起因
孫志剛，男，事發時27歲，剛從大學畢業兩年。2003年3月17日晚10點，他像往常一樣出門去上網。在其後的3天中，他經歷了此前不曾去過的3個地方：廣州黃村街派出所、廣州市收容遣送中轉站和廣州收容人員救治站。 先被帶至派出所，後被送往收容站，再被送往收容人員救治站，最後不治身亡。
經過
被收容
孫志剛來廣州才20多天。2001年，他畢業於武漢科技學院，之後在深圳一家公司工作。20多天前，他應聘成為廣州達奇服裝公司的一名平面設計師。從深圳跳槽進入達奇公司，當時處於試用期，月薪2000元。
2003年3月17日晚10點，喜歡上網的孫志剛離開與朋友合租的住房，準備到附近一家網咖去玩。因為剛來廣州，還沒辦理暫住證，他出門時也沒隨身攜帶身份證。走到天河區黃村大街上時，孫志剛突然被廣州市公安局天河區公安分局黃村街派出所的警察攔住了去路。當時他穿著什麼樣的衣服，事後已無處查實，因而也無法判斷警察攔住他，是否因為“他不修邊幅”。
孫志剛並不知道，此時廣州市公安機關正在開展“嚴打”的統一清查行動，三無人員是重點清查對象。當天下午，天河公安分局剛開了動員大會。由於身上沒有帶任何證件，孫志剛被帶到了黃村街派出所。當晚，將近110人先後被帶進這個派出所，其中30多人被收容。
孫到派出所後，由兩名“輔警”做了筆錄。這是一份有點奇怪的筆錄，上面孫志剛被問及有無固定住所、穩定生活來源和合法證件時，所答已無可考，填寫的竟均為“無”。當晚負責甄別“三無”人員的，是34歲的黃村街派出所專區中隊長李耀輝。李有十餘年的警齡，曾經立過二等功，多次受過嘉獎。
晚11點左右，與他同住的成先生（化名）接到了一個手機打來的電話，孫志剛在電話中說，他因為沒有暫住證而被帶到了黃村街派出所。在一份《城市收容“三無”人員詢問登記表》中，孫志剛是這樣填寫的：“我在東圃黃村街上逛街，被治安人員盤問後發現沒有辦理暫住證，後被帶到黃村街派出所。”孫志剛在電話中讓成先生“帶著身份證和錢”去保釋他，於是，成先生和另一個同事立刻趕往黃村街派出所，到達時已接近晚12點。
出於某種現在不為人所知的原因，成先生被警方告知“孫志剛有身份證也不能保釋”。在那裡，成先生親眼看到許多人被陸續保了出來，但他先後找了兩名警察希望保人，但那兩名警察在看到正在被訊問的孫志剛後，都說“這個人不行”，但並沒解釋原因。成先生說，其中一個警察還讓他去看有關條例，說他們有權力收容誰。
成先生很納悶，於是打電話給廣州本地的朋友，他的朋友告訴他，之所以警方不願保釋，可能有兩種情況，一是孫志剛“犯了事”，二是“頂了嘴”。成先生回憶說，他後來在派出所的一個辦公視窗看到了孫志剛，於是偷偷跟過去問他“怎么被抓的，有沒有不合作”，孫回答說“沒幹什麼，才出來就被抓了”。成先生說：“他（孫志剛）承認跟警察頂過嘴，但他認為自己說的話不是很嚴重”。警察隨後讓孫志剛寫材料，成先生和孫志剛從此再沒見過面。
據廣東省有關部門事後調查，當天晚上，孫志剛的兩位朋友舒某某、楊某某曾來到派出所，說明孫有身份證和工作單位，提出為其補辦暫住證，並予以保領，但均被李耀輝以“沒有進行核實必要”的理由予以拒絕。
3月18日凌晨2時左右，孫志剛被送到天河公安分局收容待遣所。該所值班民警羅僑安對其進行了詢問。治安協管員羅東升參照黃村街派出所移送的詢問筆錄，“製作”了詢問孫的筆錄，並在筆錄上填寫了孫志剛的身份證號碼及“無暫住證”、“無正當職業”、“無正常居所”等內容，然後讓孫簽字。民警羅僑安則代替待遣所所長簽下了“同意收容遣送”的意見。後來的調查報告說，正是由於待遣所民警極不負責任，才導致孫志剛“被錯誤地作為被收容遣送人員送至廣州市收容遣送中轉站”。但當時，根據之前公安機關填寫的內容，中轉站工作人員判定孫的情況符合《廣東省收容遣送管理規定》，審批手續齊備，便將孫志剛收入站內。
