒合將可想而知。因此，固定一旦達到目的即應及時減弱或解除，以利關節運動。唯有運動方能使筋血舒活，筋血舒活方能有利於骨的生長和健壯。Colle's骨折4周即有較好的連線，舟骨雖然癒合慢，但此時也已有纖維性連線，在此基礎上再進行2～3周的簡單固定就足夠了。這種簡單固定松範圍小，有利於做無損傷性的輕微活動，既保證了骨折的相對穩定性，又有利於血液循環。實踐證明其總體固定時間以不超過7～8周為宜。只是應提醒患者，在解除固定後的數月內仍不要做有損於舟骨的 強力橈偏背伸活動。作者擺脫了舊框框的束縛，從骨的生理需要和臨床實踐出發，大膽地縮短了固定時間，取得了良好的效果，使功能恢復的時間大大提前，同時避免了腕舟 骨壞死的發生。
2.4壓墊的套用有人主張 鼻煙窩處放置小壓墊〔5〕，許多人也就自覺不自覺地將其視為一種必然的治法而接受之。對此作者持有不同觀點，認為使用小壓墊弊大利小不用為好。首先因 鼻煙窩處血管神經豐富，又有拇指肌腱通過，如果用手指按一下一個正常人的鼻煙窩時，就會立刻感到酸麻脹痛，此處若長期放置壓墊定會影響血液運行而不利於骨折癒合。此外，對小壓墊的作用應持懷疑態度。 舟骨骨折主要是腕關節處於橈偏背伸位時，橈骨的背側緣或莖突切於舟骨造成的，掌屈尺偏位致傷因素解除，骨折已經復位，只要患腕不做橈偏背伸活動舟骨就能保持穩定，故無須使用小壓墊。
2.5醫囑問題術後應當把注意事項詳細地告訴患者，如功能鍛鍊的時間和方式、應當避免和禁止的活動等等。這對於Colle's骨折伴 舟骨骨折的預後至關重要。不同患者有著不同的性格和心理因素，無所顧及地莽動和過分嬌氣地拒動都有違醫理，預後難測。只有在完整醫囑指導下儘可能取得患者的合作，才能防患於未然。
參考文獻
1，許競斌。實用骨科學。上海：上海衛生出版社，1958：126
2，天津醫院。臨床骨科學。北京：人民衛生出版社，1973：235
3，山東中醫學院骨科教研組，山東中醫學院附屬醫院骨科。臨床 正骨學。濟南：山東科學技術出版社，1979；114
4，廣州中醫學院主編。中醫傷科學。上海：上海科學技術出版社，1981：104
5，毛賓堯，林聖洲。臨床骨科手冊。北京：人民衛生出版社，1992：236
