血脂調節劑的選擇

臨床研究證實可降低血清TC23%、LDL-C28%、TG36%和升高HLD-C19%。 患者，可降低血清TG22%-60%、TC6%-15%、LDL-C5%-25%，升高HDL-C10%-30%。 3次/d，每次0.2g，可降低血清TG24%-30%、TC5%-15%，升高HDL-C的作用尚有爭議。

目前面對日益增多的血脂調節藥物，臨床醫師在如何選擇套用這些藥物方面，往往感到困惑。現將目前常用的藥物結合本人在臨床工作的體會作一簡要淺述。
1．僅降低血清TC的藥物
（1）膽汁酸螯合劑。這是一類陰離子鹼性樹脂，在腸道不被吸收卻能與膽酸呈不可逆的結合併隨糞便排出，使腸道膽汁酸回吸收減少，一方面加速肝內利用膽固醇降解成更多的膽汁酸，另一方面也使腸道吸收膽固醇減少，從而降低了體內膽固醇水平；這樣通過反饋調節增強了肝細胞表面LDL受體活性，攝取更多的LDL進行分解代謝。這類藥物可使血清TC降低20%-30%，HDL-C也有不等程度的升高，適合於除純合子家族性高膽固醇症以外的任何類型的高膽固醇血症患者。
製劑：考來烯胺，每次4-5g，2-4次/d。有不良反應者可從小劑量開始。主要的副作用有味道欠佳和 便秘 、腹脹，可干擾葉酸、地戈辛、華法林、苯氧芳酸類調脂藥物、脂溶性維生素、普羅布考等從腸道的吸收，個別病人可引起嚴重腹痛。此外，該藥可增加VLDL的分泌，導致血清TG升高。考來替泊，每次10g，2次/d。療效和副作用與考來烯胺相似。
（2）普羅布考。它可能通過改變脂蛋白結構而不依賴於LDL受體，易於被細胞攝取：可通過減少LDL-C（約5%-15%）和HDL-C（可達25%）而降低血清TC達27%。因此，該藥適用於高膽醇血症（也可用於LDL受體缺乏的純合子型）患者。2次/d，每次0.5g。副作用可用 腹瀉 、消化不良和噁心，長期服用可出現心電圖Q-T間期延長，也能降低血清HDL-C水平。
（3）彈性酶（Elastase）。它能阻止體內膽固醇合成並促進利用膽固醇合成膽汁酸而降低血清TC水平，但作用較弱，而副作用較少，3次/d，每次300U。
2．主要降低血清TC，兼降低血清TG藥物
（1）HMG CoA還原酶抑制劑。主要通過對體內膽固醇合成早期限速酶HMG、CoA還原酶的競爭性抑制作用，使膽固醇合成減少，同時增加了LDL受體數目和增強其活性，加速LDL的攝取和排出。臨床上常用的劑型有洛伐他丁、普伐他丁20mg/片，辛伐他丁、氟伐他丁10mg/片。開始劑量1片，晚餐後服用。作用與藥物劑量呈依賴性，最大劑量可增加到4倍，此時每日分早、晚2次服用較好，洛伐他丁是人工合成製劑。本類藥物適用於除純合子型以外的血清TC升高患者，它可降低血清TC18%-34%、LDL-C19%-44%、TG7%-31%，升高血清HDL-C4%-15%。副作用偶有噁心、胃腸功能紊亂、失眠、肌肉觸痛、乏力及皮疹，少數病人可有ALT升高（0.1%-1.5%）和肌炎（血清CPK升高約0.1%-0.2%），洛伐他丁與吉非貝齊、煙酸、環孢黴素聯合使用時發生橫紋肌溶解症的機會增加。