9個小時後（即18日上午），孫志剛向中轉站護師殷孝玲報告自己有心臟病，因為緊張而心慌、失眠，要求放他出去或住院治療。中轉站遂以“心動過速待查”為由，將孫送往廣州市收容人員救治站。後來法庭出示的證據顯示，孫進入救治站時身體正常，脫衣檢查未發現有外傷。醫生對他的診斷是“焦慮症”。
廣州市一份調查報告針對外界的懷疑特別說明，“經詢問派出所、分局收容待遣所和收容遣送中轉站的有關民警和工作人員，均稱孫志剛沒有與民警、工作人員發生過頂撞、爭吵或被民警、工作人員毆打”。但據孫的父母說，孫志剛雖然身材較瘦，身體卻一向很好，從沒聽說有心臟病。孫何以聲稱自己有心臟病無從得知。他的一位朋友猜測說，或許是他以為醫院的待遇會更好一些。
當天，孫的另一個朋友接到孫從收容站里打出的電話，據他回憶，孫在電話中“有些結巴，說話速度很快，感覺他非常恐懼”。於是，他通知孫志剛所在公司的老闆去收容站保人。之後，孫的一個同事去了一次，但被告知保人手續不全，在開好各種證明以後，公司老闆親自趕到廣州市收容遣送中轉站，但收容站那時要下班了，要保人得等到第二天。
2003年3月19日，孫志剛的朋友打電話詢問收容站，這才知道孫志剛已經被送到醫院（廣州收容人員救治站）去了。在護理記錄上，醫院接收的時間是18日晚11點30分。成先生說，當時他們想去醫院見孫志剛，又被醫生告知不能見，而且必須是孫志剛親屬才能前來保人。
收容人員救治站
廣州市收容人員救治站位於遠郊，距市中心一個多小時車程。這裡本來屬於廣州市精神病院，後來改稱廣州市腦科醫院江村住院部。2002年8月1日，這個巨大院子的一個角落被劃為特殊病區，由廣州市民政局和廣州市公安局批准，指定為收容人員救治站，專門為收容人員中的病患者提供基本治療。救治站占用了三幢小樓。與普通醫院不同的是，每一個病房的門窗都有鐵柵欄。救治站由腦科醫院江村住院部副主任張耀輝分管。31歲的彭紅軍是病區區長，他手下有3名醫生，護士若干和10名護工。彭後來被控玩忽職守，但早在今年年初，他就對這個新成立的機構提出直言不諱的批評和急切的改革建議。當時他說，“這裡場地擁擠、設施簡陋，工作人員素質低下，管理混亂，幾無規章制度可循。”31歲的彭和其他3名醫生都是精神科大夫。但是，他們要負責的是近200名的各種病員的治療。在法庭上，公訴人的舉證也證實了彭紅軍醫生的諸多憂慮。舉證調查發現，這裡經常發生病人間打架鬥毆事件，有人被打斷肋骨，有人被打成重傷。
而護工是救治站內的特殊角色。喬志軍，在武警上海總隊服役五年後，回到家鄉山西。2002年中，通過保全公司推薦來到廣州，經培訓後，被推薦到廣州市收容人員救治站當保全。喬燕琴，同為山西人，去年年底通過熟人介紹來到救治站。胡金艷，河南姑娘，與喬志軍是一對戀人。沒過多久，這裡的保全們都被改稱為護工——要雇用保全必須向當地派出所交一筆錢，救治站為了省這筆錢，就給他們改了名。但事實上，這些護工從未接受過任何護理培訓。病人仍然稱他們為保全，“他們穿著迷彩服，提著警棍”，一些病人當庭指證說。警方後來還從救治站搜出了兩支塑膠警棍和一支電警棍。喬燕琴在法庭作證時這樣表述護工的職責，第一是“防止病人鬧事和暴動”，其次才是協助護士拿藥、打針、派飯。
