疾病描述
人類微小病毒感染是近20多年逐漸認識的一組疾病。臨床表現可有病毒血症的一般感染症狀，以及有特殊表現的傳染性紅斑、血管性紫癜、關節病、指趾麻木刺痛症，孕婦感染後可引起宮內感染，導致胎兒貧血、水腫和死亡，對已患溶血性貧血的患者可發生再生障礙性貧血危象(再障危象)等。本組疾病多呈急性自限性過程，預後良好，但免疫缺損者則可呈慢性遷延過程，近年來有數起因暴髮型心肌炎、暴髮型肝炎等而死亡的報導。
發病機制
靶細胞原來血中已有抗B19IgG抗體的2名受試者，既無症狀，血中亦未檢出B19DNA病毒血症期患者的血清在體外有抑制紅細胞集落形成作用。將血清加熱56℃30min不能滅活這種作用對再障危象患者進行骨髓檢查，發現紅細胞系顯著減少其他細胞系無大變化。故認為本病毒主要侵犯骨髓造血系統中的紅細胞系，原始階段的成紅細胞，可能為主要的靶細胞。紅細胞上的糖苷酯(glucoside)為病毒受體，病毒感染後可使紅細胞裂解。因而導致紅細胞減少。這種對骨髓造血功能的抑制作用持續1周。對造血功能正常者可有輕度影響，而對紅細胞壽命縮短的溶血性貧血患者有引起再障危象的可能。
除此而外，病毒可侵犯全身各種臟器和組織，已從死於B19嚴重感染者的心、腦肝腎、肺脾等組織中檢出了B19DNA；電鏡看到了心肌炎死者心肌中有結晶狀排列的病毒；從皮疹處取材檢查發現血管內皮細胞、汗腺及導管上皮細胞中均有病毒存在，故病毒可能具有直接的致病作用。另外B19病毒感染可引起細胞因子如干擾素γ等的產生，IgM和IgG特異性抗體的出現，可引起免疫介導的病理變化，關節病即可能為免疫複合物引起。許多研究已證明B19感染後部分患者可呈慢性病和(或)長期攜帶病毒免疫功能低下為主要原因，而免疫功能正常者亦有長期帶毒者，其原因尚不清楚。有人從健康供骨髓者的骨髓中檢出B19DNA，故有可能骨髓為B19病毒長期存活的地方。
症狀體徵
紅細胞1.紅細胞再生障礙性貧血危象(erythrocyteaplasticcrisis)本病為HPV-B19感染已有溶血性貧血的患者發生的疾病，多見於小兒。患者先有發熱(多為低到中度程度)、全身不適、倦怠、肌痛、頭痛、輕咳等症狀，2～3天后，網狀紅細胞數開始減少，血紅蛋白下降，部分患者白細胞及血小板亦有輕度減少。血紅蛋白可減少20～50g/L，致使患者貧血症狀更加明顯：心悸、蒼白、無力，嚴重者需輸血。隨著病毒血症的消失、特異性抗體的產生，骨髓造血功能受到的抑制作用緩解，患者血象可於l周后恢復到原來的水平，免疫功能缺損者可引起慢性骨髓功能低下而造成長期貧血。有1名27歲男性黑人，貧血已持續了13年。另1名27個月的嬰兒，在1年之中反覆急性發作了3次，再障危象經增強免疫功能治療後均可緩解。這種再障危象可以發生於鐮狀細胞貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性橢圓形紅細胞增多症、自身免疫性溶血性貧血、丙酮酸激酶缺乏症，以及遺傳性多核幼細胞症等。
2.皮膚、血管受損性疾病
(1)血管性紫癜(vascularpurpura)：患者有小兒，也有成人。首先出現發熱、咽痛、流涕等，48h後出現皮疹，其特徵為血管性紫癜。先出現於四肢，後向軀幹、頸部甚至面部擴展。紫癜持續數日即退，同時可伴有短期白細胞和血小板減少。部分患者伴有腹痛或大關節痛。組織學檢查有壞死性血管炎亦有非壞死性血管炎表現。
