基本信息
動脈硬化性閉塞症 動脈硬化性閉塞症
疾病分類
普通外科
疾病病因
本病的確實病因尚未明確，可能與多種因素有關，大致可歸納為兩方面：
（1）外來因素：主要有吸菸，寒冷與潮濕的生活環境，慢性損傷和感染。
（2）內在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調以及遺傳因素。上述眾因素中，主動或被動吸菸是參與本病發生和發展的重要環節。病人中大多數有吸菸史，菸鹼能使血管收縮，菸草浸出液可致實驗動物的動脈發生炎性病變，戒菸可使病情緩解，再度吸菸病情常復發。 在病人的血清中有抗核抗體存在，罹患動脈中發現免疫球蛋白及C3複合物，因而免疫功能紊亂在本病的發病原因中的重要性，已引起更多的關注。
疾病預防
主動或被動吸菸是參與本病發生和發展的重要環節，因此戒菸是預防本病的有效措施。
疾病概述
動脈硬化性閉塞症可發生於全身各主要動脈，多見於腹主動脈下端和下肢的大、中動脈。發生在腎動脈以下的腹主動脈與兩髂總動脈者稱為leriche綜合徵。多發生於50歲以上人群，男女之比約為6:1-9:1，發病率約0.74%。
疾病描述
血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎症性、節段性和周期發作的慢性閉塞性疾病。主要浸襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發於男性青壯年。
症狀體徵
本病起病隱匿，進展緩慢，常呈周期性發作，經過較長時間後症狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現：
（1）患肢怕冷，皮膚溫度降低。
（2）皮膚色澤蒼白，或發紺。
（3）感覺異常。
（4）患肢疼痛，早期起因於血管壁炎症及鄰近的末梢神經受到刺激，以後因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。
（5）長期慢性缺血導致組織營養障礙改變。
（6）患肢的遠側動脈搏動減弱或消失。
（7）患肢在發病前或發病過程中出現反覆發生的遊走性淺靜脈炎。
（8）患肢末端嚴重缺血．產生乾性壞疽，脫落後形成經久不愈的潰瘍。
臨床上按肢體缺血程度，可分為三期：
第一期 局部缺血期：患肢麻木、發涼、怕冷，輕度間歇性跛行，短暫休息後可緩解。 檢查發現患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛後動脈搏動減弱，可反覆出現遊走性淺靜脈炎。引起缺血的原因，功能性因素(痙攣)大於器質性(閉塞)。
第二期 營養障礙期：上述症狀日益加重，間歇性跛行距離愈來愈縮短，直至出現持續性靜息痛，夜間更劇烈。患肢皮膚溫度顯著降低，明顯蒼白，或出現紫斑。皮膚乾燥、無汗、趾(指)甲增厚變形，小腿肌萎縮，足背動脈和(或)脛後動脈搏動消失。此期動脈病變已以器質性變化為主，肢體依靠側支循環而保持存活。作腰交感神經阻滯試驗，仍可出現皮膚溫度升高，但不能到達正常水平。
第三期 壞死期：症狀繼續加重，患肢趾(指)端發黑、乾癟、壞疽、潰瘍形成。疼痛劇烈且呈持續性，迫使病人日夜屈膝撫足而坐，或藉助下垂肢體以減輕疼痛，肢體伴有明顯腫脹。病人因疼痛而不能入睡，消瘦、貧血。如果繼發感染後，乾性壞疽變成濕性壞疽，出現高熱、煩躁等全身毒血症症狀。第三期中，動脈完全閉塞，側支循環所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。
病理生理
本病的病理進展過程有如下特徵：
（1）通常起始於動脈，然後可累及靜脈，一般由遠端向近端進展。
（2）病變呈節段性分布，兩段之間血管比較正常。
（3）活動期為血管全層非化膿性炎症，有內皮細胞和成纖維細胞增生；淋巴細胞浸潤，中性粒細胞浸潤較少，偶見巨細胞；管腔被血栓堵塞。
（4）後期，炎症消退，血栓機化，有新生毛細血管形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成．常包埋靜脈和神經。
（5）雖然有側支循環逐漸建立，但不足以代償，因而神經、肌和骨骼等均可出現缺血性改變。靜脈受累時的病理變化與動脈大體相同。
診斷檢查
動脈硬化性閉塞症 （1）大多數病人為青壯年男性，多數有吸菸嗜好；
（2）患肢有不同程度的缺血性症狀；（3）有遊走性淺靜脈炎病史；