在由醫生、護士和護工構成的層級中，護工位次最低。但在這裡的病人眼中，他們卻操著“生殺予奪”的大權。一份護工的筆錄證實，因為208房女病人湯鳳珍一直在哭，護工何某某去制止時被湯咬傷，何立即提了根棍子對其毆打。醫生彭紅軍也發現了這一點。其他醫生曾多次要求開除一些毆打勒索病人的護工，但均不了了之。彭紅軍辯解說，他沒有人事權。彭後來被指控對救治站管理不善負責。直至他被捕，數份規章制度仍在草擬中。而他在建議中指出的諸多問題，此時已不幸言中。據記者獲得的一份材料顯示，從2002年8月10日到2003年1月20日，救治站里共收治病人多達877人，其中外科病人280餘人（包括腦外傷、骨外傷和普外傷），精神科病人280人，內科病人210人及傳染病人105人。這裡還經常收治特殊病人，包括一例愛滋病確診者、15例自縊未果者、20例吞刀片者、1例自製兇器者和一名身帶匕首者。此外還有約30名各類涉案人員。
4名專治精神病的醫生顯然難以應付如此繁雜的病人。而那份材料還披露了救治站內發生的令人吃驚的死亡現象：在去年10月、11月、12月和今年1月的頭20天，這個救治站均有相當數量病人死亡，死亡人數分別為16、15、15和12。但材料沒有說明他們的死亡原因。此外，在孫志剛案庭審時，一位病人檢舉說，他親眼看見209房有人被打死。公安機關調查的結果證實，從3月16日到3月19日，救治區共有3人死亡。其中兩人屬於病死，一人是“頭部挫傷，顱內出血”。這個死亡名單中尚不包括孫志剛。
同時被抓
幾乎與孫志剛同時，23歲的張明君正在廣州大街上行走時，突然被抓住了。張明君是四川南部縣人。幾年前，因種地無以餬口，全家四口人，包括父母和弟弟撂下田地到了成都。父親做些裝修活，母親背建築材料，弟弟去年國中畢業，進了一家飯館當服務員。早在1998年，國小畢業的張明君就來到廣東，進入鞋廠和服裝廠打工，很快就成為針工熟手，還當過幹部。張明君和四川南充老鄉李芳在廣東認識，前年結了婚，有一個7個月大的兒子。今年3月17日下午，夫婦二人從東莞到廣州找工作。當天下午，張明君又讓李芳先回東莞，說找到工作後再去接她。後來張告訴妻子，那天晚上他出去吃宵夜，買了個麵包正坐在台階上啃時，被巡警叫住了。當時張莫名所以，他懷疑是因為自己把腿擱在台階上，才引起了警察的注意。警察要他出示證件。張明君身上帶有身份證、流動人口計畫生育證明和工作牌，但他沒帶暫住證，他告訴警察，暫住證是廠里辦的，被扣在廠里。由於沒有廣州市的暫住證，他仍然被收容了。按照後來一份調查材料的敘述，當晚7時，張明君因腹痛、胃炎和消化道出血被送到廣州市收容人員救治站。但據張明君稱，當天晚上，他就遭到了毒打，躺在地上爬不起來。
救治區的很多病房都關有精神不太正常的人，而206房之所以出名，是因為那裡關的都是基本正常的人——精神病人一般不打人，206房就不同了。發生孫志剛慘案的這間206房，中間是一道鐵門，兩旁有窗，南北向過道的兩側是水泥砌成的鋪位，大約有十一二個。房間盡頭是用水泥板隔開的廁所。靠窗的兩個鋪位是“大哥”專用，靠廁所的則屬於新來者。在這裡，病房被叫做“倉”。這種叫法甚至在廣州市公安局白雲區公安分局的逮捕申請書上都能得到證實。206房被稱為“206倉”，調房被稱為“調倉”。
3月19日晚，206倉關了8名病人。李海嬰和鍾遼國當時是206倉的兩名“倉頭”。“倉頭”是由護工指定的。據李的朋友說，李海嬰以小買賣為業，在番禹市汀沙村二大街文魁巷租房住，2001年辦過暫住證。他為何在朋友的房內被帶走收容，尚不清楚。3月7日，李海嬰因患皮膚病和性病被送到救治站。剛來時也挨過三次打。3月8日，一名男護工用自己的手機讓李打電話叫朋友送錢過來。在朋友花了70多塊錢請兩名護工吃了頓飯並塞了150塊錢後，李沒再挨過打，並且當上了“倉頭”。不只是李海嬰，206倉的8個人都挨過打——救治站每個新來者都要挨打，這似乎是規矩，叫“過倉規”。另一名病人韋延良說，他3月11號進來，到18號的一周內已經挨了5次打。李海嬰說，“206就是專門打人的地方，打完了，就把被打的調出去。”3月18日晚9時50分，當孫志剛進來時，張明君剛被打得爬不起來，只能躺在床上休息。孫志剛在救治站的第一個落腳點，其實是二區201倉，裡面關著10個精神病人。為什麼把“心臟病人”孫志剛與精神病人關在一起，這是一個疑問。一位醫生說，“部分精神病人難以控制或經常糊屎糊尿”。