（2）血酯康。是國內近幾年開始研製的一種新型的血脂調節劑，由真菌發酵加工而成。成分較複雜，主要有HMG CoA還原酶抑制劑、人體必須的胺基酸、不飽和脂肪酸等。臨床研究證實可降低血清TC23%、LDL-C28%、TG36%和升高HLD-C19%。副作用很少，可見個別胃腸道反應，故嚴重胃病或活動性潰瘍病者慎用。
3．主要降低血清TG，兼降TC的藥物
（1）苯氧芳酸類。該類藥物能增強蛋白脂酶的活性使VLDL-TG降解代謝增加，肝臟內的VLDL合成減少，HDL攝取膽固醇增多，肝臟合成HDL增加等作用達到調節異常血脂目的。適用於血清TG升高的 高脂血症 患者，可降低血清TG22%-60%、TC6%-15%、LDL-C5%-25%，升高HDL-C10%-30%。氯貝丁酯的臨床研究證實可增加膽結石患病率和非 冠心病 死亡率明顯增加而被淘汰，但其衍生物副作用較少，主要有苯扎貝特0.2g,3次/d，吉非貝齊0.6g，2次/d，非諾貝特0.1g,3次/d，益多酯0.25g，2-3次/d。副作用以胃腸道反應為主，如中上腹不適、噁心、食慾下降，一過性ALT升高，華法林作用增強，大肌群疼痛，偶見陽萎和血清CK升高，也可誘發膽結石形成。吉非貝齊與HMG CoA還原酶抑制劑合用時肌病的發病率增加。
（2）煙酸類。能抑制脂肪組織中的脂解作用並降低血漿中的游離脂肪酸濃度，可阻礙肝臟利用CoA合成膽固醇和減少VLDL的合成，也可促進膽固醇隨膽汁的排出，激活LPL的活性而加速CM的降解代謝等途徑而調節異常血脂，適合於各種類型的血脂異常者。煙酸：每次0.1-2g，3次/d，可降低血清TC10%、TG26%、LDL-C20%-35%並升高HDL-C10%-20%，調節血脂作用呈劑量依賴性。副作用有面部潮紅、皮膚搔癢和胃部不適。服用從小劑量開始，飯後服藥，用餐時少喝菜湯，服藥時少飲水等措施可減輕副作用。皮膚潮紅也可服小劑量阿斯匹林對抗。少見的有血尿酸升高及 痛風 發作、皮疹，糖耐量異常、 消化性潰瘍 、藥物性 肝炎 、黑棘皮病等。阿西莫司2-3次/d，每次0.25g。作用與煙酸相似，它也可降 低血糖 15%左右而副作用輕，故多用於血清TG升高和HDL-C低下的 糖尿病 患者。
（3）泛硫乙胺。可加速肝內脂肪酸的β氧化，加速血清TG分解代謝；增強脂質代謝中酶的活性，減少血清TC向血管壁的沉積，抑制血小板聚集以緩解AS的發生和發展。3次/d，每次0.2g，可降低血清TG24%-30%、TC5%-15%，升高HDL-C的作用尚有爭議。副作用有胃腸道不適等反應。
4．只降低血清TG的藥物
（1）Omega-3(ω-3)脂肪酸。系海洋魚油製劑，含有大量甘碳五烯酸（EPA）和甘二碳六烯酸（DHA）。通過抑制肝內脂質、蛋白質和TG合成，促進脂肪酸的氧化而降低血清TG水平。國產製劑有多烯康（0.48g粒）3次/d，每次4粒，（脈樂康0.45g/粒）3次/d，每次2粒。此類製劑極易氧化成致AS的有害物質，故在製作工藝過程必須加抗氧化劑。目前的副作用只發現服後有暫時性魚腥味，余未見異常。
（2）γ-亞麻酸製劑。據報告現市場中銷售的三鳴養生王屬此類藥物。
5．具有降低血清LP（a）的藥物
據臨床研究對血清LP（a）降低作用的藥物有苯扎貝特、非諾貝特、煙酸、新黴素、雄性激素、魚油製劑等。