涎腺混合瘤涎腺混合瘤(mixed tumor of salivary gland)是發生在大涎腺和小涎腺的一種良性腫瘤。因發生於外中胚葉，腫瘤內含有上皮組織結締組織、肌肉組織及黏液瘤樣組織等，故Minssen(1896)稱其為混合瘤，亦稱多形性腺瘤(Pleomorphic adenoma)。混合瘤並非絕對良性屬低度惡性的腫瘤，也稱臨界瘤。涎腺也稱唾液腺包括3對大唾液腺(腮腺、頜下腺舌下腺)及無數小唾液腺，分布於唇、頰、舌、軟聘、硬聘、口咽等黏膜下層組織內此外鼻腔鼻竇喉咽等處黏膜下層組織內也有，但較少。
流行病學
混合瘤是涎腺中最常見的良性腫瘤占全部涎腺腫瘤的50%～53.9%。可發生於任何年齡但多見於30～40歲。男女發病無明顯差別。混合瘤發生在腮腺、下頜下腺、舌下腺的比例約為100∶10∶1。
病因
混合瘤常發生在腮腺，其次為齶部、下頜下腺、舌下腺、頰部、口、唇等處。
發病機制
圖1該腫瘤由外胚葉和中胚葉共同參與衍化而成呈圓形或分葉狀，有完整或不完整的包膜，切面呈灰白色，部分呈半透明黏液樣有時可有軟骨組織。
鏡檢示腫瘤一部分為上皮細胞，細胞形態不一，多數為立方形或多角形，可呈基底細胞樣，或鱗狀上皮。細胞排列成多索狀或片塊狀，或構成大小不等的囊腔，或為多數散在腺體。上皮細胞團之間有纖維組織且常有透明性變。此外，有黏液組織及軟骨樣、骨樣組織其中以黏液組織最為突出黏液細胞可呈星形梭形或多角形，有時可見上皮細胞向黏液細胞過渡形態。腫瘤中的軟骨組織與正常組織相似，但大多數分化不全，類似黏液組織(圖1)包膜內常有瘤芽，故腫瘤有明顯的復發傾向。
臨床表現
臨床表現1.腮腺混合瘤 涎腺混合瘤80%以上發生在腮腺，其中絕大部分位於腮腺淺葉，表現為腮腺區的組織膨隆特別是耳垂、頜後區最為常見表面光滑或呈結節狀突起，無痛，腫物的硬度亦不一致推之可活動，不與深部組織和皮膚粘連。有1/10發生在腮腺深葉，常表現為咽旁軟組織向中線膨隆畸形，很像從軟齶生長的腫瘤，體積不大時，常無症狀，患者偶有咽部異物感。腮腺深層混合瘤長大後，可壓迫該側下頜骨升支，進入頜後區向外膨隆。位於腮腺深層的混合瘤，由於腫瘤生長受翼下頜韌帶的限制，活動度不大，腫瘤常呈啞鈴狀(圖2)。
2.下頜下腺混合瘤 則在頜下三角區域出現腫塊表面光滑或呈結節狀，推之能活動。
3.小涎腺混合瘤 可發生於口腔各部,以硬軟齶交界處居多。腫瘤為無痛性腫塊，生長緩慢，多呈球形，周界清楚。多為實質性中等硬度，表面有結節與周圍組織無粘連鶒，活動度一般良好而位於舌部的混合瘤移動性很差，特別是硬齶的混合瘤與骨膜粘連固定。
據報導腮腺混合瘤惡變率高達34.6%湖南醫科大學附屬一院分析腮腺混合瘤169例。惡變的有17例，惡變率為10%
混合瘤在生長過程中如突然加快，腫瘤與深部組織及皮膚固定，界限不明顯。局部發生持續性疼痛，並發面神經癱瘓，以及頸部淋巴結腫大或固定。應考慮有惡性變。
混合瘤惡變常以復發為基礎,其原因是：第1次手術殘留下的腫瘤組織，如腫瘤包膜外有贅生的瘤組織，或另一種腫瘤結節僅以細條狀組織與主瘤相連，不易發覺；由於包膜不完整，手術時種植瘤組織。混合瘤還可由於創傷，不適當的針刺，以及貼敷腐蝕性藥物後潰爛、感染，均可加速腫瘤鶒的發展，促成惡變。
併發症：
口腔內鶒的混合瘤早期無自覺症狀，當其增大時，可引起咀嚼、吞咽、語言呼吸等功能障礙。如混合瘤因食物摩擦等原因，可發生潰爛。
診斷