而孫志剛此時至少已挨過兩次打。據張明君說，他親眼看到孫志剛在201倉被“貴州人”和“大鬍子”兩人毆打。擁有大學本科學歷的服裝設計師孫志剛，顯然並不甘心自己的命運。20日凌晨時分，病人羅小海要出院，他的7名親屬來接他。孫志剛搖動著鐵窗大叫：“我叫孫志剛，達奇服裝公司職工，武漢科技學院畢業的大學生。在裡面挨打！”由於孫記不清老闆的電話號碼，他的呼救並未奏效，反而招來了殺身之禍。山西籍護工喬燕琴，首先被惹惱了。此人身體高大精壯，一份調查報告形容他“一貫霸道，脾氣暴躁，其餘護工因懼怕而畏服”。“倉頭”李海嬰也在庭上作證說，喬曾告訴他，孫志剛向上面下來檢查的人打小報告，說這裡經常打死打傷人，要修理他一下。當晚，喬燕琴來到206門外，對李海嬰等人說，“孫志剛太鬧，呆會兒把他弄過來讓你們玩玩。”
晚上12點半，護工交班時間。喬燕琴和喬志軍該下班了，由另外兩名護工胡金艷和呂二鵬接班。喬燕琴提出要把孫志剛調房。胡金豔后來在法庭上辯解說，她當時在辦交接班記錄，沒有聽清喬說什麼，也沒有表示過同意或不同意。喬志軍則辯解說，當時他並沒有告訴呂二鵬調房就是為了要教訓孫。但後來法院認定，這三人均屬於“認同”喬燕琴的用意和行為。
值班護士辦理手續後，喬燕琴和喬志軍上樓了。胡金艷說，她聽到要將孫調到206，就擔心他們會幹壞事。她不希望男朋友喬志軍參與，便跟了上去。喬燕琴來到206後，就對裡面的人說，“那小子過來後，過半個小時，給我狠狠地打。不要打頭，不要打出血。反正打死也沒事。”“這裡死一個人像死個螞蟻一樣！”（據喬燕琴在公安機關的筆錄記載）然後，喬燕琴來到201，叫孫志剛出來，見孫沒動，“我進去用右腳往孫志剛的小腹部踹了好幾腳，再上去用右腳往他的肩膀和背部踹了好幾腳，這時孫志剛便跪在地上，求我不要打他，我不理他，再往他的肩部及背部踹多幾腳(據喬燕琴在公安機關的筆錄記載)，然後將孫拉了出來。
孫被換到206倉後，走到廁所旁的床位倒頭睡下。而此時，喬燕琴等人下樓去煮玉米當宵夜。
“腦血管破裂？心臟病猝死？”
半個小時後，李海嬰說：“時間到了，開始！”此時張明君說了句話：“為什麼要打人家？”當即遭到李海嬰的喝斥：“你不打就收拾你！”張明君後來在法庭上說：“我不願意打人啊。因為我們也是受害者，與孫志剛無冤無仇，為什麼要打？”206倉8個人事後都說：我們是被逼的。如果我們不打，護工就要打我們。“我們就可能成為第二個孫志剛！”他們作證說，護工曾經告訴他們，這裡隨時可以讓不聽話的人“站著進來抬著出去”。結果，8個人圍住孫志剛，拳打、肘擊、腳踩、跳起來在背上跺，又把孫抬起來往地上摔。
“孫只能抱著頭蹲在地上，就像我以前被打一樣。”張明君在法庭上回憶說。他跳到孫志剛背上跺，後來被指控為故意傷害孫的主犯。張說，他打了幾下後，假裝摔傷了，回到床上躺下。另一名病人回憶說：“孫跪在地上求我們別打了。他受不了了。”
此時，值班護士曾偉林在樓下的監控錄像上發現了這裡發生的一切，胡金艷立即上去，對李海嬰說：“你再鬧，還想不想出去了！”但跟上來的喬燕琴阻止說：“別管她（指胡金艷），繼續打，打得還不夠狠。”喬燕琴（另一份供詞里說是呂二鵬）還向裡面揮了兩下拳頭，按房內人理解，意思是打得更狠一點。護工走後，倉頭李海嬰吩咐說：“打得保全不滿意。保全交待的事不辦好，大家都有麻煩。再打半個小時。”
