概述
約半數的黏膜下平滑肌瘤有中央黏膜潰瘍，腫瘤內可有壞死區，易引起出血，也可形成一個或更多的竇道與胃腔相通，或破入腹腔內。胃大、小彎的漿膜下平滑肌瘤向胃壁外生長，往往在腹部可捫及一橢圓形腫塊。
胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤多從胃固有肌層發生，較為少見，僅占胃內瘤的20％，性別差異不大，平均年齡為54歲。
平滑肌肉瘤與良性平滑肌瘤的區別，單是腫瘤的大小難於作為判斷其良、惡性的指標。在組織學上主要根據細胞的異形性及核分裂數加以鑑別。通常將細胞密度大而無分裂象或甚少分裂象的腫瘤稱為平滑肌瘤。相反，生長活躍，富於分裂象細胞的腫瘤稱為平滑肌肉瘤。Martin於1960年發現一種胃平滑肌肉瘤的亞型，並稱為惡性平滑肌母細胞瘤(leiomyoblastoma)。1969年世界衛生組織建議將其改稱為表皮樣平滑肌肉瘤，其組織學特徵是：細胞呈圓形或多角形，無平滑肌纖維，細胞質內有空泡形成，故核周圍可見一透亮帶。腫瘤細胞聚集成片狀，而非束狀或編織狀排列。這兩種平滑肌惡性腫瘤除組織學外，其大體形態、生物學行為，臨床表現和預後等方面均極為相似。Shiu等根據軟組織肉瘤的形態學標準(表1)將平滑肌肉瘤和表皮樣平滑肌肉瘤再分成高度惡性和低度惡性兩種，此種病理分級能較準確地反映患者的預後。
平滑肌肉瘤的擴散方式以血行轉移為主，轉移多見於肝，其次為肺和腦。也可種植播散，淋巴轉移較少見。
診斷
X線鋇餐檢查所見，胃內型呈半圓形充盈缺損，邊緣整齊，有時其中央可見臍樣的潰瘍龕影；胃外型表現為胃受壓，胃壁黏膜完整，皺襞有拉平現象。胃鏡檢查可見黏膜下腫塊的特徵，如有潰瘍時，從該處取活檢較易確診。須與良性平滑肌瘤區別。一般認為腫瘤直徑超過3cm者，應考慮為惡性。如活檢見細胞為多形性，核分裂活躍，更應考慮為惡性。
本病需與胃平滑肌瘤相鑑別。平滑肌瘤一般直徑在3cm以內，較局限，圓形，黏膜多完整，出血和體重減輕少見。活體組織學檢查，細胞無多形性，無巨細胞，核分裂很少。若腫瘤直徑在3cm以上，伴有潰瘍及大出血，體重下降，組織學檢查細胞呈多形性，可見巨細胞，核分裂活躍，應認為是平滑肌肉瘤。
治療措施
胃平滑肌肉瘤對放射和化療均不敏感，治療以手術切除為主，其切除範圍與胃癌手術相同。切除後的5年生存率為35～50%。
胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤的手術治療效果較好，術後的5年生存率為50%左右。Shiu對胃平滑肌肉瘤的自然病程和預後因素做了研究，指出腫瘤的惡性程度分級、大小及有無鄰近組織臟器浸潤三者與患者的預後關係密切。認為這3個因素能客觀反映腫瘤的生物學行為，並據此將胃平滑肌肉瘤分為3期。在3個因素中，除病理分級需經病理檢查後確定，另兩項則可通過手術探查作出判斷。因此，該分期有助於治療方案的選擇和對預後作出評價，目前為一些學者所採用。
症狀特徵
胃平滑肌肉瘤的臨床表現與腫瘤生長部位、類型、病期及有無併發症等有關。早期無特異性症狀，典型者表現如
胃平滑肌肉瘤1.腹痛約50%以上的患者發生腹痛，常先於出血和腫塊。多為隱痛或腹部不適感，偶呈劇痛。腹痛系由瘤體膨大、牽拉、壓迫鄰近組織所致。
2.腹部腫塊半數左右出現腹部腫塊，小者如核桃、大者比成人頭還大。多有粘連，較固定，觸之常有囊性感，觸痛不明顯。
3.胃出血胃平滑肌肉瘤發生出血者也較多見，常為間斷性、持續性小量出血。以黑便為主，嘔血者較少，極個別呈大出血甚至休克。出血的主要原因是腫瘤受壓或供血不足使中央部位梗死、壞死，以及瘤體表面潰瘍所致。可伴有貧血症狀。
4.發熱、消瘦等其他表現。
病理改變
腫瘤呈球形或半球形，主要在黏膜下擴展，與胃壁呈垂直性生長。可單發，亦可多發，部分由良性平滑肌瘤惡變而來。好發於胃壁的中上部，以胃體部為多見，其次是胃底部。根據其大體形態，可分為三形：①胃內型，腫瘤位於黏膜下，突向胃腔；②胃外型，腫瘤位於漿膜下，向胃壁外突出；③胃內和胃外型，腫瘤位於胃肌層，同時向黏膜下及漿膜下突出，形成啞鈴狀腫塊。
胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤大多位於胃近側的1/2，即賁門、胃底區域，其次是胃體部，巨大的平滑肌肉瘤有時可累及全胃。
1.大體形態腫瘤大小不一，可單發或多發，直徑從數毫米至十餘厘米，甚或超過20cm，一般直徑在10cm左右，呈結節狀或分葉狀。較小的平滑肌肉瘤多位於胃壁內，外觀與平滑肌瘤相似，可向胃腔內隆起呈廣基無蒂，少數可呈蒂狀，其表面的胃黏膜往往有潰瘍形成，小的較表淺，直徑約0.2cm，大的可達5cm以上。較大的腫瘤常向胃腔外突出，少數呈啞鈴形，並可侵犯周圍臟器和組織。一般認為，腫瘤呈結節狀，向腔內或腔外生長，有囊性變或大而不規則的潰瘍者，多為平滑肌肉瘤。切面呈淡褐色或黃白色，經甲醛乙醇(福馬林)固定後呈淡褐紅色，可見到編織狀纖維束，並有壞死、出血及囊性變。
2.組織學特徵腫瘤細胞呈梭形，與正常的平滑肌有些相似，胞漿較豐富，細胞核位於中央，呈卵圓形或棒狀，染色質粒粗，可見核仁。但腫瘤細胞數多而密集，明顯異形性，核呈多形性，核巨大而濃染或大小形狀不等，核仁粗大，可見多核巨細胞，核分裂象多見。瘤細胞呈束狀及編織狀排列。腫瘤間質較少，有玻璃樣變及黏液變性
影像學表現
1.鋇餐X線表現：
（1）胃內型：
①黏膜下可見圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，鄰近黏膜柔軟為其特點。
②腫瘤表面黏膜皺襞撐平消失，黏膜皺襞可直達腫塊附近，蠕動達腫瘤邊緣。
③腫瘤基底較寬。
④個別病例見大小不等的潰瘍。
胃平滑肌肉瘤①腫塊向腔外生長較大時，胃輪廓呈外壓性凹陷變形移位及腔內充盈缺損或龕影形成。
②若有胃外巨大腫塊同龕影並存，應考慮本型，因胃癌很少有胃外腫塊。
（3）胃壁型：腫瘤同時向腔內、外生長，其同內外腫塊相連呈啞鈴狀。
（4）胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡內見半弧形軟組織腫塊，即使病變靠近賁門也很少累及食管下端。
CT表現：胃腔內或向腔外生長的軟組織腫塊，密度不均勻，形態不規則，腫瘤內可見出血、壞死、囊性變、潰瘍形成和鈣化，增強後強化不均勻，腫瘤還可直接向周圍侵犯胰、結腸、脾等。
2.胃鏡檢查可見黏膜下腫塊的特徵：腫瘤表面的黏膜呈半透明狀，中央可出現臍樣潰瘍。如腫瘤較大，腫物周圍的橋形皺襞不及良性平滑肌瘤明顯，腫塊邊界不清楚，出現粗大皺襞甚至胃壁僵硬。胃鏡活檢時應儘可能向黏膜深部鉗取，以獲得較高的陽性診斷率。
3.超聲內鏡檢查藉助顯影劑能較清楚地顯示胃黏膜五層結構，可明確黏膜下病灶、腔外壓迫及腫瘤浸潤的深度等，對壁間型和混合型有較大的診斷價值。並為臨床醫師選擇治療方案提供幫助。
4.B超檢查大多數平滑肌肉瘤其超聲顯示為內部高低不均勻的回聲區，但最後確診仍需病理組織學的檢查。
鑑別
1.胃底部平滑肌肉瘤與賁門癌的鑑別：
（1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡內有軟組織腫塊，與賁門癌相同；
（2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近賁門部也很少累及食管，而賁門癌累及食管下端，為診斷賁門癌的依據。
2.良惡性平滑肌瘤的鑑別：
（1）如腫塊超過10cm，則惡性可能性較大；
（2）如龕影大而不規則．或在瘤體中心部位有特徵性竇道形成，多為平滑肌肉瘤。
（3）腫瘤在短期內發展快應考慮為惡性。
臨床表現
症狀無特異性，其出現時間和程度取決於腫瘤的部位、大小、生長速度以及有無潰瘍。約半數以上的患者因上消化道出血就診，其次為上腹部不適和輕度疼痛。約1/3患者可捫及上腹腫塊。
併發症
胃平滑肌肉瘤的腫瘤中心性潰瘍，加之血循環豐富，故破潰後常易發生上消化道出血，以黑便多見。少數患者出血量大時可出現嘔吐咖啡樣物或解紅色血便。腫瘤可直接侵犯胃周圍組織，常累及大網膜及腹膜後，並經血行轉移，多見於肝，其次為肺。淋巴轉移不常見。