根據病史、臨床表現及涎腺造影，可作出初步診斷通常術前不主張作活體組織檢查。因切開包膜，有種植瘤細胞的危險增加其復發率，可作穿刺活檢或術中冰凍切片。
鑑別診斷
1.腮腺混合瘤的鑑別
(1)腮腺囊腫：生長緩慢，表麵皮膚正常體積小，界限清楚，柔軟，可抽出清亮的黃色液體。
(2)嗜酸粒細胞增生性淋巴肉芽腫：好發於腮腺，常呈單側或雙側多發性腫物，生長緩慢。早期多為軟橡皮樣逐漸變堅韌，邊界不清。腫物區皮膚有色素沉著乾燥而粗糙，與腫物緊密粘連，並常有腫物潰破後遺留的淺在瘢痕。表淺淋巴結可腫大。血象中嗜酸粒細胞增加。
(3)腮腺結核：早期腮腺淋巴結受累，生長緩慢，以後淋巴結被膜穿破，侵入腮腺，臨床表現很像腫瘤，有的呈囊性或具有波動感，少數患者腮腺導管可有膿性溢液。有的患者在頸部有淋巴結核或肺結核的病史，抗結核治療有效，可助於鑑別診斷。
(4)米枯利病與乾燥綜合徵：皆可累及腮腺、淚腺及下頜下腺，多呈雙側對稱性腫大以口乾涎腺腫大、乾燥性角膜炎為共有的特徵。乾燥綜合徵還有其他結締組織疾病如類風濕關節炎，兩者的關係尚不清楚。有人認為米枯利病是乾燥綜合徵的早期表現鶒，現認為是一種自身免疫疾病，涎腺腫塊無疼痛、質硬、涎液減少而致口乾不適。
(5)症狀性腮腺腫大：為腮腺瀰漫性腫大質軟，常為雙側，多無自覺症狀，可伴隨營養障礙、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等慢性病而出現。
(6)單純性腮腺腫大：多發生於青春期男性，可能與生長發育有關，無不良後果，大多為暫時性。少數因腫脹時間過久，成為恆定的腮腺腫大。
(7)神經節細胞瘤：起源於交感神經節，多發生在10歲以下兒童腫瘤位於上頸部、胸鎖乳突肌前緣的深面，瘤體呈球形或紡錘形，不能上下移動，可水平移動，觸質硬韌。可伴有頸交感神經麻痹綜合徵。
2.頜下腺混合瘤鑑別
(1)鰓裂囊腫：多發生於腮腺下極或胸鎖乳突肌與下頜角之間，生長慢，活動光滑，有時可捫及波動感，可抽出乳白色或澄清液體。
(2)慢性頜下腺炎：由於長時間炎症刺激使腺體纖維化。觸診時腺體呈一硬性腫塊，有進行性腺體腫大史。按摩腺體時導管口分泌少或無，可有膿性黏稠液體流出
(3)頜下淋巴結核：與腮腺淋巴結核雷同。
(4)頜下腺低度惡性腫瘤：多為腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌。一般病史也較長，可數年、10多年。腫瘤生長緩慢，腫物外形多不規則，亦可呈結節狀。早期多無症狀，與混合瘤相似，但一般活動度較差。前者易侵犯神經而伴疼痛，後者可為實性或囊性，囊性者一般分化較好。
3.小涎腺混合瘤 應與黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌相鑑別。
檢查
實驗室檢查：
組織病理學檢查：標本採集通常採用穿刺活檢或術中切除組織關檢的方法。
其它輔助檢查：
1.B型超聲 可作為腮腺腫塊的常規檢查方法，可測定腫瘤的實際大小，還可根據內部的回聲及其與周界的關係大致分辨其良惡性。良性表現為周界清楚，內部回聲均質，後壁有增強現象；惡性腫瘤周界不清，內部回聲不均，甚至出現強光團但定性能力仍不強。
2.涎腺造影 主要表現為導管系統和腺體的推壓移位。
3.CT和MRI檢查 發生在咽旁間隙者，CT和MRI檢查可提供腫物的立體圖像腫物與腮腺及周圍組織結構的關係並對區別咽旁顳下區其他腫瘤給予幫助。