(2)傳染性紅斑(erythemainfectiosum)：本病亦稱第五病。1889年Tschamer對此病已做過詳細描述。在世界各地曾有多次流行，直到1981年才明確HPV-B19為其病原。小兒患傳染性紅斑的臨床表現，先有發熱、全身不適、咽痛、鼻流涕等症狀。2～3天后出現皮疹，多始於面部，很快融合成片並伴有輕度水腫，形成“巴掌臉”特殊表現。皮疹很快擴展到軀幹及四肢。先為斑丘疹，後中間先褪色形成網狀或花邊樣。皮疹可因日曬、運動、洗澡而加重，伴有瘙癢感。持續2～4天皮疹消退，留有色素沉著可於數日後消退，全病程為5～9天。成人感染HPV-B19亦有少數表現為傳染性紅斑者，但很少出現“巴掌臉”，皮疹亦較少。但在病後數日至數周，80%的人出現關節痛。
(3)肢端瘀斑綜合徵(acropetechialsyndrome)：1990年Harms等首次報導5例出現手套襪套樣分布的瘀斑並伴有口咽部潰瘍的病例，病原未明。1992年美國相繼出現同樣患者，Halasz等明確為B19病毒引起。1998年Smith等分析了各處報導的25例患者的臨床表現，稱之為丘疹－紫癜性手套襪套綜合徵(papular-purpuricglovesandsockssyndrome)。2002年Harel等根據他們自己的3例患者的表現，將這類臨床症候稱之為肢端瘀斑綜合徵。臨床表現多先有或同時出現輕中度發熱、全身不適、關節痛、肌痛、食慾欠佳等全身症狀，手背和足背出現瘀點瘀斑性皮疹，很快向掌面發展，可融合成片。手腕和髁部有明顯的界線。同時可出現口唇水腫、口周糜爛、口周及下頦部亦出現皮疹，咽部齶部可有黏膜瘀點，組成手、足、口病樣的綜合徵。疾病多於1～2周恢復。患者血清中首先出現B19IgM抗體，IgG抗體出現稍晚。皮疹組織學檢查可見真皮血管周圍有浸潤，有紅細胞外滲。患者多為青少年。
(4)雷諾樣症候(Rayhaud’spnenomenon)：Harel等2000年報導了姐妹2人(13歲、14歲)先後患了手指、足趾變白、發涼，後變青紫的疾病，1例伴有全身關節疼痛，血清中B19IgM強陽性外未能找到其他原因。
3.關節病(arthropathy)HPV-B19感染後出現各種臨床表現中，均有部分患者出現關節痛；部分患者除有發熱、全身不適外，只有關節痛；還有些患者關節痛為惟一的症狀。本病小兒少，成人多，且女性多見。多表現為突發性四肢關節對稱性疼痛，可伴有不同程度的關節滑囊腫脹。最多罹及的有手(指關節、掌指關節)、腕、踝、膝關節，還可累及肘、肩、頸椎、腰椎等處。多數可於2周左右好轉，少數患者遷延數星期不愈，有病程已長達4年的報導。曾檢查一患者關節積液有白細胞3.4×109/L，多核細胞42%，單核細胞58%。追蹤觀察無後遺症及運動障礙。診斷依據患者血清中抗HPV-B19IgM抗體陽性，未能查出HPV-B19DNA及抗原，故推測本病為由病毒抗原抗體複合物引起。但Soderlund等報導在一些少年慢性關節炎患者滑膜組織中檢出了B19DNA，不能除外病毒的直接損害作用。
4.肢端麻木、刺痛症有人報導，美國某兒童醫院傳染性紅斑流行時，11例護理人員亦受染，其中5例出現手指和(或)足趾麻木，刺痛症狀，另2例無其他不適，僅有手指麻木刺痛，血中均有抗HPV-B19IgM抗體。部分患者於2個月時恢復，部分拖延至1年。症狀明顯者肌力減弱，神經傳導速度減慢，提示末梢神經受損。有1例免疫功能正常的護士，典型發病後B19病毒血症持續了4年(HPV-B19DNA陽性)，先後有6次發作：發熱、皮疹、關節痛、四肢遠端麻木、刺痛，在緩解期間肢端仍有遊走性麻木。此患者顯然表現為慢性遷延型B19感染，其原因尚不清楚。
5.宮內感染孕婦感染HPV-B19後可以傳播給胎兒，容易引起流產和死胎。已從死胎的心、肝、脾、腎、肺等細胞中檢測出了HPV-B19DNA，有的查到了病毒顆粒。胎兒明顯貧血、高度水腫，可有心包、胸腔、腹腔積液。發生率各家報導不一，有一組為38%(14/37)，英國報導為9.8%，美國CDC報導為4%。微小病毒感染動物可致畸胎，人類是否致畸尚不能肯定，現僅有個例報導(胎兒眼晶體缺如)，需做更多研究。