（4）患肢足背動脈或脛後動脈搏動減弱或消失；
（5）除吸菸外，一般無高血壓、高脂血症、糖尿病等易致動脈硬化的因素。
下列檢查有助於確定診斷．觀察閉塞的部位、性質和程度。
l．一般檢查
（1）記錄跛行距離和跛行時間。
（2）皮膚溫度測定。雙側肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側有動脈血流減少。
（3）肢體抬高試驗(Buerger試驗)。試驗陽性者，提示患肢有嚴重供血不足。
（4）解張試驗。作蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然後在下肢同一位置，對比阻滯前後的溫度變化。阻滯麻醉後皮膚溫度升高愈明顯．動脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有明顯改變，說明病變動脈已處於嚴重狹窄或已完全閉塞。
2．特殊檢查
（1）肢體血流圖：電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低，降支下降速度減慢。前者提示血流量減少，後者說明流出道阻力增加，其改變與病變嚴重程度成正比。
（2）超聲都卜勒檢查：套用都卜勒聽診器，根據動脈音的強弱，判斷動脈血流的強弱。超聲都卜勒血流儀可以記錄動脈血流波形，波形幅度降低或呈直線狀，表示動脈血流減少，或動脈已閉塞。同時還能作節段動脈壓測定，了解病變部位和缺血嚴重程度。 踝肱指數，即踝壓(踝部脛前或脛後動脈收縮壓)與同側肱動脈壓之比，正常值>1．0．如>0．5、<1，應視為缺血性疾病；<0．5，表示嚴重缺血。超聲都卜勒顯像儀可顯示動脈的形態、直徑和流速等。
（3）動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位，程度，範圍及側支循環建立情況。患肢中小動脈多節段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線徵象。最常累及小腿的3支主幹動脈(脛前、脛後及脖動脈)，或其中1—2支，後期可以波及膕動脈和股動脈。動脈滋養血管顯影，形如細彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側支動脈，也是本病的特殊徵象。
血栓閉塞性脈管炎應與其他動脈缺血性疾病相鑑別，要點如下：
①動脈粥樣硬化性閉塞：發病年齡較大，多數在45歲以上；常伴有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血症或糖尿病；病變常位於大、中動脈、x線檢查可顯示動脈壁有鈣化斑塊。
②多發性大動脈炎：多見於青年女性；活動期常有紅細胞沉降率增速．免疫球蛋白升高；動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。
③糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現，且有尿糖陽性，血糖升高等實驗室檢查的陽性發現。
治療方案
動脈硬化性閉塞症1．一般療法 嚴禁吸菸、防止受冷、受潮和外傷。但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重症狀。疼痛嚴重者，可用止痛劑及鎮靜劑，慎用易成癮的藥物，如哌替啶等。患肢應進行鍛鍊，以利促使側支循環建立。如Buerger運動法：先平臥抬高患肢45°以上，維持1～2分鐘，再在床邊下垂2—3分鐘．然後放置水平位2分鐘．並作足部鏇轉、伸屈活動，反覆活動20分鐘．每天數次。
2．藥物治療
（1）中醫中藥：根據辨證論治的原則進行治療：①陰寒型，多屬I期，宜溫經散寒，活血通絡，以陽和湯加減。②血瘀型．多屬II期。宜活血化瘀．以活血通脈飲，血府逐瘀湯治療。③濕熱型或熱毒型，多屬Ⅲ期．以清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質已虛者。以補氣養血輔以活血化瘀．常用顧步湯加減。
