疾病概述
膽道蛔蟲症（biliary tract ascariasis,biliary ascariasis）是腸道蛔蟲病中最嚴重的一種併發症。多見於6-8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲運動活躍，並鑽入膽道而出現的急性上腹痛或膽道感染。發作時病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。
病因病理
(一)發病原因
蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進入上消化道。蛔蟲有鑽孔的癖好。因此，進入十二指腸的蛔蟲常經膽總管開口鑽入膽道。臨床觀察注意到：有時蛔蟲可經口吐出或爬出，病人多伴高熱、飢餓、腹瀉或用山道年驅蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環境的改變可能是促其向上消化道移動的誘因。
(二)發病機制
鑽入膽道的蛔蟲多為1條，但也有十數條甚至百餘條者。蛔蟲很少進入膽囊，多數停留在膽管系統中，包括肝外及肝內的膽管。
在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中，括約肌因受到刺激而痙攣，引起劇烈的疼痛。蛔蟲退出膽道或完全進入膽道後，對括約肌的刺激消失，痙攣引起的劇痛得以緩解。蛔蟲在膽道內活動也可引起陣發性疼痛。也正由於蛔蟲體的活動，使得膽汁的通道不致被完全阻斷，因而一般不出現黃疸。腸道細菌隨蟲體進入膽道，可招致膽道感染，引起膽囊、膽管的急性炎症，以致肝膿腫、膽道出血、感染性休克和敗血症等輕重不等的併發症。我們曾見到過膽管被蛔蟲鑽破而造成膽汁性腹膜炎的病例，也曾見過蛔蟲性肝膿腫破入心包致死的病例。原有膽管狹窄或結石者，進入膽道的蛔蟲常引起較嚴重的併發症。
膽道蛔蟲症此外，膽道蛔蟲還能引起急性胰腺炎及其一系列併發症。進入膽道的蛔蟲有的可再退出膽道。未退出者，活動逐漸減少，終於死在膽道內。我們觀察過幾例正值膽道T型管引流期間所發生的膽道蛔蟲病例。膽道內蛔蟲屍體的碎片隨膽汁由T管排出，可持續1～2個月。同期經T管反覆作膽道造影，顯示蛔蟲在膽道內的負影也逐漸變小，有的完全消失。這表明存在著將膽道內的蛔蟲屍體排出的可能性。
另一方面，從手術取出的膽石標本又可以清楚地看到，膽道內的蛔蟲屍體被膽石樣的沉澱逐步包埋最終形成結石的各個階段。而且，40%～84%的膽管結石病例，可自膽石的核心部位找見蛔蟲殘骸或蟲卵。由此可見，膽道蛔蟲病的腹痛症狀緩解之後，雖有部分病人可將膽道內的蟲屍排淨而不留後患。但也有不少病人在其蟲屍還沒有來得及崩解排淨之前，就逐漸被膽石樣的沉著物附著、包裹，反過來阻礙其排出，最終形成結石。從這一點出發，我們對膽道蛔蟲病的治療，不能僅以消除其急性症狀為目標。還要力爭蟲屍乾淨、徹底地排出膽道以防結石形成。
臨床表現
多有不當驅蛔蟲史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲史。本病初發時劇烈腹痛與體徵不成比例，出現併發症時則症狀體徵複雜，應仔細分析。
（一）症狀
1．腹痛常為突然發作的劍突下鑽頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散，但也可突然緩解。腹痛多為陣發性、間歇發作，持續時間長短不一，疼痛過後，可如常人安靜或戲耍，或精神萎靡。這種症狀是膽道蛔蟲病的特點，有助診斷。絞痛常因蟲體嵌頓於括約肌處或多數成蟲絡繹進入膽道所致，甚至絞痛頻頻發作、難以緩解。當括約肌疲勞、鬆弛、蛔蟲全部進入膽道或退出膽道，暫時靜止時，症狀可暫時緩解。出現膽道感染時，則腹痛持續。當合併肝膿腫時，可有肝區、腰背部脹痛。合併急性胰腺炎時，腹痛可擴展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲致膽道穿孔，可出現全腹持續劇烈腹痛及腹膜刺激征。當蛔蟲引起膽道出血時，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯征。膽道感染嚴重時，可出現敗血症等。[美食中國]
2．噁心嘔吐
常有發生，多在絞痛時，相伴發生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。有的為“乾嘔”，病人不能正常進食。
3．全身症狀
早期無明顯發冷發熱，當並發急性化膿性膽管炎、膽囊炎時可有發冷發熱和黃疸。如並發肝膿腫、膈下感染、敗血症等，則出現寒戰高熱，甚至中毒性休克等。
（二）體徵早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張，與其他急腹症顯著不同。晚期如出現肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。或可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由於膽道蛔蟲堵塞或膽石並存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。
化驗檢查
早期白細胞及中性白細胞計數正常或輕度升高，當出現合併症時則顯著增高，嗜酸白細胞多增高。
嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。
合併胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。
