名詞解釋
肝肉芽腫病肝肉芽腫病雖然常被稱為肉芽腫性肝炎,但實際上並不是一種真正的肝炎.肝肉芽腫病可發現於3%~10%的肝活檢標本.肝肉芽腫病可能無臨床症狀,一般是意外發現,但常可反映臨床相關疾病---通常是全身性疾病,而不是原發性肝臟疾病.
病因學
肝肉芽腫病的病因很多,最主要的是感染性疾病.細菌感染(如結核和其他分枝桿菌感染,布魯菌病,土拉菌病,放線菌病),真菌感染(如組織胞漿菌病,隱球菌病,芽生菌病),寄生蟲感染(如血吸蟲病---全世界範圍內肉芽腫病的最主要病因,弓形蟲病,內臟幼蟲移行症).病毒感染(如傳染性單核細胞增多症,巨細胞病毒)較少見,以及其他感染如立克次體病(Q熱),梅毒.
結節病是最重要的非感染性病因.大約有2/3的結節病患者肝臟受累,並有時是主要的臨床表現.很多藥物(如奎尼丁,磺胺,別嘌呤醇,保泰松)都可引起結節病.此外,肝肉芽腫病也可見於風濕性多肌痛,膠原性疾病；沒有淋巴瘤形態改變的霍奇金病以及其他全身性疾病的患者.
在原發性肝臟疾病患者中,發生肝臟肉芽腫病的病例相對少見,其中只有原發性膽汁性肝硬化是最重要的原因.這種病例,尤其病程早期,其門脈周圍的肉芽腫很典型,且通常合併有其他的組織學改變.此外,在各種其他肝病患者偶爾也可發現少量的肉芽腫,而且常常是因脂肪小滴所致,故稱脂肪肉芽腫.這種肉芽腫沒有臨床意義.
在許多病例可能找不到確切的病因,但少數患者有反覆發熱,肌痛,疲勞和其他全身性症狀,而且常持續多年間斷髮生.這種特發性肉芽腫性肝炎是一種特殊的疾病還是結節病的一種變異型尚有爭論.
病理生理學
肉芽腫形成的機制尚未完全闡明,但這種病變被認為是宿主對一些可溶性較差的外源性及內源性刺激物的保護性反應.通過免疫機制單核吞噬細胞系統細胞轉變為構成肉芽腫的各種上皮樣細胞,多核巨細胞即來源於巨噬細胞的融合.
在肝臟,肉芽腫幾乎不引起肝細胞反應,僅為診斷一些潛在的系統性疾病提供線索,因此,臨床上沒有明顯的肝病表現,肝功能也保持正常.但是,當肉芽腫參與肝臟廣泛的炎症反應(如藥物,感染性單核細胞增多症)時,往往會出現肝細胞功能紊亂的臨床和生化異常的表現.有時肉芽腫周圍會出現過分強烈的炎症反應,導致進行性肝硬化和門脈高壓.這是血吸蟲病的典型表現,有時在廣泛的結節樣浸潤時也有發生.
症狀和體徵
患者的臨床表現因病因而異,而肉芽腫本身一般並無臨床表現.甚至肝內廣泛浸潤也只出現輕微的肝腫大,幾乎不發生黃疸.如病人有發熱,不適和其他全身症狀,提示肉芽腫可能由感染引起,而不明原因的長期發熱則特別常見於結核和真菌感染.病史是證明藥物性病因的關鍵.各種全身表現則有助於診斷結節病,膠原性血管病,淋巴瘤和其他疾病.在這種患者中很難發現原發性肝病的體徵,除血吸蟲病外,通常沒有肝脾腫大,即使腫大,也很輕微.
診斷
大多數情況下,肝功能檢查只發現輕度紊亂,通常只有鹼性磷酸酶顯著升高,膽紅素水平多正常或輕度升高,如同時存在肝細胞損害則可明顯升高.如果出現廣泛的肝細胞壞死(如傳染性單核細胞增多症或藥物反應),肝酶譜變化則與病毒性肝炎相似.如患者長期存在明顯的膽汁淤積表現,則提示原發性膽汁性肝硬化.其他實驗室檢查結果異常則因病因不同而異.
