簡介
肝硬化是影響全身的慢性疾病。本病因肝功能異常，雌激素滅活作用減弱，引起血中雌激素水平增高，促性腺激素分泌減少而影響排卵功能。故肝硬化者常有月經不調或不孕，合併妊娠少見。發病率約1/5432妊娠。流行病學
1980年美國的資料表明肝硬化的發病率在0.36%，生育期婦女的發病率為0.045%肝硬化早期由於症狀不明顯，漏診較多；肝硬化晚期體內的激素代謝異常易導致無排卵和不孕。因此，妊娠合併肝硬化的發病率較低據原上海醫科大學婦產科醫院的資料表明約占分娩總數的0.02%。女性肝硬化多見於中老年婦女，患者年齡一般在23～42歲。
病因
細胞圖發病機制
妊娠合併肝硬化妊娠合併肝硬化使妊娠高血壓綜合徵的發病率增高，文獻報導可達81.8%。可能與肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活力增加、低蛋白血症、雌激素代謝障礙和缺氧有關，可使病情進一步惡化。肝硬化合併腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等，臨產後易導致宮縮乏力，產程停滯。由於凝血機制障礙、凝血因子缺乏可引起產後出血。而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機體免疫力下降，易發生產後感染。孕產婦合併肝硬化死亡原因主要有消化道出血、產後出血和肝性腦病。文獻報導，產婦病死率可達10.34%。
2.妊娠對肝硬化的影響妊娠是否對肝硬化有影響，學者們意見不一部分學者認為，妊娠對肝硬化無不良影響，肝臟代償功能好者，可正常妊娠分娩。但是大多數觀點則認為妊娠加重肝臟負擔，更易產生腹水，使肝硬化的病情惡化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底靜脈曲張，妊娠期血容量增加，門靜脈系統過度充盈，妊娠子宮增大，腹內壓增高，可加重食管靜脈擴張，加之分娩期第2產程孕婦用力屏氣等因素，均可使食管、胃底靜脈曲張破裂，發生大出血，危及生命。
肝功能檢查
一、反映肝細胞損傷的試驗：包括血清酶類及血請鐵等，以血腥磷酸酶（ACP）、γ-谷氨醯轉太酶（γ-GT）等等。臨床表明，各種酶試驗中，以ALT、AST能敏感地提示肝細胞損傷極其損傷程度，反映急性肝細高損傷以ALT最敏感，反映其損傷程度則AST較敏感。在急性肝炎恢復期，雖然ALT正常而γ-GT持續升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ-GT持續不降常提示病變活動。二、反映肝臟排泄功能的試驗：計算肝臟得某些內源性（蛋紅素、膽汁酸等）或外源性（染料、藥物等）高攝取物排泄清除能力，臨床的檢測膽紅素定量的常用，總當紅素大於17.1μmd/L為黃疸病例，如果膽紅素進行性上升並伴ALT下降，叫做酶膽分離，提示病情加重，有轉為重症肝炎的可能。
三、反映肝臟儲備功能的實驗：血漿的蛋白（ALb）和凝血酶原時間（PT）是通過檢測肝臟合成功能以反映其儲備能力的常規試驗。ALb下降提示蛋白合成能力減弱，PT延長提示各種凝血因子的合成能力降低。
四、反映肝臟間質變化的試驗：血清蛋白電泳已基本取代了絮濁反映，γ-球蛋白增高的程度克評價慢性肝病的演變和預後，提示枯否氏細胞功能減退，不能清除血循環中內源性或腸源性抗原物質。此外，透明質酸、板層素、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ膠原的血清含量，可反映肝內皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化，與肝纖維化和肝硬化密切相關。
臨床表現
有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒、營養不良等病史。
1.肝功能代償期
症狀較輕，可有乏力、食慾減退、腹脹不適等，經休息後緩解。肝臟常腫大，部分患者脾大，出現蜘蛛痣和肝掌。
2.肝功能失代償期
食慾減退、噁心嘔吐、體重減輕、疲倦乏力、上腹部疼痛或腹脹、牙齦出血、鼻出血，或有嘔血與黑糞。體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹腔積液、肝臟中等硬度且表面光滑。晚期病人肝臟縮小、堅硬，表面呈結節，脾大。