幾分鐘後，胡金艷在監控室發現206倉內有人再度毆打孫志剛，便跟著曾偉林又來到206。孫跪在地上，直請求換一個房間。孫抱著被子，跟著呂二鵬來到對門的205房，一頭鑽進了廁所。這裡面有大約15個精神病人。但胡金艷說，他們一般是不打人的。然而很快，206房的病人們又聽到了孫志剛的叫聲，“非常悽慘”。他們從視窗可以看到，呂二鵬提著警棍隔著門在捅孫志剛。也有人稱，他們看見呂進入了205，打從廁所里露出頭來的孫志剛。
大約1點半左右，喬燕琴吃完了玉米，上樓回宿舍去了。此後未再聽到孫志剛的動靜。當天晚上，另一名值班護士鄒麗萍在值班護理記錄上，為孫志剛做的記錄是“本班睡眠六小時”。
20日上午9時50分，護士查房，發現孫趴在水泥床上一動不動，且呼吸微弱，臉色發紫，趕忙把他送到救治室。值班醫生任浩強做了常規搶救。十分鐘後宣布孫死亡。他在向區長彭紅軍知會後，在死亡證明上填寫了“腦血管破裂？心臟病猝死？” 並且聲稱孫志剛除趾部有異樣外沒有明顯傷痕。但在廣州市公安局刑事科學技術法醫學鑑定書上，孫志強的傷痕是這樣被描述的，“身體有多處表皮擦傷和表皮脫落，背部在60×50cm範圍內大片皮下出血，其中在左側背中部可見四處條形皮內出血，寬0.3cm,長分別為16、12、8.7、7.5cm。而解剖還查明，孫雙肺表面淤黑，胃內有褐色水樣物160cm。法醫解釋說：“被害人孫志剛因背部遭受鈍性暴力反覆打擊，造成背部大面積軟組織損傷致創傷性休剋死亡。”206房的兩次毆打“共持續了約9分鐘”，而孫背部的出血區幾乎覆蓋滿了整個背部，其狀慘不忍睹。
法庭上
4月4日，張明君被送到湖南省懷化市收容中轉站。此時他已在收容機構里“中轉了”了17天。其間，他借用別人的手機給妻子李芳打電話，叫她送1500元錢來，然後就被放了出來。中轉站給了他三塊五毛錢讓他回家。身在湖南的張明君用這些錢給妻子打通電話，李芳立即匯了100塊錢，讓張回到了東莞。但“失蹤”多日的張明君已丟掉了工作。在尋職無著之後，5月8日，夫妻倆回到成都。 剛下火車，張的朋友就告訴他，家鄉的公安在找你。張明君還以為是由於自己從“疫區”廣東回來，要到醫院檢查。在家人懷疑的眼光中，急於洗清的張明君四處打電話到家鄉和成都的“110”詢問警方為何找他，最後他問到了成都市公安局的一名巡警朋友。5月9日，朋友說請他吃火鍋。在成都金牛山莊門口，赴約的張明君被廣州來的警察抓獲。他這才想起，當時在廣州收治人員救治站里“自己曾經打過一架”。
6月5日，身穿黃背心的張明君站在了廣州市中級人民法院的被告席上。在涉嫌“故意傷害他人身體，致人死亡”的12名被告中，他是排名第五的主犯。李芳此時在成都已全然束手無策。她四處借錢無果，並且在SARS尚未解除警報之前，難以及時趕赴廣州。張明君和同案9名被告都沒有請律師，其中8人由政府指定的律師為其辯護，兩人未要律師。律師們大多對公訴方指控的主要事實未持異議，而均對被告作減罪辯護。身材瘦小的張明君在庭上失聲痛哭，多次搶著發言，強調自己完全沒有故意打孫志剛，是受脅迫的，因為如果他不動手，就會成為第二個孫志剛。
李海嬰的辯護人梁國雄指出，根據《廣東省收容遣送管理辦法》第十四條規定“不得有體罰、虐待、侮辱、被收容人員”，第十五條規定：“被收容人員的人身及財產權益受法律保護”，“但我們遺憾而震驚的發現，該救治站根本就沒有做到上述規定的要求，而是變成了一張被收容救治人員的噩夢之床。”梁國雄當庭辯護說，“李海嬰等被起訴的被收容人員，因不想自己成為下一個被殺死的螞蟻，在求生的本能支配下，懼於護工的淫威，不得不選擇聽從護工吩咐而保全自己的方法，除此以外，他們能有其他選擇嗎？在這樣充斥著暴力的地方，他們不過是護工手裡的一個傷害他人的工具而已。”8名收容人員及其代理人均強調毆打孫志剛是被迫為之，希望法庭能以“被脅迫”而減輕處罰。