肝活檢對於診斷是必需的,當懷疑病人患有全身性肉芽腫病時,即使尚無明顯的肝病表現,就應考慮進行肝活檢.肝活檢不僅可證實肉芽腫,還可為一些特殊的病因(血吸蟲卵,結核性乾酪樣壞死,真菌,原發性膽汁性肝硬化)提供組織學依據.然而,組織學特徵往往是非特異性的,要明確診斷還必須進一步做適當的檢查(如組織培養,皮試,實驗室檢查,X線及其他組織標本檢查).在發熱待查的患者,找到感染性病因非常重要,但這常是很棘手的問題.有些新鮮的活檢標本要送組織培養.抗酸桿菌,真菌或其他微生物的特殊染色有時也可證明微肉芽腫的病因,但陰性結果並不能排除感染因素的存在.
預後和治療
如治療得當,感染或藥物性病因引起的肝肉芽腫能完全治癒.結節性肝肉芽腫能自發消失或持續多年,通常臨床上沒有肝病的表現,但偶爾也可發生進行性肝纖維化和門脈高壓(即結節性肝硬化).患血吸蟲病時,幾乎無例外地發生門脈周圍纖維化(乾性纖維化).雖然患者肝功能正常,但進行性的門脈高壓可引起明顯的脾腫大和曲張靜脈出血
肉芽腫病的治療方案因病因而異.如果未能作出明確的病因診斷,最好先對患者進行隨訪,而不能盲目地採用抗生素或其他方法治療.對長期發熱伴相應臨床表現和全身狀況衰竭的患者進行抗結核治療是合理的.使用皮質類固醇對進行性肝結節病有效,但不清楚這種治療是否可以預防肝纖維化.皮質類固醇並不是對所有的肝結節病患者都適用.如果病人患有結核和其他感染性疾病則不能使用.此外,皮質類固醇可緩解特發性肉芽腫綜合徵患者的反覆發熱。
幾種常見的肉芽腫性肝病
1.結節病
結節病是一種原因不明的全身性肉芽腫疾患。該病在世界各地均有發生，臨床上以發熱、肺部滲出、淋巴結病、皮疹和葡萄膜炎為特徵，其組織學特點為侵犯多種臟器的廣泛分布的肉樣腫性病變。對長期不明原因的發熱進行診斷時，常常考慮結節病的可能。該病在北歐地區、美國及日本發病率較高，亞洲及南美則少見。非乾酪樣壞死性肉芽腫是結節病的標誌。
2.結核病
肉芽腫可見於幾乎所有播散型結核患者。對結核病患者進行肝活核，發現94%的播散型結核病患者可檢出肝臟肉芽腫，而侵犯肺臟和其他組織的占71%，結核病變局限與肺臟的患者中僅有25%可檢出肝臟肉芽腫。
3.麻風病
麻風桿菌感染者常可見到肝臟肉芽腫，尤其是結節型麻風病患者。麻風病患者的肉芽腫中含有麻風桿菌，然而，麻風桿菌極少能從肝臟組織中成功地培養出來。
4.Q熱
Q熱是由伯納特立克次體引起的高度傳染性立克次體病，通過飛沫傳播，主要臨床表現為發熱、肝臟受累和肝脾增大，與病牛接觸的個體易經吸入而導致感染。偶爾也可由於接觸感染的綿羊和山羊而感染，Q熱臨床表現常與病毒性肺炎相似。肝臟受累而形成肉芽腫是其常見特點。
5.血吸蟲病
受曼氏裂體吸蟲和日本血吸蟲感染的血吸蟲病患通常可見肝臟肉芽腫。流行於我國的血吸蟲病系因日本血吸蟲所致。成熟雌性血吸蟲將蟲卵釋放入腸系膜靜脈，然後寄生於門靜脈系統。當肝臟廣泛受累時，可引起門脈高壓，有肝脾腫大，早期病灶以細胞反應為主。[
