簡介
硫胺素焦磷酸輔酶即硫胺素(維生素B1 )的活性形式是通過α-酮酸的脫羧作用參與碳水化合物代謝的.硫胺素還對形成葡萄糖的單磷酸戊糖代謝途徑的脫輔基酶蛋白轉酮醇酶起輔酶作用.硫胺素缺乏能引起腳氣病,並伴有外周神經,大腦,心血管和胃腸道的表現.
病因學
原發性硫胺素缺乏是由於硫胺素攝入量不足引起的,特別是以精白大米維生者.碾磨大米會將硫胺素含量最多的外皮除去,但在碾米前煮沸卻能使這種維生素分散到整個穀粒中去,以防損失.
繼發性缺乏是由於：需要量增多,如在甲狀腺功能亢進,妊娠,授乳和發熱時；吸收受到損害,如長期腹瀉；利用不佳,如嚴重肝臟疾病.酒精中毒者可同時出現攝入量減少,吸收和利用不良,需要增加,還可能發生脫輔基酶蛋白缺陷.經常的,長期的或高濃度輸注葡萄糖,硫胺素攝入量低,會加速硫胺素缺乏的發生.
病理學
最先出現的神經改變見於外周神經,尤其是腿部的外周神經.其特點是遠側段受影響最早,也最嚴重.髓鞘變性見於所有脊髓束上,尤其是後柱以及前,後神經根部位.前角和後神經節細胞內也可看到改變.硫胺素缺乏嚴重時,腦內可發生出血性腦灰質炎性損害.
心臟擴張增大；肌纖維腫脹,破碎,有空泡形成,間質腔隙因積液而擴大.血管舒張出現在症狀明顯的高排出量心力衰竭發生以前,能引起一些水腫.
症狀和體徵
早期缺乏可出現疲勞,煩躁,記憶減退,睡眠障礙,心前區疼痛,厭食,腹部不適和便秘.
硫胺素缺乏引起的外周神經改變綜合徵稱為乾型腳氣病.這些變化是兩側對稱性的,主要發生在下肢部位,始於腳趾感覺異常,足部灼痛(夜間尤甚),腓腸肌痙攣,腿部疼痛.腓腸肌有觸痛,由蹲坐位起立困難.足趾振動感減弱,以及足底感覺遲鈍都是早期體徵.踝反射缺如時即可作出輕度外周神經疾病的診斷.持續性缺乏可引起膝反射消失,足趾振動感與定位感消失,腓腸肌與股骨肌萎縮,最後導致足下垂和趾下垂.腿部體徵完全顯露之後還可累及上臂.
腦型腳氣病(Wernicke-Korsakoff綜合徵)是在慢性缺乏基礎上發生急性嚴重缺乏引起(參見第169節遺忘症).早期階段有精神錯亂,失聲症和虛談症,亦稱Korsakoff綜合徵.腦血流顯著減少,血管阻力增大.Wernicke腦病包括眼球震顫,全眼肌麻痹,昏迷以及不治療情況下出現死亡.
心血管型(濕型)腳氣病(Shoshin病)出現在硫胺素缺乏心肌病明顯時.此病引起高心排出量伴有血管舒張和四肢溫暖.在心力衰竭發生之前有心動過速,脈壓大,出汗,皮膚發熱以及產生乳酸性酸中毒；發生心力衰竭時,可出現端坐呼吸,肺水腫及末梢水腫,持續性血管舒張有時引起休克.
嬰兒腳氣病發生於硫胺素缺乏的母親授乳餵養的嬰兒(通常於出生後第二至第四個月間發病).其特徵為心力衰竭,發聲困難,深腱反射缺失.
實驗室檢查
血中丙酮酸鹽和乳酸鹽升高,而尿中硫胺素的排出減少(＜50μg/d)是符合腳氣病的診斷.紅細胞轉酮醇酶活性在加入焦磷酸硫胺素之前降低,而在加入之後則升高(TPP效應),這是組織貯存的敏感指標.某些疾病的脫輔基酶蛋白水平差異可使試驗的解釋變得複雜.
診斷
一種用硫胺素治療無效的多神經病可發生於未受控制的為時甚久的糖尿病和酒精中毒,它在臨床上與硫胺素缺乏引起的多神經病相似.其他開始發生於腿部的雙側對稱性多神經病則不多見.單個神經的神經炎(單神經病),如坐骨神經痛以及起始於身體其他部位的多神經病不可能由硫胺素缺乏引起.
當硫胺素缺乏並發高血壓性或退化性心臟病,病毒性心肌病或風濕熱時,心血管型腳氣病的診斷是困難的.硫胺素治療試驗能有助於作出診斷.
治療
患輕度多神經病時,每天可分次給硫胺素10~20mg2周,隨後供給營養性飲食.中度或晚期神經疾病的治療劑量為每天20~30mg,應在症狀消失以後持續幾周.Shoshin腳氣病的水腫和充血在每天給以100mg硫胺素靜脈注射幾小時內見效,應持續幾周並臥床休息.由腳氣病引起的心力衰竭對洋地黃和利尿劑效果很差.
Wernicke-Korsakoff綜合徵一般須給以50~100mg硫胺素幾天,肌內注射或靜脈注射,隨後每天給以10~20mg,直至獲得治療效果為止.與劑量無關的對靜脈注射硫胺素的過敏反應極為罕見.
硫胺素缺乏往往伴發其他複合維生素B缺乏,用5~10倍RDA量的多種水溶性維生素治療幾周通常可取.這一療程應無限期地接著供給1~2倍RDA量的營養飲食.
鎂是轉酮醇酶的輔助因子,套用硫酸鎂(50%的溶液1~2ml,肌內注射)和硫胺素一起給病人使用,以糾正抗硫胺素性和經常伴發的低鎂血症.應該緩慢糾正血鈉過少(參見第12節),因為糾正過快可引起中心性腦橋髓鞘破壞.
腳氣病神經性缺陷不能完全恢復.大腦中形成的中心性腦橋髓鞘破壞可能是殘餘性的.
硫胺素依賴 硫胺素的藥理劑量(每日5~20mg)可以治療幾種先天性代謝疾病,包括機制不明的巨成紅細胞性貧血,肝丙酮酸羧化酶活性低引起的乳酸性酸中毒,以及因支鏈酮酸脫氫酶活性低引起的酮酸尿.