（2）擴張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有①前列腺素E1(PGE1)，具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果。用法是100—200ug加入5％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日1次，2周為一療程。②受體阻滯劑和β受體興奮劑．如妥拉蘇林等、③硫酸鎂溶液，有較好的擴血管作用． 方法是用新配製的2．5％硫酸鎂溶液100 ml。靜脈滴注，每日1次，以15次為一療程，間隔2周后可再進行第二療程：④低分子右鏇糖酐，能降低血粘度。對抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環中，能起—定作用。
（3）抗生素：並發潰瘍感染者，應選用廣譜抗生素．或根據細菌培養及藥物敏感試驗．選用有效抗生素。
3．高壓氧療法 在高壓氧倉內，通過血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散．改善組織的缺氧狀況。方法是每日1次，每次3～4小時，10次為一療程；間隔5一7日後，再進行第二療程．一般可進行2—3個療程。
4．手術療法 目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的後果。
（1）腰交感神經切除術：適用於膕動脈遠側動脈狹窄或閉塞，處於第一、二期的病人。先施行腰交感神經阻滯試驗、如阻滯後皮肢溫度升高超過l－2℃者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行交感神經節切除術—切除範圍應包括同側2、3、4腰交感神經節和神經鏈．可解除血管痙攣和促進側支循環形成。近期效果尚稱滿意，但遠期療效並不理想。
（2）動脈重建術：手術方法有兩種：①旁路轉流術，適用於主幹動脈閉塞，但在閉塞動脈的近側和遠側仍有通暢的動脈通道者；例如僅膕動脈阻塞，可作股、脛動脈旁路轉流術。②血栓內膜剝脫術，適用於短段的動脈阻塞 利用內膜剝離器，或直視下切開動脈壁，將增厚的內膜連同血栓一併切除，然後縫合動脈壁切口。
對於動脈廣泛性閉塞，即膕動脈遠側三支動脈均已閉塞時．可試用以下手術：①大網膜移植術：手術原則是整片取下大網膜後裁剪延長，將胃網膜右動、靜脈分別與股動脈和大隱靜脈作吻合，經皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側支循環為缺血組織提供血運。②分期動、靜脈轉流術：原理是首先在患肢建立人為的動-靜脈瘺，意圖利用靜脈途徑逆向灌注，來為嚴重缺血肢體提供動脈血；4—6個月後，再次手術結紮瘺近側靜脈。目前雖有文獻報告稱已取得不同程度成功，但經靜脈逆向灌注的血流能否達到組織營養交換等基礎問題，有待進一步闡明；而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴重後果。因此，應慎重考慮後方可試用本法。
5．創面處理 對於乾性壞疽創面，應在消毒後包紮創面，預防繼發感染；感染創面可作濕敷處理。組織壞死已有明確界限者．需作截肢(趾、指)術。
用藥安全
1．適應證 動脈硬化是全身性疾病，如無症狀或症狀輕微，動脈輕度狹窄，則可暫不手術。出現間歇性跛行並經動脈造影證實有下肢動脈嚴重狹窄（管徑小於正常管徑的50％）時則需手術治療。當伴有嚴重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時，更需手術治療，但手術效果較差。
2．禁忌證 近期有重要器官嚴重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術治療。過去有心肌梗塞病史者，不應籠統地列為手術禁忌，應根據其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡單且危險性較小的手術方式。主要採用人造血管或自體大隱靜脈作旁路移植術，在閉塞動脈的近遠端作橋式端-側吻合，以重建動脈血流。近年國外和國內均已開展經皮管腔內血管成形術（簡稱PTA）治療動脈硬化閉塞症，特別是髂動脈短段狹窄，尤為見效。
3．動脈輸出管道有狹窄或閉塞，常規的動脈旁路移植術常導致失敗，故一般不宜採用手術治療。下肢動脈硬化閉塞症是嚴重危害老年健康的疾病，晚期患者出現靜息痛、肢體壞疽，繼而截肢，造成殘疾，且十分痛苦，故治療要及時、適當。