梁國雄等多名律師還特別提出，屍檢結果不能證實206倉的打擊是造成孫志剛死亡的直接原因，因為屍檢提到“背部可見多處條形下出血”，這樣的傷痕不可能是沒有任何器械的收容人員打擊形成。律師強調，“可能有其他共同導致孫志剛死亡的打擊”。孫志剛在兩次被打後，自己抱著被子走到205室，還能自己上廁所。但是，此後直到其死亡的八九個小時內還發生了什麼，至今無法查證。而且，孫在進入201前就曾被打，這方面的查證也不清晰。事實上，這一切只要播放當時的監控錄像就可以清楚。此前，有關方面也強調案發當時有錄像為證。但是，這個至關重要的證據並未出現在公訴方出示的證據中，律師也未當庭提出展示請求。
6月9日下午3時30分，當張明君聽到自己被判處有期徒刑15年時，再度痛哭失聲：“我還有9個月的兒子啊！我是家裡的頂樑柱。我進了監獄，一家人就都完了！”
（以上報導除已註明來源處，均來自庭審當天出示的經過質證的證言和相關法律材料）
結果
孫志剛事件20日中午，當孫的朋友再次打電話詢問時，得到的回答讓他們至今難以相信：孫志剛死了，死因是心臟病。護理記錄表明，入院時，孫志剛“失眠、心慌、尿頻、噁心嘔吐，意識清醒，表現安靜”，之後住院的時間，孫志剛幾乎一直“睡眠”：直到3月20日早上10點，護士查房時發現孫志剛“病情迅速變化，面色蒼白、不語不動，呼吸微弱，血壓已經測不到”。醫生在10點15分採取注射腎上腺素等治療手段，10分鐘後，宣布停止一切治療。孫志剛走完了他27年的人生路。
醫院讓孫志剛的朋友去殯儀館等著。孫的朋友趕到殯儀館後又過了兩個小時，屍體運到。護理記錄上，孫的死亡時間是2003年3月20日10點25分。
查處
廣東省、廣州市迅速成立聯合調查組，全面開展調查工作。省、市政法公安機關也迅速成立聯合特偵組，全力開展案件偵破工作。至5月12日止，先後抓獲李文星等8名涉嫌毆打孫志剛的人；涉嫌指使毆打孫志剛的廣州收容人員救治站護工喬燕琴等5人已抓捕歸案。同時，檢察機關已對涉嫌瀆職犯罪的有關人員立案偵查。目前，收容救治站的負責人、當晚值班醫生彭紅軍和當晚值班護士曾偉林已被逮捕，天河區黃村街派出所民警李耀輝已被刑事拘留。
判決結果
2003年6月27日 ，廣東省高院對該案作出終審判決：以故意傷害罪，判處被告人喬燕琴（救治站護工） 死刑；李海嬰（被收容人員） 死刑， 緩期二年執行；鍾遼國（被收容人員） 無期徒刑。其他9名被告人分別被判刑。
處罰
市公安局、市衛生局、市民政局和天河區、白雲區紀委、監察局對孫志剛案件中有關責任人員進行處分：
（一）市公安系統12名違紀責任人
天河區公安分局黃村街派出所民警單梅葉，譚穗渝，不履行職責，違反規定，對孫志剛被錯誤收容負有失職責任，給予開除黨籍、行政開除處分。
天河區公安分局民警羅僑安和天河區公安分局黃村街派出所副所長劉敦樹，不履行對收容人員進行甄別的職責，對孫志剛被錯誤收容負有失職責任，給予留黨察看一年、行政撤職處分。
天河區公安分局黃村街派出所所長許偉浚，對本所幹警管理不嚴，對孫志剛被錯誤收容負有主要領導責任，給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
天河區公安分局民警陳建華，不認真履行對收容人員進行甄別的職責，對孫志剛被錯誤收容負有失職責任，給予行政記大過處分。
天河區公安分局副局長韓立平對收容遣送工作管理不到位，對孫志剛被錯誤收容失察，負有領導責任，給予行政撤職處分。