敗血症時，血培養可為陽性。
後期可有肝功損害和繼發性貧血。
診斷
體格檢查：單純性膽道蛔蟲病一般僅劍突下或稍右方有輕度壓痛若並發膽道感染胰腺炎肝膿腫等則會出現相應的體徵 B超檢查是本病的首選檢查方法顯示為膽管內有平行強光帶偶可見蛔蟲在膽管內蠕動有確診價值ERCP偶可見膽總管開口處有蛔蟲ERCP還可進行治療
一般診斷不難劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體徵是膽道蛔蟲病的特點和診斷要點結合B超和ERCP檢查可明確診斷
診斷和鑑別
根據有不良驅蟲等病史，和上腹陣發性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、並無肌緊張的“症征不符”的特點，結合嘔吐物中有黃染或有環形壓痕的蛔蟲，多可作出診斷。對可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無蟲卵；②鋇餐檢查可能見到十二指腸內蛔蟲陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發現膽管內有蟲體條狀影；③B型超音波可見膽道內典型的蛔蟲聲像圖等。均可確診。如有併發症，則應與膽囊炎膽石症、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿繫結石、腸痙攣等鑑別，對上述諸病之鑑別，只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的“症征不符”的特點和絞痛忽起忽止，止後若無其事的特徵，雖因併發症的出現而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。
治療
採用中西醫結合非手術療法多可治癒，僅少數伴有嚴重併發症者需手術治療。
（一）中西醫結合治療
1．解痙止痛 針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內關等穴，宜配合套用。亦可用耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。
常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時可配合套用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。
2．驅蟲排蟲烏梅丸（湯）和膽道驅蛔湯加減等作驅蟲治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌鬆弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲可用膽道排蟲湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。症狀消退後，仍須堅持利膽排蟲1～2周，同時用甲苯咪唑200mg頓服、或驅蛔靈、氧氣驅淨腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉陰。
3．消炎利膽病初可暫不用抗生素，如並發膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲湯也可抗炎，感染重時可加用清熱解毒藥。同時給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。
膽道蛔蟲症4．維持營養、水電解質和酸鹼平衡：對膽道感染者，全身中毒症狀嚴重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現併發症者，應予以禁食、輸液、給予維生素，並根據血化學補充有關電解質和維持酸鹼平衡的藥物。必要時給予胺基酸、輸血、血漿等。
5．經纖維十二指腸鏡，置於圈套器將蛔蟲體套住後取出，對嵌頓在十二指腸乳頭或鑽入膽總管內的蛔蟲均可取出。
（二）手術治療
手術指征：①本病合併急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術治療中病情惡化者；②本病合併肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血症、中毒性休克者；③合併有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結石並存者；④非手術治療5～7天不能緩解並有病情惡化者。
基本手術方式為膽總管探查、取淨肝內外膽管中蛔蟲或結石、引流膽管，以減輕中毒症狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴重，或為蛔蟲侵入者，應切除膽囊。情況不允許者應行膽囊造瘺。對所出現的有關併發症均應作相應處理。
併發症
一、膽道細菌性感染
膽道蛔蟲病患者如果腹痛等症狀不緩解，則提示有並發膽道細菌性感染。
二、化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫
蛔蟲全部鑽入肝外或肝內膽管後可引起化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫，患者出現發熱、局部腹膜刺激征，肝臟進行性腫大與壓痛,白細胞顯著增多等。
三、膽道出血
個別病例並發膽道大量出血，出現便血或兼有嘔血等症狀。
四、膽道穿孔
五、中毒性休克、敗血症等