治療
圖3手術切除。
1.手術原則 針對腫瘤易復發可惡變的特點，原則上應從腫瘤周圍正常組織內將其整塊切除，切忌作腫瘤剜除手術。發生在腮腺者應行腮腺淺葉或全葉及腫物切除術術中保留面神經；發生在小涎腺者應將包括腫瘤以外0.5cm正常組織在內整塊切除；發生在齶腺者其深部應連同骨膜一併切除如骨面粗糙變色亦應將其鑿除；發生在頜下腺者應行頜下腺及腫物整塊切除。
2.腮腺混合瘤手術切除法 腮腺混合瘤切除方法有兩種。
(1)由前向後，先分離腮腺導管的方法：適用位於耳下的混合瘤者。
①切口：從耳屏前開始，沿耳前皮膚皺摺線向下，至耳垂下轉向胸鎖乳突肌前緣，向下繞過下頜角，沿下頜骨下緣到達咀嚼肌前緣。
②翻開皮瓣：切開皮膚皮下組織達腮腺筋膜表面。術前如已注入亞甲藍腮腺已染成藍色甚易辨認。向前沿腮腺筋膜表面銳剝離翻起皮瓣翻到距離嚼肌前緣1cm處。
③尋找腮腺導管：在耳垂至鼻翼和口角中點的水平線上，此線的中1/3部即腮腺導管的位置。在導管的淺面，有上頰支越過，注意不要損傷。找到上頰支後，即可找到導管。切斷後結紮導管。
④分離面神經：從上頰支的深面分離出導管。用導管牽引腮腺淺部前緣，鈍性分離軟組織，尋找面神經各個分支。在上頰支的平面上在腮腺前及上緣附近找出顴支；在導管下方找出下頰支和下頜緣支，然後沿分支向後分離，逐步將腮腺組織及腫瘤掀起直至暴露面神經總支和總乾及其他分支，然後切除腮腺淺部及其腫瘤(圖3)。
⑤沖洗創口後分層縫合皮下組織及皮膚並放置橡皮引流條局部加壓包紮。
(2)由後向前，先解剖面神經總乾的方法：適用於腮腺前部的混合瘤。
①切口與翻皮瓣同上法
②暴露面神經總乾：沿腮腺後緣及下緣分離，將腮腺向前向上拉開，暴露頜後凹區。沿胸鎖乳突肌前緣分離達乳突，此時常可遇到耳大神經，確定後可將其切斷。暴露乳突前緣後，在胸鎖乳突肌深面可見二腹肌後腹深部有時還可觸及莖突。在乳突前緣、胸鎖乳突肌止端、二腹肌後腹、莖突及外耳道軟骨之間，為尋找面神經的標誌，此處應仔細地進行鈍性分離。在面神經總乾的淺面，常可見耳後動脈斜行向後越過。必要時可剪斷、結紮。
③分離面神經總支及分支：暴露總乾後，從腮腺深淺兩部之間仔細鈍性分離腮腺組織，找到顳面及頸面兩總支，分別沿總支分離腮腺組織即可暴露面神經的各分支，直達前緣，找到腮腺導管，結紮並切斷之將腮腺淺部連同腫瘤一併切除(圖4)。如混合瘤在深部切除腮腺淺部後，尚需作深部切除術。用神經鉤輕輕牽開面神經總乾，再用鈍分離的方法，分離腮腺深部與其周圍組織，並結紮切斷顳淺動脈及面後靜脈。即可將腫瘤連同腮腺深部一併切除。
圖43.手術併發症
(1)暫時性面癱：進行良性腮腺腫瘤切除術時，從腮腺組織中剝離面神經不是很困難的，但可能傷及面神經，致暫時性面癱，通常在3個月到半年內可逐漸恢復
(2)涎瘺：少數患者術後可並發涎瘺，經加壓包紮，在3周內可自行癒合。
(3)耳顳神經綜合徵：腮腺手術或外傷之後，在進食時耳前和顳下區出汗或潮紅，頗感不適。本症與腮腺手術誤傷耳顳神經有關，可能是在神經再生時，其副交感神經纖維與分布到皮膚的交感神經纖維接錯癒合之故。局部套用3%莨菪鹼乳劑，可收到暫時控制的效果。
預後
腮腺混合瘤如採取單純的腫瘤摘除術，復發率可高達40%～50%。作保留面神經的腮腺腺葉及腫瘤切除術，復發率極少，僅占2%，亦有很多無復發的報導。進行下頜下腺混合瘤手術時如將腺體及腫瘤一併切除，也很少出現復發。