天河區公安分局治安大隊大隊長吳小明，對分局收容遣送工作管理檢查不到位，對孫志剛被錯誤收容負有直接領導責任，給予行政撤職處分。
天河區公安分局治安大隊副大隊長楊東勝，對收容待遣所的管理工作不到位，對孫志剛被錯誤收容，負有直接責任，給予行政撤職處分。
天河區公安分局副局長付強，在接待孫志剛親屬上訪時，對其親屬反映孫志剛非正常死亡問題未引起重視，沒有嚴格按照有關規定對反映的重大警情提出準確的處理意見，工作失職，給予行政記大過處分。
市公安局指揮中心辦公室信訪科副科長鄒琨，在處理孫志剛親屬來訪反映重要線索的材料時，沒有認真審核材料並作為重要問題向領導呈批，延誤了對該案的查處，給予行政記過處分。
白雲區公安分局江高鎮派出所副所長楊炳坤，對孫志剛親屬上訪材料中反映的孫志剛非正常死亡問題，沒有認真履行職責，未採取積極措施進行調查，工作失職，給予行政記過處分。
（二）市衛生系統3名違紀責任人
市腦科醫院江村住院部科主任林建榮，對市收容救治站管理不嚴，造成嚴重後果，負主要領導責任，給予撤職處理。
市腦科醫院江村住院部護士長劉兆江，對市收容救治站護理工作管理不嚴，造成嚴重後果，給予行政記大過處分。
市腦科醫院副院長鄧河晃，對市收容救治站管理混亂失察，負有重要領導責任，給予行政記過處分。
（三）對市民政系統5名違紀責任人
市收容遣送中轉站收容遣送科副科長葉建華，未認真履行職責，負直接領導責任，給予行政撤職處分。
市收容遣送中轉站站長馮紹裘，對收容遣送中轉工作管理不力，負有重要領導責任，給予行政記過處分。
市收容遣送中轉站收容遣送科工作人員梅廣平、李愛榮、謝志勤工作責任心不強，違反工作紀律，分別給予行政記過處分。
影響
由於此次受害者身亡，並且其身份不是流浪漢而是大學生，因而產生極大影響。許多媒體詳細報導了此一事件，並曝光了許多同一性質的案件，在社會上掀起了對收容遣送制度的大討論。先後有8名學者上書全國人大，要求就此對收容遣送制度進行違憲審查。
因一個人的死亡而引發國務院出台了新的《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》。從“收容”變“救助”，湖北青年孫志剛付出了生命的代價——一個自由公民，在自己的國家因為沒有攜帶證件而被活活打死。在媒體和學界關注下，國務院出台了新的《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》。舊制度開始鬆動，但是暴露出的城鄉二元結構對立、公民自由遷徙權、違憲審查機制等問題，還需要更長時間的努力。
2003年5月14日三名法學博士俞江（華中科技大學法學院）、騰彪（中國政法大學法學院）、許志永（北京郵電大學文法學院）向全國人大常委會遞交審查《城市流浪乞討人員收容遣送辦法》的建議書，認為收容遣送辦法中限制公民人身自由的規定，與中國憲法和有關法律相牴觸，應予以撤銷。 2003年5月23日，賀衛方、盛洪、沈巋、蕭瀚、何海波5位著名法學家以中國公民的名義，聯合上書全國人大常委會，就孫志剛案及收容遣送制度實施狀況提請啟動特別調查程式。
但人大及其常委會在事件發生及學者上書後，並未給予任何形式的違憲審查或調查程式甚至是回應，同年6月20日，在未公布詳細程式的情況下由中華人民共和國國務院總理溫家寶簽署國務院令，公布《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》，6月22日，經國務院第12次常務會議通過的《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》正式公布，並將於2003年8月1日起施行。1982年5月12日國務院發布的《城市流浪乞討人員收容遣送辦法》同時廢止。