3.孕婦的併發症
包括貧血、妊娠期高血壓疾病、產後出血、產後感染等，發生率高達40%以上。
症狀
妊娠合併肝硬化1.病史有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒、營養不良等病史，多數人在受孕前已在內科確診肝硬化。
2.臨床表現
(1)肝功能代償期：症狀較輕，可有乏力食慾減退、腹脹不適等，這些症狀常在勞累時出現，經休息後緩解。體徵不明顯，肝臟常腫大，部分患者有脾大，可出現蜘蛛痣和肝掌。
(2)肝功能失代償期：食慾減退是常見症狀，有時伴噁心嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹水、肝臟中等硬度、表面光滑，晚期病人肝臟縮小、堅硬，表面呈結節，脾大。
併發症：
孕婦的併發症包括貧血、妊高征、產後出血、產後感染等。國外報導妊娠合併肝硬化患者孕婦併發症的發生率高達40%以上。由於腎素-血管緊張素-醛固酮系統均經過肝臟代謝，肝硬化時該系統的活性增加，加之貧血、低蛋白血症等，妊高征的發病率增加。由於肝硬化患者的凝血因子缺乏和宮縮乏力，產後出血的發生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血症貧血、以及產時疲勞等因素，產後感染的發生率升高。
診斷：
肝硬化的起病和病程一般比較緩慢，病情隱匿潛伏期較長3～5年或更長。許多患者直到肝功能代償不全時才到醫院就診，因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨床表現以及輔助檢查；只有當診斷不明確時才行肝穿刺活檢
鑑別診斷：
肝臟腫大者應與慢性肝炎、原發性肝癌華支睪吸蟲病等鑑別出現腹水者應與結核性腹膜炎縮窄性心包炎、營養不良性水腫、慢性腎炎等鑑別。對膽汁性肝硬化應區別是肝內或肝外梗阻。此外出現併發症時應與消化性潰瘍出血尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鑑別。
預防
預防以病因預防為主，即預防病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷。
預防食管靜脈破裂：飯後不要立即仰臥，避免胃內容物反流。食物不應粗糙，服藥片應研碎。儘可能避免咳嗽、屏氣等。
產褥期注意休息及營養，隨訪肝功能，不哺乳。
治療
解氏療法2.決定繼續妊娠
(1)妊娠中晚期處理：產科、內科、外科共同管理。
①飲食治療：應給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽低脂肪、易消化的飲食。
②注意休息，儘可能減少體能消耗。
③保肝治療健康搜尋：主要為補充多種維生素及肌苷等，也可用丹參、黃芪等中藥以達活血化淤理氣功效。
④腹水治療：大部分肝硬化合併妊娠孕婦，孕期都出現了程度不同的腹水健康搜尋在給予限制水鈉、利尿及補充血漿白蛋白治療後，均可取得良好療效。
A.限制水鈉：控制鈉攝入量，較控制攝水量更為重要。一般開始時應嚴格控制鈉鹽及含鈉食物攝入，以後再根據情況加以調整水的攝入量一般控制在每天1000ml以下。
B.利尿：對伴有全身水腫的腹水患者，在套用利尿劑時，每日體重減輕(水的負平衡)應控制在1000g以內，而全身無水腫者，每天體重減輕不應＞300g。另須注意低血鉀、低血鈉、低氯性鹼中毒氮質血症肝性腦病等併發症的發生。
C.血漿白蛋白的補充：適用於臨時緊急措施。從遠期療效看，無明顯優越性。
D.促進白蛋白合成：14胺基酸-800有助於白蛋白合成，可有效地治療腹水，對肝功能正常的肝硬化，本療法效果顯著。用法：每天250ml與等量的10%葡萄糖液串聯後靜脈滴注。
E.腹水回收：腹水中含有一定量的蛋白，將此蛋白重新進入血液循環，可減輕或消除腹水的形成。單獨輸入腹水不應超過同一單位時間內尿量的500ml否則有可能發生食管靜脈曲張破裂出血的危險。腹水輸入加利尿劑的聯合套用，較單獨輸入法更為合理有效和安全。