6.其他疾病B19病毒可侵犯全身多種臟器和組織，故可引起多種疾病。①心肌炎：多為嬰幼兒和兒童，急性暴髮型表現，很快死於心衰，有做心臟移植成活者，亦有呈慢性心肌炎表現者。心肌呈淋巴細胞浸潤性炎症。②急性肝炎：肝功能可有程度不等的受損表現。肝移植後B19感染可引起急性暴髮型肝炎和再障危象。③腦膜炎：已有數例臨床報告，表現為無菌性腦膜炎，從CSF(腦脊髓液)中檢出B19DNA。④尚有呼吸窘迫症、Still病、慢性疲勞綜合徵等不同臨床表現的病例報導，除B19DNA或特異性IgM抗體陽性外，未找到其他病原。
併發症：
宮內感染可使胎兒貧血、缺氧、心力衰竭。
疾病病因
微小病毒是目前已知最小的DNA病毒，早已知道微小病毒可在小的哺乳動物中引起疾病，僅於近20年才認識其中一些病毒可感染人類而致病。1975年Cossart首先在供血員血中發現了直徑為20～25nm的圓形病毒顆粒，經形態、生化、遺傳學特點分析屬於微小病毒，命名為人類微小病毒B19。不久在2名發熱士兵血中找到這種病毒，開始明確本病毒對人的致病性。本病毒具有裸露的核殼，內含單股DNA，其大小為5.45kb，有自主複製能力。1981年從患鐮狀細胞貧血出現再障危象的患兒血中檢出了B19抗原，其後幾年先後從加拿大、日本、英國、瑞典及美國等地的再障危象、傳染性紅斑、紫癜等患者血中檢出B19抗原，初步認為B19與這些疾病有關。1985年Anderson等報導用B19對7名志願者進行了感染試驗的結果，進一步肯定HPVB19為引起這幾種病的病原。此病毒尚無組織培養，僅可在人骨髓細胞中生長複製。耐熱，60℃12h不能滅活，對甲醛敏感。
病理生理
DNA診斷檢查
診斷：
傳染性紅斑、血管性紫癜等疾病在局部地區流行，並與患者有接觸歷史者，可作為診斷的參考。臨床上有發熱，特別是出現皮疹的患者應考慮到本病毒感染的可能。溶血性貧血的患者出現再障危象時應考慮本病的可能。確診必須進行病原學及免疫學檢查。可用斑點雜交或PCR檢查血中B19DNA，用RIA(放射免疫法)法查B19抗原。起病1周時可查特異性IgM抗體，IgG抗體從陰性轉為陽性亦有意義。
傳染性紅斑實驗室檢查：
1.血象檢查外周血白細胞可輕度減低或正常，有再障危象者血紅蛋白和血小板可減低。
2.B19DNA檢查PCR法可從患者血清、CSF及病變組織檢測到DNA，為確診手段。
3.免疫學檢查可用放射免疫法或ELISA法檢測血清中的B19抗原，用的更多的為檢測B19的IgM抗體，病期1周時即可達高峰，持續2個月後下降，故有現症感染的診斷價值。IgG抗體出現稍晚，可持續很長時間，有保護作用。
其他輔助檢查：急性心肌炎或心包炎感染可出現心電圖異常。
鑑別診斷：
治療方案
尚無抗病毒治療的報導。本病多呈自限過程，預後良好。病情較重者需予以對症處理，再障危象患者可以輸血治療。關節痛及指趾麻木刺痛者，可予以止痛藥及營養末梢神經的藥物。因免疫功能低下易使感染慢性化，可套用免疫增強劑，病毒血症期可套用大劑量免疫球蛋白IVIG，小兒400mg/(kg?d)，連用3～5天，如為慢性患者則每半月至1個月重複1次，可取得清除病毒的效果。
預後及預防
預後：預後良好。
預防：已有研製的疫苗進行動物試驗，有望今後可用於預防。
流行病學
傳染源為患者和病毒攜帶者，主要經呼吸道傳播。孕婦急性感染時可傳播給胎兒，有人已從死胎組織中檢出B19病毒顆粒或其DNA。輸入含本病毒的血及血製品亦可傳染。小兒易感，5～10歲為感染高峰時期。全年均可發病，但多見於晚冬和早春。30%～60%成年人已有B19IgG抗體。