對違憲審查制度的反思
“孫志剛事件”和三博士上書全國人大常委會事件，也許將被記入中國依法治國的歷史之中：這是中國公民首次行使違憲審查建議權，由此引發的關於全國人大應當儘快啟動違憲審查制度的討論，也將對中國依法治國的進程起到一定的推動作用。
由“孫志剛事件”引發的三位公民上書建議全國人大常委會審查《城市流浪乞討人員收容遣送辦法》是否違憲，許多人認為此舉可能促進違憲審查機制的啟動。那么三位公民的建議書命運會如何？最終能否真正啟動違憲審查機制呢？
在現有法律的框架下，公民的建議書由全國人大常委會工作機構進行研究，必要時，送有關的專門委員會進行審查、提出意見。專門委員會認為被提請審查的行政法規同憲法或法律相牴觸的，可以向制定機關（本案中是國務院）提出書面審查意見；也可以由法律委員會與有關的專門委員會召開聯合審查會議，要求制定機關到會說明情況，再向制定機關提出書面審查意見。
制定機關應當在兩個月內研究提出是否修改的意見，並向全國人民代表大會法律委員會和有關的專門委員會反饋。如果法律委員會和有關的專門委員會審查認為行政法規同憲法或法律相牴觸而制定機關不予修改的，可以向委員長會議提出書面審查意見和予以撤銷的議案，由委員長會議決定是否提請常委會會議審議決定。但中國目前還沒有法律對公民建議書的反饋渠道和程式、回復時間等作出規定，應通過立法對此予以明確規定，使違憲審查機制具有更強的操作性。
綜合分析各種因素，事情的結果可能是：有關的專門委員會和法律委員會審查後，若認為《收容遣送辦法》同憲法或法律相牴觸，即可向國務院提出書面審查意見，由國務院自行決定撤銷或修改。《收容遣送辦法》被提請全國人大常委會會議審議然後被撤銷的可能性不大。
鑒於中國的現實情況和城市穩定發展的需要，現實的選擇是：在剝離收容遣送制度的強制人身自由的權能，恢復其救濟、教育和安置的初始功能後，收容遣送制度（這一制度的名稱可以探討）也許仍將繼續存在。這也是上書的三位公民所希望的。
要實現這一目的，無論是選擇撤銷或廢止該辦法，重新制定相關法規，還是選擇徹底修改該辦法，有兩點必須堅持：一是必須排除其強制人身自由的權能。對違法行為可以適用行政處罰法、治安管理處罰條例等進行處理，必要時可以修改治安管理處罰條例，使其包含原收容遣送辦法的某些內容。二是對適用對象和執法程式要做嚴格規定。比如執法時必須履行一定的手續，必須聽取行政相對人的申辯，收容對象只能限於流浪乞討人員，不能包含民工等，使這一制度真正起到動員政府有關部門和社會力量共同救助流浪乞討人員的作用。
墓志銘
孫志剛墓志銘2003年12月18日，孫志剛的葬禮在他的家鄉湖北省黃岡市陶店鄉幸福村舉行。
墓志銘全文：
一九七六年七月二十九日：出生於湖北黃岡；
二零零一年：武漢科技學院染美本科畢業；
二零零三年二月：就職於廣州，任美術平面設計師；
同年三月十七日：因無暫住證被非法收容；
同年三月二十日：死亡，終年二十七歲；
同年四月十八日：經法醫鑑定其系遭毒打致死；
同年四月二十五日：《南方都市報》發表《被收容者孫志剛之死》；
同年四至六月：孫志剛的悲劇引起全國各地乃至海外各界人士的強烈反響，通過網際網路及報刊雜誌各媒體，民眾呼籲嚴懲兇手要求違憲審查；
同年六月五日：廣州當地法院開庭審理孫志剛案；
同年六月二十日：《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》公布；
同年八月一日：一九八二年《城市流浪乞討人員收容遣送辦法》廢止。
以生命為代價推動中國法治進程，值得紀念的人———孫志剛。