⑤預防食管靜脈破裂：飯後不要立即仰臥，避免胃內容物反流。食物不應粗糙，服藥片應研碎。儘可能避免增加腹壓的動作，如咳嗽、屏氣等。妊娠期一旦發生食管靜脈破裂出血，應與內外科醫師一起根據出血情況選用藥物止血、三腔管氣囊填塞術食管鏡下局部靜脈注入硬化劑或緊急手術止血。
(2)分娩方式：肝功能處於代償期無併發症的肝硬化孕婦，估計產程順利，可陰道試產，並做好輸血、補充凝血因子等改善凝血功能的治療。第1產程時避免過累，補充營養，維持水和電解質平衡。第2產程避免屏氣及腹部加壓，及時助產產時小兒頭娩出後即給宮縮劑，預防產後出血。產前、產時產後禁用止痛鎮靜藥。產後繼續注意子宮收縮情況，使用對肝臟無損害的抗生素防感染。
有食管靜脈曲張的肝硬化孕婦，或有產科指征的應剖宮產終止妊娠。手術者應由有操作熟練和有經驗者擔任，儘可能減少出血及縮短手術時間。
產褥期注意休息及營養，隨訪肝功能不要哺乳。
飲食注意事項
首先，肝硬化使肝臟調節血糖的能力降低，容易出現低血糖。因此，專家說，肝硬化患者應適量補充一些糖。除一日三餐外，還應在餐間補充一些甜糕點，補糖量和糕點一次量不宜過多，以25-50克為宜。因為一次補充糖量過多，在肝臟中容易轉變為脂肪，會導致脂肪肝。
其次，肝硬化的肝臟損傷較重，肝細胞的再生與修復需要足量的蛋白質。因此，對肝硬化病人每天應供給蛋白質80-100克，其中一半應來自瘦肉、魚蝦、乳類、禽蛋及豆制食品。血漿蛋白低以致形成腹水的病人尤其應供給高蛋白質飲食。
再次，多種維生素直接參與肝臟的代謝。因此，肝硬化病人對維生素的攝入應全面而豐富。B族維生素對促進消化，增進食慾，保護肝臟和防止脂肪肝有重要生理意義。維生素C可增加肝細胞的抵抗力，並能促進肝細胞的再生及肝糖元合成，改善新陳代謝，有利尿、解毒、消除黃疸及降低轉氨酶等作用。所以肝硬化病人要經常多吃一些新鮮蔬菜和水果，以保證維生素的供給，滿足機體的需要。
還有，肝硬化病人宜吃低脂肪飲食，如果過多的食入脂肪類食物，不僅不容易消化吸收，而且過多的脂肪會直接加重病情，尤其是動物性脂肪應儘量少吃。為了保證低脂肪，菜餚的烹調方式應當以蒸、煮、燴、燉、汆為主，儘量少吃或不吃油炸食品。
同時，酒、胡椒等辛辣食物對肝臟的刺激和毒害較大，應當禁忌飲用和食用。肝硬化腹水時，要限制食鹽和飲水的攝入量，在醫生指導下應吃低鹽或無鹽飲食。
如果肝硬化病人伴有食道靜脈曲張時，飲食應細軟、易消化。勿食過熱及含粗纖維過多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃帶骨、刺及一切堅硬的食物，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹脹、食欲不振、消化不良等症狀。因此，每日所吃食物儘量多樣化，食物烹調要軟爛可口、容易消化。
但是，肝硬化患者除了要在飲食上多加注意外，也要及時配合醫生的治療。選擇合適的醫院很重要。
中國的飲食文化源遠流長，對於天然食物的分析和選擇，也自有一套準則，就是按照食物的味道、顏色、屬性來歸類，分別稱之為“五味”、“五色”、“四性”，藉此對應不同的體質、臟腑、病症或時節食用不同的食物。這裡，就讓我們看看那些食物對於人體的肝臟有著保護的作用，這些食物就一定是妊娠合併肝硬化正確的飲食。
首先，要從“五味”來說起，妊娠合併肝硬化的飲食應該多進食酸味的食物。因為酸味食物主要調養肝臟，對於肝臟的主要作用為抑制腸道壞菌滋生；增加唾液分泌；提高食慾，幫助消化；促進膽汁分泌；加強肝臟功能。對於妊娠合併肝硬化飲食有著這樣作用的食材主要有橙子、檸檬、山楂、葡萄、芒果、烏梅等。
之後，讓我們在說說五色。五色的食物中對於肝臟有益的為綠色，綠色食物對於肝臟而言有著抗氧化、有益於視力健康、預防前列腺癌、增強免疫力、促進腸胃蠕動、減輕肝臟負擔、避免毒素滯留腸道、預防心血管疾病、調節新陳代謝的作用。而這些適合妊娠合併肝硬化的飲食主要綠色蔬果為主，其中以深色的葉菜類最具代表性。之所以說綠色的食物對於肝硬化的飲食有好處是因為這類食物中有豐富的葉酸、B族維生素、維生素C、胡蘿蔔素、類胡蘿蔔素、膳食纖維、鎂、鉀等。
食物可以協助預防和調理疾病，在我們沒有疾病的時候，食物可以發揮保健的功效，如果生病了，食物則可以輔助調理，使我們儘快康復起來。這一方法對於肝硬化患者同樣有效，故而妊娠合併肝硬化的飲食不可盲目安排，一定要重視起來。
